重癥ARDS機械通氣策略

1、關(guān)于重癥ARDS的機械通氣策略第一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹患者男，25歲，煤礦工人。高熱、頭痛、頭暈7天，全身散在出血點1天。外院查腰穿提示顱內(nèi)高，腦脊液細胞總數(shù)高，腦脊液找細菌，診斷“顱內(nèi)感染”，予“氯霉素、利巴韋林”抗感染治療，并行脫水、物理降溫等處理，效果欠佳乃轉(zhuǎn)我院。否認吸毒史。第二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹入院查體：T39.7，BP119/59mmHg，R35bpm，P122bpm，SPO280%。嗜睡狀，全身皮膚散在出血點，結(jié)膜出血。頸抵抗，頦胸距三橫指。四肢肌張力不高，肌力4級，右巴氏征（+）。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細濕羅音。

2、心率122bpm，律齊，心音稍低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。第三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹血氣分析結(jié)果：PH 7.5 PCO2 29mmHg PO2 63mmHg BE -0.3mmol/L LAC1.3mmol/L FiO2 100%.腰穿：淡紅色稍渾濁腦脊液，測壓370mmH2O。腦脊液檢驗結(jié)果：腦脊液蛋白 1696mg/L 腦脊液有核細胞數(shù) 150*106 中性粒細胞百分比 93%第四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹（各培養(yǎng)回報：全身多個臟器均被“金黃色葡萄球菌”占領(lǐng)）第五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹18/5床邊彩超提示

3、左房及二尖瓣可見異?；芈暩淖?，考慮為贅生物。第六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月18/5胸部CT第七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機參數(shù)狀態(tài)呼吸機參數(shù)調(diào)整FiO2100%F20VT400PS13PEEP151小時后呼吸力學(xué)及效果評價SPO285P/F53PCO228Ppalt32順應(yīng)性23第八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月入院診斷急性呼吸窘迫綜合癥重癥肺炎顱內(nèi)感染急性感染性心內(nèi)膜炎嚴重膿毒血癥金黃色葡萄球菌第九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴重ARDS的定義肺損傷評分0分1分2分3分4分P/F300225299175224100174100胸片

4、實變無1個象限2個象限3個象限4個象限PEEP568911121415順應(yīng)性8060794059203919肺損傷評分3分（以上所有項目的分值之和）第十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2011柏林ARDS診斷標準VE corr =VE *PaCO2/40VE:呼出潮氣量 CRS：呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性第十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月出現(xiàn)下述任何一項，表明肺保護通氣策略失?。侯B固性低氧（吸氧濃度大于80%情況下，血氧飽和度小于90%大于1小時）；頑固性呼吸性酸中毒（PH7.1大于1小時）；盡管已經(jīng)應(yīng)用4ml/kg理想體重低潮氣量通氣，氣道壓力仍持續(xù)3035cmH2O第十二張，P

5、PT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月很明顯，本患者已符合重度ARDS診斷，怎么辦？第十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ARDS基本治療策略小潮氣量和低吸氣壓力通氣策略必要時可使用更高的呼吸頻率允許性高碳酸血癥若無休克，采用限制性輸液血流動力學(xué)管理策略如條件允許，可借助實時超聲心動圖協(xié)助液體及血流動力學(xué)管理第十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)整呼吸機參數(shù)呼吸機參數(shù)調(diào)整FiO2100%F30VT350PS13PEEP151小時后呼吸力學(xué)及效果評價SPO287P/F57PCO233Ppalt28順應(yīng)性21第十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月繼續(xù)糾結(jié)肺順應(yīng)性明顯下

6、降，氣道壓力仍較高，基本治療策略無法維持正常氧合，？第十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥ARDS機械通氣六步法小潮氣量評估PplatRM或高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣Pplat30cmH2OPplat30cmH2O評價氧合、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔吸入NO治療糖皮質(zhì)激素考慮體外生命支持無法改善無法改善無法改善第十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第一階段肺復(fù)張（12小時）充分深度鎮(zhèn)靜，短時間內(nèi)肌松。測量平臺壓30cmH2O采用壓力控制法，PSIMV PS=20cmH2O PEEP=20cmH2O，一分鐘復(fù)張，每組連續(xù)2-5次復(fù)張，間隔五分鐘，直到SPO2 不再改善，靜態(tài)

