手術(shù)室壓力性損傷的預(yù)防和管理-壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)

1、手術(shù)室壓力性損傷的預(yù)防和管理2022/8/16隱私低體溫墜床風(fēng)險(xiǎn)恐懼不適主要內(nèi)容壓力性損傷的概述和分期壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生因素手術(shù)室壓力性損傷的預(yù)防手術(shù)室壓力性損傷的管理壓力性損傷的概述 美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)2016年4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressure ulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressure injury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。 除了術(shù)語的改變，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑

2、”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個定義。手術(shù)室壓力性損傷患者在術(shù)后幾小時至7 天內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷, 其中以術(shù)后13 天最多見，這種壓力性損傷的部位與手術(shù)時采取的體位密切相關(guān)，好發(fā)在骨隆突處。壓力性損傷的分期阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字1期 指壓不出白紅斑，皮膚完整2期 部分皮層缺失，伴真皮層暴露3期 全層皮膚缺失4期 全層皮膚和組織缺失不可分期 全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋。深部組織損傷 持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色。壓力性損傷 壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會

3、伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷 該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷 由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素6 3-4h5.8-6.0% 4-5h8.9% 5-6h9.9% 6h9.9% 7h13.2% 手術(shù)時間 發(fā)生

4、率壓力性損傷發(fā)生的機(jī)制壓力性損傷形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。外因包括剪切、摩擦和潮濕內(nèi)在因素包括高齡、體重、營養(yǎng)不良、代謝性疾病、活動減少等 NPUAP 發(fā)生機(jī)制 壓力外因 內(nèi)因壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制-三力作用壓力剪切摩擦皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持續(xù)超過易發(fā)生缺血壞死。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓力性損傷。摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。壓力剪切摩擦這三力分別作用于不同部位，產(chǎn)生不同的損傷，共同作用產(chǎn)生壓力性損傷。壓瘡的危險(xiǎn)因素壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制-三力

5、作用損傷深層的皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮損傷肌肉組織手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的因素手術(shù)時間手術(shù)患者自身麻醉其他手術(shù)體位手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的因素-體位平臥位 前胸（例如心外手術(shù)） 腹部 骨盆 面部、頸部和口部 四肢 受壓部位分布圖枕部肩胛骨手臂和肘部胸椎腰區(qū)骶骨和尾骨足跟手術(shù)體位-平臥位避免頭部的過伸或過屈；約束手臂的單子要保持平整，不能在身體下形成皺褶；雙腿分開，避免兩腿相互接觸使用單極電刀時造成燒傷重點(diǎn)保護(hù)部位采取相應(yīng)保護(hù)措施。平臥位擺放重點(diǎn)保護(hù)部位：枕部、骶尾部、足跟部。擺放要點(diǎn)手臂外展裝置位于肩部下方 與床角度小于90度遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)小于90度Company Logo外展90Com

6、pany LogoCompany Logo膝下墊軟墊 _ _足跟保護(hù)手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的因素-體位俯臥位 背部和脊柱 小腿后側(cè) 受壓部位分布圖 手術(shù)體位-俯臥位保護(hù)好病員的眼睛，避免角膜的損傷；腋下加軟墊或水袋，避免腋神經(jīng)受壓；雙上肢置于頭部上方，固定好手的位置；膝部及足背部給予軟墊或水袋保護(hù)，約束帶不要壓迫腘窩部重點(diǎn)保護(hù)部位采取相應(yīng)保護(hù)措施。俯臥位重點(diǎn)保護(hù)部位：前額、髂前上嵴、膝關(guān)節(jié)、足尖、眼睛、鼻尖。擺放要點(diǎn)俯臥位Company Logo搬運(yùn)病人時步調(diào)一致，將患者保持在同一縱軸轉(zhuǎn)動，避免過分牽拉 俯臥位患者的眼、口、鼻部放于馬蹄形頭托凹陷處全麻患者眼睛應(yīng)使用凝膠眼貼保護(hù)雙上肢：置于頭的兩側(cè)

7、，肩肘呈90度，肩部一定要自然下垂頭頸部：保持水平位，防止扭曲雙小腿上翹與手術(shù)床呈30-35角踝部背屈，小腿處墊軟墊 雙腳尖離手術(shù)床1-2為宜，足趾懸空手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素-體位側(cè)臥位 胸部 肺部 腎 臀部受壓部位分布圖手臂面部和耳部從屬側(cè)從屬肩部和腋部從屬臀部腿部從屬膝部踝部和足部手術(shù)體位-側(cè)臥位頭部下使用薄墊，使頸椎與身體軸線一致腋下加軟墊或水袋，避免腋神經(jīng)受壓側(cè)臥固定器選擇支點(diǎn)的位置是腰骶部和恥骨聯(lián)合，注意保護(hù)與身體接觸的地方；雙腿間放置泡沫墊，應(yīng)放置在大腿根部，充分將兩腿分開；腎側(cè)臥位時，上腿伸直，下腿彎曲；同時注意將腰放在腰橋的位置；胸側(cè)臥位時，上腿彎曲，下腿伸直；側(cè)臥位重點(diǎn)保護(hù)部位：

