骨關(guān)節(jié)炎診治指南

1、骨關(guān)節(jié)炎診治指南（全文）OA的規(guī)范性治療是才旨：臨床醫(yī)生面對(duì)不同的就診患者，能根據(jù)患者疼 痛的程度、發(fā)病的部位、患病時(shí)間的長(zhǎng)短以及疼痛持續(xù)的時(shí)間等的不同，因 人而異，制定系統(tǒng)的治療計(jì)劃，正確選擇非藥物性治療（包括物理治療、患 者的疾病知識(shí)教育等）、藥物治療（何種類型的藥物治療）以及手術(shù)治療等 方法。非藥物性保守治療非藥物性保守治療是O A最基礎(chǔ)的治療方式。其他治療方式包括藥物 治療及手術(shù)治療等，均應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行。對(duì)于初次就診但癥狀不重的O A 患者而言，這應(yīng)該是臨床醫(yī)生首先推薦的治療方式。治療方式具體包括：1患者疾病知識(shí)教育通過(guò)良好的疾病知識(shí)教育，使患者對(duì)OA的發(fā)病原因、病理變化以及 轉(zhuǎn)歸等

2、有正確的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信心，積極與醫(yī)生配合。這樣不 僅使患者消除了緊張情緒，主觀感覺(jué)疼痛減輕，減少了到醫(yī)院就診的次數(shù), 而且日?；顒?dòng)量增加，明顯提高了生活質(zhì)量。2物理治療在對(duì)患者進(jìn)行正確的疾病知識(shí)教育后，配合適當(dāng)?shù)挠醒蹂憻捈凹∪饬?量 練習(xí)不僅能減輕患者的疼痛，而且能減少止痛藥物的用量，從而提高了臨床 治療效果。對(duì)于膝關(guān)節(jié)oA患者而言，股四頭肌的力量尤為重要。以往我們 通常認(rèn)為，OA患者的股四頭肌無(wú)力是因?yàn)殛P(guān)節(jié)疼痛而導(dǎo)致的廢用 性萎縮， 但最近的研究發(fā)現(xiàn)，一些具有放射學(xué)OA的表現(xiàn)但沒(méi)有疼痛等臨床癥狀的人 群依然表現(xiàn)有股四頭肌的無(wú)力。因此，股四頭肌無(wú)力導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可能 是導(dǎo)致OA發(fā)病

3、的原因，而不僅僅是發(fā)病后疼痛引起的結(jié)果。有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng) 該減少活動(dòng)和走路；還有觀點(diǎn)認(rèn)為多活動(dòng)能把骨刺磨平或磨光滑。其實(shí)，兩 者都不對(duì)。功能鍛煉的目的是維持一定的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量。最好的鍛 煉方式是游泳，水的浮力可以減輕體重對(duì)關(guān)節(jié)的壓力，從而可在水中進(jìn)行較 劇烈的活動(dòng)以減少體重，這樣既不會(huì)因運(yùn)動(dòng)過(guò)量而增加關(guān)節(jié)磨損，也不會(huì)由 于活動(dòng)過(guò)少而過(guò)度肥胖及肌肉萎縮。3減肥減肥可以降低關(guān)節(jié)的負(fù)荷,從而減少關(guān)節(jié)的進(jìn)一步磨損。研究發(fā)現(xiàn)，單 純節(jié)食減肥的效果沒(méi)有通過(guò)鍛煉在降低體重的同時(shí)增加肌肉力量的效果為 好。藥物治療對(duì)于經(jīng)過(guò)單純的非藥物性保守治療沒(méi)有明顯效果的OA患者，則可采用 相關(guān)的藥物治療,包括口服藥物、