7、順應(yīng)性不再改善。復(fù)張初期氧飽和度，潮氣量下降（300-400ml，呼吸阻力增加，肺泡擴張不均勻）；血壓、心率有改變（5%,可以耐受)。復(fù)張后期氧飽和度上升到95-98%，第十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)張后調(diào)回原來PSIMV模式 PS 13cm PEEP 維持20cm FiO2 100% ，觀察SPO2 ，下調(diào)PEEP 2cm/30分鐘，直到SPO2突然大幅度下降，確定當(dāng)時合適PEEP為15cm。氧飽和度上升到95-98%，維持時間20分鐘-1小時不等。 SPO2 85%,再用一組復(fù)張，12小時內(nèi)共用5組，20次復(fù)張。期間三次使用SPO2法調(diào)整復(fù)張后PEEP為14-16-15

8、cmH2O.氧飽和度維持在90%以上。第十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二階段肺復(fù)張（第二個12小時）PSIMV模式 PS 13cm PEEP 15cm FiO2 100% VT 500ml SPO2 80-88%。去甲腎用量0.3ug/kg.mpsimv ps=25cmH2O peep=20cmH2O，一分鐘復(fù)張無效，延長到2min復(fù)張，無效。（ SPO2無提升。)第二十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機參數(shù)上調(diào)到了極限，已反復(fù)使用肺復(fù)張無效，已使用激素，患者氧合難以維持機體需求，怎么辦？第二十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月糾結(jié)俯臥位通氣？支持派：

9、呼吸機參數(shù)已到頂，氧供仍無法維持，大量血性痰，CT提示雙下肺實變。俯臥位利于改善V/Q比值，充分引流，患者可能受益。反對派：撇開俯臥位需消耗大量的人力物力不提，鑒于患者合并感染性心內(nèi)膜炎，心臟贅生物，萬一俯臥位期間出現(xiàn)栓子脫落，導(dǎo)致腦梗塞等并發(fā)癥，難免招來醫(yī)療糾紛。第二十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)過一晚上的激烈辯論，最終還是決定冒險行 俯臥位通氣 ！第二十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月每天進行俯臥位通氣34次，每次23小時，在俯臥位前1小時到俯臥位后1小時共6小時內(nèi)加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量，維持病人處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。幾名醫(yī)護人員把病人轉(zhuǎn)換為水平俯臥位， 頭偏向一側(cè)，

10、每半小時左右變動一次，避免氣管插管受壓，額部，雙肩，下腹部及膝部墊入軟墊,避免胸廓受壓。完成后，重新恢復(fù)病人頭高腳低位。第二十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月間斷俯臥位通氣三天后，患者血性痰明顯減少，呼吸機參數(shù)有所下調(diào)，氧合狀態(tài)改善呼吸機參數(shù)調(diào)整FiO260%F20VT400PS13PEEP101小時后呼吸力學(xué)及效果評價SPO295P/F170PCO236Ppalt25順應(yīng)性45第二十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺復(fù)張PK俯臥位通氣？第二十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺容積明顯降低(a)肺泡水腫 (b

11、)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠端細支氣管肺順應(yīng)性明顯降低通氣/血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流和死腔樣通氣ARDS的病理生理學(xué)變化第二十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ARDS-肺泡塌陷廣泛存在第二十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CT scan70-80% 的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)分布：下垂部位(dependent field)提示：參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少。 肺容積減少Small lung Baby Lung第三十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺順應(yīng)性明顯降低Reduced range of volume excursion: Low compl

12、ianceFlattening at low and high volumes: Lower and upper inflection pointsVolumePressureNORMALARDS順應(yīng)性曲線明顯向右下移位第三十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺內(nèi)分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙第三十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月HEARTSPARDS-Gattinoni分區(qū)1.過度通氣區(qū)或“干區(qū)” “baby lung2. 可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3. 實變區(qū)第三十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影響療效的共同因素1 AR

13、DS的類型在臨床上因肺泡萎陷為主要改變的ARDSexp肺復(fù)張或俯臥位通氣效果比以肺實變?yōu)橹饕淖兊腁RDSp要好一些，而使肺泡完全復(fù)張所需的壓力也要低一些。第三十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2 ARDS病變的嚴重程度不同萎陷程度所需要的復(fù)張的壓力是不樣的。病變越重，肺泡萎陷和實變的程度越重，復(fù)張或俯臥位通氣效果越差。 共同的療效影響因素第三十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3 ARDS的病程在ARDS早期，肺泡病變以滲出性改變?yōu)橹?，對肺?fù)張或俯臥位通氣的反應(yīng)較好，并且能耐受較高的壓力。但當(dāng)病變進入中晚期時，由于滲出性病變不明顯，并且合并有肺纖維化，因而對復(fù)張或俯臥位