8、耳廓、肩部、肘部外側(cè)、髂嵴、膝關(guān)節(jié)外側(cè)、足尖、眼睛、受壓側(cè)外踝、女病人的乳房。擺放要點(diǎn) 側(cè)臥位保持頭部與軀干正常位置關(guān)系雙手臂似抱球狀或擁抱狀頭部置頭圈，防止耳朵受壓側(cè)臥位擋板：前-放置在恥骨聯(lián)合部 后-放在骶尾部下腿取屈曲70-90度，上腿伸直，呈跑步狀兩膝之間放置軟枕或支撐墊，防止上側(cè)腿對下側(cè)腿產(chǎn)生壓力 手術(shù)壓瘡發(fā)生的因素-體位截石位 婦科手術(shù) 泌尿科手術(shù) 肛門、直腸科手術(shù)受壓部位分布圖枕部臀部骶骨和尾骨腿的外側(cè)足跟肩和肩胛骨手術(shù)體位-截石位調(diào)整腿架合適的高度；雙腿外展時，避免外旋；腿架上加軟墊，避免腿架邊緣壓迫腘窩；重點(diǎn)保護(hù)部位采取相應(yīng)保護(hù)措施。傳統(tǒng)截石位重點(diǎn)保護(hù)部位：枕部、雙側(cè)肩胛部和

9、骶尾部、腘窩。擺放要點(diǎn)雙手自然放于身體兩側(cè)；臀部置于床緣或略出床緣； 截石位 支腿架不宜過高，應(yīng)與人腿在仰臥屈髖時的高度相等腿托應(yīng)托在小腿肌肉豐富的部位，與小腿平行小腿位于支撐墊上，腘窩處懸空手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生的因素-麻醉使用的所有藥物都會抑制植物神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致一定程度的血管擴(kuò)張，血壓降低，而血壓降低會導(dǎo)致組織灌注減少。麻醉和手術(shù)低體溫的綜合作用導(dǎo)致灌注減少。-手術(shù)持續(xù)時間是組織損傷的重要指標(biāo)。手術(shù)時間超過4小時，組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)將增加兩倍。手術(shù)持續(xù)時間并不總是產(chǎn)生壓力性損傷的首要預(yù)示。65歲或65歲以上的患者壓力性損傷發(fā)生率最高。老人的皮膚更可能遭受組織損傷，因?yàn)槔先说钠つw彈性更差，真皮更薄

10、，膠原、肌肉和脂肪組織更少。麻醉手術(shù)持續(xù)時間易受損傷的手術(shù)患者手術(shù)室壓力性損傷的預(yù)防壓力外因外因其他內(nèi)因4. 有效改善血液循環(huán)5. 保暖，即是外因也是內(nèi)因1. 采取措施使壓力再分布2. 減少摩擦力、剪切力的發(fā)生 3. 預(yù)防潮濕通過對壓力性損傷發(fā)生機(jī)制的掌握，結(jié)合手術(shù)發(fā)生壓力性損傷的因素，有針對性的采取預(yù)防，更能有效的避免術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。手術(shù)室壓瘡力性損傷的預(yù)防體位墊的使用選擇硅膠體位墊、泡沫墊等保護(hù)患者受壓的部位擴(kuò)大受壓的面積，使局部壓強(qiáng)減小體位用具的使用適當(dāng)改變受壓部位適當(dāng)?shù)倪x擇防壓力性損傷的產(chǎn)品，易保護(hù)受壓部位若手術(shù)時間過長的手術(shù)，可在征得主刀醫(yī)生的同意后，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整手術(shù)床的角度，比

11、如稍微左傾或者右傾 壓力手術(shù)壓力再分布：支撐表面使壓力再分布，而不是使壓力減小和釋放 。這些用具用來防止發(fā)現(xiàn)壓力性損傷或有助于減小接觸面組織壓力。手術(shù)室壓力性損傷的預(yù)防減少剪切減少摩擦減少潮濕保持床單的平整擺放體位及搬運(yùn)患者時避免拖拽等加大摩擦的行為 外因采取合理的方法，有效減少剪切、摩擦和潮濕。通常發(fā)生在坐位、半坐位狀態(tài)避免身體同一部位受到不同方向的作用力時使用切口貼、無菌套等保持手術(shù)區(qū)域的干燥使用的床單保持干燥、有污染潮濕應(yīng)更換或加蓋術(shù)中保暖 觀察組織灌流量溫毯使用手術(shù)室壓力性損傷的管理辦法目的：杜絕、減少和預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。培訓(xùn)考核持續(xù)改進(jìn)成立壓力性損傷管理小組科室壓力性損傷質(zhì)量控制體系培訓(xùn)及考核手術(shù)室壓力性損傷的管理辦法評估分析反饋處置- 查看皮膚狀態(tài) 認(rèn)真交接班并記錄 巡回護(hù)士術(shù)后一日需作回訪 分析原因并改進(jìn)術(shù)前對手術(shù)患者進(jìn)行評估- 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估總分28分者，分?jǐn)?shù)越低危險(xiǎn)性越大。- 手術(shù)時間超過5小時- 術(shù)前有壓力性損傷的患者 填寫評估表，上報(bào)護(hù)士長 請科室壓力性損傷管理小組會診