神經(jīng)外科護(hù)理查房記錄

1、神經(jīng)外科護(hù)理查房記錄神經(jīng)外科椎管內(nèi)月中瘤護(hù)理查房患者，譚 女，18歲，以肢體無(wú)力1 年，加重4個(gè)月”為主訴，于5月13日下午2點(diǎn)平診入院。入院查體；神志清 楚，語(yǔ)言流利，呼吸困難，四肢肌力下降，右側(cè)II級(jí)，左側(cè)田級(jí)，四肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，胸 8平面以下深感覺缺失。MRI示延髓 至頸5髓內(nèi)占位。術(shù)前診斷髓內(nèi)月中瘤，室管膜瘤可能性大。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備 于5月17日在全麻下行髓內(nèi)月中瘤切除術(shù)，術(shù)程順利，于 5PM術(shù)畢帶氣管插管 返回ICU,神志清楚，即刻給予氣管插管處接呼吸機(jī)輔助通氣并給氧。遵醫(yī)囑 給予脫水、抗炎、補(bǔ)液等治療。因肌無(wú)力，要長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，術(shù)后第 2天在 局麻下行

2、氣管切開術(shù)，氣管套管處接呼吸機(jī)輔助通氣并給氧，各參數(shù)同前。5月25日由ICU轉(zhuǎn)入我科，查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm 對(duì)光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肌力田級(jí)，右側(cè)II級(jí)，肌張力增強(qiáng)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，頸 部頸托固定，氣切處敷料清潔，鼾尾部由ICU帶入3X 3cmi度褥瘡，現(xiàn)已痊 愈?；颊呙摍C(jī)耐受時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，由最初的2分鐘至目前的48小時(shí)。5月30日由術(shù)區(qū)抽出皮下積液60ml, 5月31日體溫39.3度。概念椎管內(nèi)月中瘤也稱脊 髓月中瘤，包括發(fā)生于椎管內(nèi)各種組織，如神經(jīng)根、硬脊髓、血管、脊髓及脂肪 組織的原發(fā)和繼發(fā)性月中瘤。根據(jù)月中瘤生長(zhǎng)部位及與脊髓的關(guān)系，可將脊髓月中瘤 分為硬脊膜外月中瘤

3、、硬脊膜下脊髓外月中瘤和脊髓內(nèi)月中瘤。脊髓髓內(nèi)月中瘤占月中瘤 20流右。常見髓內(nèi)月中瘤為室管膜瘤和膠質(zhì)瘤。髓內(nèi)月中瘤，較多發(fā)生于頸段及 胸段。發(fā)病年齡高峰在10-40歲之間。臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀：以疼痛最多見，其 次為運(yùn)動(dòng)功能障礙，感覺異常。癥狀及體征：肢體運(yùn)動(dòng)障礙，疼痛、肢體麻 木、胸部束帶感、癱瘓，明顯的錐體束征及呼吸困難。診斷主要根據(jù)病史體征 輔助檢查CT/MRI MRI:髓內(nèi)月中瘤病變段脊髓不規(guī)則增粗，增粗段與正常段之間分解不清，可伴有囊變或空洞形成，多數(shù)可見月中瘤的不規(guī)則強(qiáng)化。治療顯微 手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療預(yù)后取決于月中瘤性質(zhì)與部位術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài) 治療時(shí)機(jī)的把握治療方法選擇病人

4、一般情況術(shù)后護(hù)理與康復(fù)措施術(shù)前護(hù)理了解 患者的健康問題。了解T、P、R BP和各種化驗(yàn)報(bào)告，手術(shù)部位，皮膚有無(wú)化 膿性病灶。女性患者月經(jīng)來(lái)潮日期。做好病人心理護(hù)理，消除病人對(duì)手術(shù)產(chǎn)生 的恐懼心理及焦慮情緒，增強(qiáng)治療的信心，并要求在治療過程中密切與醫(yī)護(hù)配 合，爭(zhēng)取早日康復(fù)。飲食護(hù)理：給與高營(yíng)養(yǎng)，易消化食物。呼吸道準(zhǔn)備：戒 煙、練習(xí)深呼吸。指導(dǎo)病人床上練習(xí)使用大小便器術(shù)前一日準(zhǔn)備：備皮、配 血。注意檢查術(shù)區(qū)皮膚有無(wú)感染及破潰。囑病人術(shù)前晚流食，凌晨禁食水。術(shù) 晨準(zhǔn)備：測(cè)生命體征如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，更換衣服，排空膀胱。再次剃 頭，并用肥皂水洗頭，清水沖洗。按醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前用藥，X光片或MRI帶入手術(shù)