14、通氣的反應(yīng)不明顯，能耐受的壓力會明顯降低。 共同的療效影響因素第三十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ARDS肺泡改變早期滲出，塌陷晚期纖維化第三十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺開放的基本原理肺開放是指在限定時間內(nèi)通過維持高于常規(guī)通氣的壓力或容量使得陷閉狀態(tài)的肺泡重新開放，從而達到改善氧合，減輕肺損傷的目的第三十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺開放的基本原理Open the Lung通過開放肺手法（recruitment maneuver）開放陷閉的肺泡Keep the Lung Open設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP維持肺泡在開放狀態(tài)第三十九張，PPT共七十五頁，

15、創(chuàng)作于2022年6月俯臥位通氣的基本原理不同體位對呼吸生理的影響正常肺，仰臥位時，在背側(cè)區(qū)，肺泡大小大約是腹側(cè)區(qū)肺泡大小的1/3；當(dāng)轉(zhuǎn)換至俯臥位時，背側(cè)區(qū)充氣增加而腹側(cè)區(qū)減少，表明俯臥位時比仰臥位時區(qū)帶性肺充氣更加均勻。第四十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/164141體位對通氣和血流分布的影響上升氣，下流水仰臥位，靠近胸骨的肺組織血少氣多，V/Q比值大；靠近脊柱的肺組織血多氣少，V/Q比值小。俯臥位時，由于肺組織通氣血流重新分布，使得V/Q比值更趨均勻合理。仰臥位俯臥位非基底區(qū)-腹側(cè)非基底區(qū)-背側(cè)基底區(qū)-背側(cè)基底區(qū)-腹側(cè)第四十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6

16、月四、俯臥位通氣改善氧合的機制通氣血流改善，V/Q匹配背側(cè)肺泡的復(fù)張是從而使患者氧合改善。氣管內(nèi)分泌物由于重力作用得到良好的引流心臟和縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫減少降低外壓第四十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月在原理上的區(qū)別肺復(fù)張是依賴使用并維持高的氣道壓力從而打開并保持肺泡開放，改善氧合。俯臥位通氣則是通過減輕外部壓力，改善肺通氣-血流V/Q比值，而不依賴高氣道內(nèi)壓。第四十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用指征區(qū)別重癥ARDS患者，合理使用PEEP仍不能將FiO2降至60%以下Pplat30cmH2O 肺復(fù)張Pplat30cmH2O 俯臥位通氣其實， Pplat30cmH

17、2O ，亦可以考慮俯臥位通氣？第四十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月禁忌癥的區(qū)別血液動力學(xué)障礙肺大皰氣胸顱內(nèi)壓增高血流動力學(xué)極不穩(wěn)定需使用大劑量升壓藥物維持，或心臟功能極差患者。顱內(nèi)高壓脊柱損傷或嚴重胸外傷近期腹部手術(shù)或腹壓明顯增高者妊娠第四十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床實施常用肺復(fù)張手法俯臥位通氣的實施第四十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月常用開放肺的手法持續(xù)氣道正壓法PEEP遞增法高水平壓力控制法 (PCV)第四十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)氣道正壓法以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓40cmH2O，維持40秒設(shè)置吸氣壓在

18、40cmH2O，按住吸氣保持40秒。對循環(huán)影響大，病人要有自主呼吸，難以耐受。第四十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PEEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cm H2O，直到PEEP達35cm H2O，維持30秒，隨后吸氣壓與PEEP每30秒遞減5cm H2O時間長，血流動力學(xué)影響大，復(fù)張效果較好。第四十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高水平壓力控制法 (PCV)對血液動力學(xué)的影響相對較小操作簡單第五十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月充分肺復(fù)張后PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2 (防止塌陷)的水平最初將PEE

19、P設(shè)置為20 cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO2 90 95%每20 30分鐘降低PEEP 2 cmH2O直至患者SpO2下降第五十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認， 則需重復(fù)肺復(fù)張操作， 然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對于多數(shù)ARDS患者， PEEP介于15 20 cmH2O之間某些患者 20 cmH2O第五十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PEEP的設(shè)置如果將PEEP設(shè)置于20 cmH2O后, 仍發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2顯著下降按照最初的PEEP設(shè)置25 cmH2O重