4、外用藥物以及關(guān)節(jié)內(nèi)用藥等。鎮(zhèn)痛藥物的 應(yīng)用應(yīng)遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南。1對(duì)于輕度至中度疼痛的OA患者來(lái)說(shuō)，對(duì)乙酰氨基酚被美國(guó)類風(fēng)濕學(xué) 會(huì)推薦為首選用藥（一線藥物）。對(duì)乙酰氨基酚的鎮(zhèn)痛效果與普通非類固醇 類抗炎藥相比沒(méi)有明顯區(qū)別，但其價(jià)格便宜、副作用小。對(duì)于有慢性肝病的患者或有長(zhǎng)期飲酒史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用對(duì)乙酰氨基 酚。為避免引起肝臟毒性反應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)超過(guò)4克。對(duì)乙酰氨基 酚能延長(zhǎng)抗凝藥物華發(fā)林的半衰期，因此，當(dāng)二者同時(shí)應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酉奄 原時(shí)間。對(duì)乙酰氨基酚對(duì)腎臟的影響小，美國(guó)腎臟學(xué)會(huì)將其列為腎功能不全 患者首選的止痛用藥。2 .對(duì)于中度至重度疼痛的OA患者,可使用非富體抗炎藥

5、（N S A IDs）。 臨床常用的包括非特異性COX抑制劑（雙氯芬酸、布洛芬、蔡昔生等）、 傾向性C O X - 2抑制劑（美洛昔康等）以及特異性C O X -2抑制劑（昔布 類）。由于N S A 1： D s藥物具有導(dǎo)致胃腸道出血和增加腎臟毒性的危險(xiǎn) 性，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。特異性COX - 2抑制劑由于主要作用于C O X - 2而 不作用于C O X - 1 ,所以胃腸道安全性較好；美洛昔康對(duì)C OX - 2作用較 強(qiáng)，而對(duì)COX - 1作用較弱，所以也具有較好的胃腸道安全性。同樣，腎臟 安全性也值得關(guān)注。NS AIDS藥物的腎臟毒性主要是可抑制腎臟前列腺素， 影響其對(duì)腎臟有效血流量的調(diào)節(jié)

6、。蔡丁美酮在進(jìn)入腎臟前被轉(zhuǎn)化成非活性代 謝產(chǎn)物，因此，對(duì)腎臟功能影響較小。在選藥過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥物特性和 患者情況綜合考慮，個(gè) 體化用藥。服用N S A ID s藥物導(dǎo)致上消化道出血的危險(xiǎn)因素包括：年齡大于6 5 歲、有上消化道潰瘍史或上消化道出血史、同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素和抗凝藥、 長(zhǎng)期吸煙或者飲酒等。無(wú)論在任何時(shí)候，都不能同時(shí)應(yīng)用兩種不同的N S A ID s藥物，因?yàn)檫@類藥的不良反應(yīng)具有協(xié)同作用，且合用鎮(zhèn)痛效果沒(méi)有明顯 增加。N S A ID s藥物用量應(yīng)該從小劑量開(kāi)始，只有在療 效不佳時(shí)才可以增 加劑量至抗炎的水平。當(dāng)OA患者具有中度至重度的疼痛并且關(guān)節(jié)具有炎癥（關(guān)節(jié)積液等） 表現(xiàn)時(shí)，

7、醫(yī)生可以考慮在為患者進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺抽液的同時(shí)，給予關(guān)節(jié)內(nèi) 注射糖皮質(zhì)激素。這種方法可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以與口服對(duì)乙酰氨基酚、 NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用。只要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，關(guān)節(jié)穿刺的感染率是很低 的。3.對(duì)于劇烈疼痛的OA患者，如果經(jīng)過(guò)上述治療后癥狀沒(méi)有明顯緩 解，或者不適合應(yīng)用N SAIDs藥物時(shí)，則可以應(yīng)用阿片類藥物止痛。阿片 類鎮(zhèn)痛藥物的主要不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、眩暈、便秘等。4 .其他治療方面的臨床及研究近況：氨基葡萄糖、雙醋瑞因等作為 改 善軟骨結(jié)構(gòu)的慢作用藥物，已被證明對(duì)骨關(guān)節(jié)炎明顯確切的治療作用，安全 性高。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉制劑可增強(qiáng)滑液的保護(hù)和潤(rùn)滑作用，同時(shí)對(duì)軟 骨和滑膜起到生物