5、室。由平車護(hù)理病人至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士做好交班。準(zhǔn)備好麻醉床及急 救藥品和物品。術(shù)后護(hù)理臥硬板床，保持床墊的清潔、干燥、平整。高位頸髓 月中瘤病人嚴(yán)密觀察呼吸改變，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)頭、頸、脊柱呈一條直線，采用軸式翻身法，如有褥瘡按褥瘡護(hù) 理常規(guī)附1嚴(yán)密觀察病情變化，麻醉清醒后如病人出現(xiàn)背部及四肢疼痛難 忍,感覺障礙平面上升，四肢肌力下降等，提示有可能出現(xiàn)術(shù)后血月中及水月中。 對(duì)大便失禁的病人保持局部干燥、清潔。對(duì)于皮膚感覺障礙的病人，正確使用 冰袋、熱水袋，防止凍傷及燙傷的發(fā)生。對(duì)肢體功能障礙的病人，術(shù)后及早進(jìn) 行肢體功能鍛煉。術(shù)后護(hù)理留置導(dǎo)尿者，按留置

6、尿管護(hù)理常規(guī)。附2應(yīng)用呼吸機(jī)者，按呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)。附 3高熱者，按高熱護(hù)理常規(guī)。附 4 氣管切開者，按氣管切開術(shù)后護(hù)理。附 5留置胃管者，按鼻飼護(hù)理常規(guī)。附6頸部術(shù)后病人佩戴頸托固定。椎管內(nèi)月中瘤病人術(shù)后常引起胃腸功能紊 亂，延緩性胃腸麻痹，腹脹嚴(yán)重，可行肛管排氣等。術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理問題 P1知識(shí)缺乏與缺乏手術(shù)前后相關(guān)的知識(shí)有關(guān)介紹有關(guān)手術(shù)治療一般知識(shí)，氣管插管全麻下實(shí)施手術(shù)。講解術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備內(nèi)容，目的和注意事項(xiàng)。術(shù)后的注意事項(xiàng)。術(shù)后的衛(wèi)生宣教。P2有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、留置尿管及氣管切 開有關(guān)定時(shí)給病人翻身、叩背。指導(dǎo)病人有效咳嗽，深呼吸。氣管切開病人應(yīng) 及時(shí)吸痰，痰液粘稠者給于霧化吸入

7、和氣道濕化。氣管切開病人應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操 作，及時(shí)更換切口敷料。吸痰每次更換一根，吸痰后聽診肺部。留置尿管者鼓 勵(lì)病人多飲水，每日會(huì)陰護(hù)理兩次，定時(shí)更換引流袋，引流袋不能高于床旁， 防止逆行感染。監(jiān)測(cè)體溫的變化。保持室內(nèi)溫度、濕度適宜，保持室內(nèi)空氣新 鮮，每日定時(shí)通風(fēng)。長(zhǎng)期臥床病人避免發(fā)生呼吸道感染。P3清除呼吸道無(wú)效與呼吸肌無(wú)力有關(guān)及時(shí)有效吸痰，吸痰后聽診肺部為清音。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋?標(biāo)。吸痰前給于高流量、高濃度氧氣吸入，每次吸痰不超過15秒。密切觀察血象、生命體征、面色、意識(shí)、瞳孔的變化。給于病人舒適的臥位，抬高床頭 15-30度。觀察維持呼吸道通暢的治療和護(hù)理效果。P4 口腔粘膜改變觀察口腔內(nèi)