20、復(fù)肺復(fù)張然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2和PEEP第五十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PEEP/FiO2的調(diào)整推薦意見降低PEEP之前應(yīng)當(dāng)首先降低FiO2， 以避免肺泡塌陷如果降低PEEP導(dǎo)致氧合下降應(yīng)當(dāng)重新設(shè)定PEEP肺泡塌陷時不應(yīng)增加FiO2第五十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺復(fù)張實施小結(jié)肺復(fù)張手法較多，各有優(yōu)缺點肺復(fù)張后，需調(diào)整合理PEEP以保持肺泡開放肺復(fù)張效果持續(xù)時間較短肺復(fù)張可能阻礙患者氣道分泌物的引流第五十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月俯臥位通氣改良版頭高腳低的俯臥位側(cè)俯臥位第五十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月57實施方法一

21、翻身床利用燒傷病人專用的翻身床操作似乎比較簡捷和安全，通氣效果也很好，因為病人能夠完全的俯臥，而且身體各部位受壓也不嚴重。第五十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月58實施方法二 多功能手術(shù)床全麻手術(shù)中進行俯臥位很簡單（脊柱，顱腦手術(shù)）。第五十八張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月59方法三：自制的石膏船床 第五十九張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月60實施方法四 徒手操作要求翻身時要多人一起進行，分別負責(zé)頭、氣道及各種管道。先將病人翻于一側(cè)再轉(zhuǎn)至俯臥位臥要用軟墊支墊額部、雙肩、前胸和雙側(cè)髂棘，避免頭面部、腹部等部位受壓。第六十張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2

22、022/8/1661通過適當(dāng)鎮(zhèn)靜，完善的護理監(jiān)護流程操作，恰當(dāng)?shù)臏p壓填充物減輕皮膚受壓等措施，病人均能較好的耐受改良俯臥位通氣，沒有明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。第六十一張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一些有關(guān)俯臥位的體會病程早期效果較好，肺外源性效果較好，或多或少都有效果。半個小時左右起效，結(jié)束后維持效果時間長短不一。俯臥位時配合振背吸痰，肺復(fù)張，效果更好。鎮(zhèn)靜充分，大部分病人可以耐受。適合采用經(jīng)鼻氣管插管，容易護理。第六十二張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺復(fù)張與俯臥位通氣實施比較肺復(fù)張重在對呼吸機參數(shù)的調(diào)整操作，對人力要求較低，肺開放對護理工作影響不大手法較多，各有優(yōu)缺點肺復(fù)張改善

23、氧合效果持續(xù)時間較短肺復(fù)張可能導(dǎo)致肺泡液體清除率下降俯臥位通氣對呼吸機參數(shù)調(diào)整要求相對較低，但需多人合作，俯臥位通氣給護理工作帶來諸多困難改良式俯臥位通氣可根據(jù)患者具體情況選取不同體位俯臥位通氣對氧合改善作用持續(xù)時間相對長俯臥位通氣有利于患者氣道分泌物引流第六十三張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月副作用對呼吸系統(tǒng)的影響肺復(fù)張的高氣道壓可能使正常肺泡過度膨脹，加重V/Q失衡肺泡液體清除率下降呼吸機相關(guān)性肺損傷如：氣胸等俯臥位通氣由于通氣/血流比例的改善，氧合增加。但由于膈肌上抬、胸廓受限等原因，可能會導(dǎo)致氣道壓上升。第六十四張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月有些情況下慎用肺復(fù)張?。ǔ私砂Y外！）肺內(nèi)源性ARDS，肺病變不均勻。呼吸道分泌物不多，肺間質(zhì)病變?yōu)橹?。ARDS中后期（ 5-7天）病例1：肺癌化療后合并巨細胞病毒肺炎，ARDS,機械通氣，呼吸機參數(shù)高，上機前三天間斷肺開放，才能較好維持血氧飽和度。三天后呼吸機參數(shù)有下調(diào)，沒有再使用肺復(fù)張.第六十五張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月上機第一天 上機第二天第六十六張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月上機第五天，參數(shù)有下調(diào)，已停用肺復(fù)張兩天，但仍出現(xiàn)右側(cè)交通性氣胸。第六十七張，PPT共七十五頁，創(chuàng)作于2022年6月上機第七天