8、機(jī)械保護(hù)和分子屏障化學(xué)保護(hù)作用，營(yíng)養(yǎng)修復(fù)關(guān)節(jié)軟 骨，緩解關(guān)節(jié)疼痛。療效確切，適合于骨關(guān)節(jié)炎每一期的治療。手術(shù)治療對(duì)于經(jīng)過(guò)上述正規(guī)的非手術(shù)治療后療效不佳，患者存在持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛 而嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量的，可以考慮行外科手術(shù)治療。手術(shù)的目的在于減 輕關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、保留關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性，或恢復(fù)嚴(yán)重患者的關(guān)節(jié) 功能。就下肢膝、髓關(guān)節(jié)OA而言，最常用的手術(shù)治療方式包括關(guān)節(jié)鏡下清 理術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、全髓/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。1 .關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)適用于年齡相對(duì)輕、關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體、骨贅明顯而關(guān) 節(jié)軟骨面尚較為完整者，經(jīng)保守治療效果欠佳或者因?yàn)樗幬锏牟涣挤磻?yīng)等 而無(wú)法堅(jiān)持藥物治療的患者。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展

9、增加了早期外科治療的機(jī)會(huì)，可在關(guān)節(jié)鏡的直視下將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體或骨贅等清除干凈，手術(shù)創(chuàng)傷 小、痛苦小，恢復(fù)快，對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響也不大,越來(lái)越受到廣大患者的歡迎。手術(shù)效果與關(guān) 節(jié)的退變程度以及患者的年齡等有關(guān)。退變?cè)街?、年齡越大則療效越差。應(yīng) 該注意的是，關(guān)節(jié)清理術(shù)只是一姑息性手術(shù)而非根治性手術(shù)。2 脛骨高位截骨術(shù)適用于膝關(guān)節(jié)單純內(nèi)側(cè)或外側(cè)單側(cè)室的骨關(guān)節(jié)炎， 而相對(duì)側(cè)間室仍相對(duì)正常的OA患者。截骨術(shù)對(duì)矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形特 別有用。正確的截骨術(shù)不但療效肯定,而且療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，特別適用于活 動(dòng)量大、病變破壞輕的年輕患者。手術(shù)的目的是將下肢的負(fù)重力線由患側(cè)間 室轉(zhuǎn)移到相對(duì)正常的間室，但對(duì)于年齡大

10、于6 0歲、關(guān)節(jié)有屈曲畸形以及關(guān) 節(jié)內(nèi)外翻角度過(guò)大的患者均不適用。關(guān)節(jié)融合術(shù)也是一種可靠的方法，適用 于單一的下肢負(fù)重關(guān)節(jié)，主要是關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、比較年輕、活動(dòng)量大的患者。 就是把破壞嚴(yán)重的關(guān)節(jié)人為融合在一起固定死，使關(guān)節(jié)達(dá)到無(wú)痛的效果，但 術(shù)后功能受限，關(guān)節(jié)不能打彎，尤其對(duì)于女性患者行膝關(guān)節(jié)融合，會(huì)使生活 極不方便，故這種手術(shù)不到萬(wàn)不得已時(shí)不做。3.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎在過(guò)去的20年中取得了突飛猛進(jìn) 的 進(jìn)步?，F(xiàn)在無(wú)論是材料學(xué)、假體設(shè)計(jì)、制作工藝還是手術(shù)技術(shù)均已達(dá)到了相 當(dāng)成熟的階段。目前人工關(guān)節(jié)技術(shù)，特別是兢關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，已被認(rèn) 為是非?？隙ǖ闹委煼椒ā?duì)于持續(xù)性嚴(yán)重疼痛、放射學(xué)有明顯的退變、年 齡在6 0歲以上的O A患者，均可以考慮行關(guān)節(jié)置換術(shù)。與其他治