8、有無(wú)感染征象按時(shí)給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。不能飲水的病人應(yīng)保持足 夠的液體入量。P5語(yǔ)言溝通障礙與氣管切開有關(guān)熱情關(guān)心病人，主動(dòng)詢問病 人的感受和需要，耐心傾聽病人的言語(yǔ)。注意觀察病人非語(yǔ)言性的溝通信息給 病人充分的時(shí)間表達(dá)。P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與神經(jīng)功能障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)保持皮膚清潔、干燥。建立翻身卡，每 1-2小時(shí)翻身一次，按摩局部受 壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，避免長(zhǎng)期受壓。提供一些有效的減壓裝置，如氣圈、 氣墊，防止皮膚受損。定時(shí)協(xié)助患者作被動(dòng)性肢體運(yùn)動(dòng)，并保持功能位。鼓勵(lì) 病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。P7有不能維持自主呼吸的危險(xiǎn)與延頸髓月中瘤有關(guān)

9、嚴(yán)密觀察病人的呼吸頻率、深 淺，呼吸是否有效。隨時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。觀察病人聳肩和肘屈臂的能力。支 配這些運(yùn)動(dòng)肌的神經(jīng)分別為頸 3、4和頸5、6,受損后，膈神經(jīng)不能支配膈肌 運(yùn)動(dòng)，病人極易引起窒息。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。必要時(shí)吸痰。避免移動(dòng)病人 頸部，必要時(shí)可佩戴頸托。P8體溫過高-可能與術(shù)區(qū)皮下積液感染有關(guān)監(jiān)測(cè)生命體征的變化及皮膚的一般情況并記錄。補(bǔ)充足夠的水分，維持水電解質(zhì)平 衡。觀察切口情況，保持切口敷料清潔、干燥。根據(jù)病情選擇合適的降溫方 法，并記錄降溫效果。準(zhǔn)確記錄 24小時(shí)出入量保持病室溫、濕度適宜，定時(shí) 開窗通風(fēng)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。P9自我形象紊亂讓病人了解因機(jī)體功能變化 引起的心理

10、活動(dòng)是正常的反應(yīng)。幫助病人明確如何對(duì)待功能損傷，哪些心理變 化是有害及有益的。幫助病人掌握正確的應(yīng)付機(jī)制。鼓勵(lì)病人進(jìn)行交流，以增 強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。必要時(shí)給病人進(jìn)行心理咨詢。P10軀體移動(dòng)障礙與肌無(wú)力有關(guān)術(shù)后每1-2小時(shí)翻身一次。開始在規(guī)定范圍內(nèi)進(jìn)行鍛煉，以防止肌肉萎 縮，肌肉萎縮多發(fā)生在脊髓休克導(dǎo)致肌肉痙攣之后。保持雙足呈功能位。配合 醫(yī)生、理療師的工作，幫助病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后護(hù)理診斷與護(hù)理問題P11有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、鼻飼有關(guān)患者現(xiàn)有常規(guī)輸液 2000ml,含葡萄糖100g。供給能量400Kcal,每日予蛋黃米湯（因患者有腹 瀉）1500ml 鼻飼，供給能量 1

11、000Kcal,共 1400Kcal。依據(jù) Harris-Benedict 公式，患者基礎(chǔ)能量消耗為 1398.447 Kcal。危重病階段應(yīng)予1538.3 Kcal.現(xiàn) 有能量略不足，可臨時(shí)加液體補(bǔ)充。如腹瀉好轉(zhuǎn)，可以給予勻漿鼻飼，則可滿 足能量需求。功能鍛煉預(yù)防肢體畸形，做肢體功能鍛煉時(shí)不僅是患側(cè)，健側(cè)也 要進(jìn)行，肌力部分恢復(fù)時(shí)鼓勵(lì)患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。上肢功能鍛煉：上肢應(yīng)多注意 發(fā)展伸肌練習(xí)。下肢功能鍛煉：對(duì)于下肢肌力差者，在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，著重進(jìn)行 健側(cè)肢體肌力練習(xí)，通過健側(cè)抗阻用力促發(fā)引起的聯(lián)合反射，誘發(fā)患側(cè)無(wú)力肌 群的收縮，在日?；顒?dòng)中訓(xùn)練改善肌力。附 1脫機(jī)計(jì)劃現(xiàn)有呼吸機(jī)模式： SIMV潮

12、氣量：400-450ml呼吸頻率：15次/分吸：呼比=1: 2附1脫機(jī)計(jì)劃 每日白天行脫機(jī)訓(xùn)練，夜間給予呼吸機(jī)輔助呼吸。脫機(jī)前應(yīng)觀察體溫、心率、 血壓、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如有明顯異常不能強(qiáng)行脫機(jī)。脫機(jī)前應(yīng)行肺部 聽診，檢查有無(wú)肺部感染體征。脫機(jī)時(shí)間以患者耐受性及氧飽和度監(jiān)測(cè)的情況 臨時(shí)決定。如果患者能夠耐受，且氧飽和度監(jiān)測(cè)無(wú)異常，應(yīng)盡可能延長(zhǎng)患者自 主呼吸的時(shí)間，為徹底脫機(jī)作準(zhǔn)備。如果患者煩躁，不能耐受脫機(jī)，應(yīng)在監(jiān)測(cè) 血氧飽和度的基礎(chǔ)上以鼓勵(lì)為主，禁用或慎用呼吸抑制劑及鎮(zhèn)靜劑。出院指導(dǎo) 適當(dāng)休息，注意勞逸結(jié)合，保持情緒穩(wěn)定。佩帶頸托 2-3個(gè)月。注意肢體功能 鍛煉。觀察傷口，一個(gè)月內(nèi)不洗澡

13、，如有紅月中、熱、痛及膿性分泌物及時(shí)就 診。附2留置導(dǎo)尿管的護(hù)理常規(guī)向病人及其家屬解釋留置導(dǎo)尿的目的。保 持引流通暢：引流管位置應(yīng)放置妥當(dāng)，避免受壓、扭曲、堵塞等造成引流不 暢，以至觀察判斷病情失誤。防止逆行感染，每日定時(shí)更換尿袋，引流管應(yīng)低 于恥骨聯(lián)合，每2周更換尿管一次，每日2次尿道口消毒。鼓勵(lì)病人多飲水， 并協(xié)助更換臥位，發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、沉淀有結(jié)晶時(shí)應(yīng)作膀胱沖洗。定時(shí)夾閉尿管 以訓(xùn)練膀胱反射功能。附3呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)根據(jù)病人情況，選擇合適的呼 吸模式。檢查呼吸機(jī)運(yùn)作情況。管路、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)消毒，清 潔，正確連接呼吸機(jī)管路。如為清醒病人，應(yīng)解釋目的及安全性，使用后應(yīng)確 定呼吸機(jī)是否

14、為病人提供適當(dāng)?shù)膿Q氣功能，對(duì)有自主呼吸的病人必須保持同 步。監(jiān)測(cè)生命體征及呼吸機(jī)各參數(shù)的變化。要隨時(shí)保持病人呼吸道通暢，每小 時(shí)吸痰一次，吸痰前后要吸2-3分鐘純氧。除吸痰時(shí)可調(diào)節(jié)吸入氧濃度外，不 可隨意調(diào)節(jié)各工作參數(shù)。濕化器和各管路每日消毒更換。長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)者應(yīng) 注意合并癥。嚴(yán)密觀察病人面色、肢體活動(dòng)、自主呼吸的力量、血氧飽和度及血?dú)夥治鲋笜?biāo)。呼吸機(jī)應(yīng)專人管理，熟練掌握使用方法。附 4高熱護(hù)理常 規(guī)安排患者合適的病室，密切觀察生命體征的變化，體溫在39c以上，應(yīng)每4小時(shí)測(cè)體溫一次，39c以下，每日測(cè)體溫4次，直至體溫恢復(fù)正常三天以后。 注意觀察發(fā)熱規(guī)律，特點(diǎn)及伴隨癥狀，體溫超 38.5 C者，給予物理降溫或遵 醫(yī)囑進(jìn)行處理。在患者大量出汗時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)虛脫現(xiàn)象。出現(xiàn)抽搐及時(shí)處 置。保持足夠的水分，及時(shí)補(bǔ)充液體。附 4高熱護(hù)理常規(guī)加強(qiáng)口腔護(hù)理， 每日口腔護(hù)理2次，注意保持皮膚清潔、干燥，注意保持床單位的整潔。注意 患者心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)，保持患者心情愉快，處于接受治療護(hù)理最佳狀態(tài)