抗菌藥物現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)工作方案（無(wú)碳青霉烯類的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

1、 PAGE 10四川省藥事管理質(zhì)控中心（華西片區(qū)）2021 年抗菌藥物現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)方案（無(wú)碳青霉烯類的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（總分 340+10 分）（市）州：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院精神病醫(yī)院婦幼保?。▼D女兒童）醫(yī)院其他指導(dǎo)項(xiàng)目指導(dǎo)內(nèi)容指導(dǎo)要點(diǎn)扣分扣分理由1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物分級(jí)管理目錄（應(yīng)有醫(yī)院公章），指導(dǎo)人員現(xiàn)場(chǎng)核查該機(jī)構(gòu)抗菌藥物的品種品規(guī)是否符合四川省抗菌藥物分級(jí)管理目錄（2019 年版）等相關(guān)要求：一、嚴(yán)格落1.1 抗菌藥備注：（1）復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素 G、芐星青霉素、5-實(shí)抗

2、菌藥物物品種遴選氟胞嘧啶可不計(jì)在品種數(shù)內(nèi)。（2）國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)生產(chǎn)的外用制劑（如：滴眼液、滴耳劑）可不計(jì)在品種臨床應(yīng)用管和數(shù)量限定品規(guī)數(shù)內(nèi)。(3)含綜合院區(qū)的精神病醫(yī)院：應(yīng)分別制定本機(jī)構(gòu)針對(duì)綜合院區(qū)的抗菌藥物分級(jí)管理目錄（應(yīng)理有關(guān)要求情況（ 40有醫(yī)院公章）和針對(duì)精神病院區(qū)的抗菌藥物分級(jí)管理目錄（應(yīng)有醫(yī)院公章）。綜合院區(qū)未通過(guò)省衛(wèi)健委等級(jí)評(píng)審的，相當(dāng)于無(wú)等無(wú)級(jí)，抗菌藥物品種數(shù)不能超過(guò) 35 個(gè)品種，且不能有任何碳青霉烯類抗菌藥物及替（44 分）分）加環(huán)素。針對(duì)綜合院區(qū)的目錄和針對(duì)精神病院區(qū)的目錄均應(yīng)按照本指導(dǎo)工作方案中的指導(dǎo)要點(diǎn)進(jìn)行扣分，扣完為止。若在抽查病歷中發(fā)現(xiàn)精神病院區(qū)使用的品種超出本院

3、針對(duì)精神病院區(qū)的目錄范圍，每個(gè)品種扣5 分。（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物品種數(shù)量不符合規(guī)定的， 1.1 大項(xiàng)不得分；備注：二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)配備替加環(huán)素，若有替加環(huán)素的，1.1 大項(xiàng)不得分。（2）抗菌藥物品種不得超出四川省抗菌藥物分級(jí)管理目錄（2019 年版）的品種范圍，不在目錄品種范圍內(nèi)的，每個(gè)品種扣 5 分；（3）品種分級(jí)應(yīng)符合四川省抗菌藥物分級(jí)管理目錄（2019 年版）的分級(jí)管理規(guī)定，分級(jí)每下調(diào)一個(gè)品種，扣 5 分。2. 頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、喹諾酮類、深部抗真菌類品規(guī)數(shù)量應(yīng)符一、嚴(yán)格落1.1 抗菌藥合要求，不符合的，每超出一個(gè)品規(guī)數(shù)量扣 4 分。實(shí)抗菌藥物物品種遴選備注

4、：頭霉素類抗菌藥物品規(guī)應(yīng)2 個(gè)，三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型品規(guī)應(yīng)5個(gè)，三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物注射劑型品規(guī)應(yīng)8 個(gè)，喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品臨床應(yīng)用管和數(shù)量限定規(guī)應(yīng)4 個(gè)，喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)應(yīng)4 個(gè)，深部抗真菌類藥物品種應(yīng)5 個(gè)。理有關(guān)要求（44 分）情況（ 40分）3. 抗菌藥物供應(yīng)目錄中的第一、二代頭孢菌素是否包含了有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的頭孢唑林、頭孢呋辛：（1）缺頭孢呋辛，扣 4 分；（2）缺頭孢唑林，扣 4 分。4. 含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物品種及組方應(yīng)符合-內(nèi)酰胺類抗生素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)中的國(guó)內(nèi)外臨床上應(yīng)用的主要

5、品種，只能包括：（1）阿莫西林/克拉維酸（針劑 5:1，口服 7:1，4:1 或 2:1）；（2）替卡西林/克拉維酸（15:1）；（3）氨芐西林/舒巴坦（2:1）；（4）頭孢哌酮/舒巴坦（2:1 或 1:1）；（5）哌拉西林/他唑巴坦（8:1）。不符合的，每個(gè)品種扣 4 分。1.1 抗菌藥5. 正確認(rèn)識(shí)內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚（或皮內(nèi)）敏感試驗(yàn)（具體參考青霉素皮膚試驗(yàn)專家共識(shí)（2017 年），鼓勵(lì)將青霉素類等經(jīng)典抗菌藥物納入供應(yīng)目錄：物品種遴選（1）抗菌藥物供應(yīng)目錄中必須含有注射用非加酶抑制劑的氨芐西林或阿莫西林，否則扣 4 分；和數(shù)量限定情況（ 40（2）抗菌藥物供應(yīng)目錄中必須含有口服的非加酶抑

6、制劑的阿莫西林，否則扣 4 分。一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分）6. 對(duì)于有兒科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，抗菌藥物供應(yīng)目錄中必須含有適合兒童使用的非加酶抑制劑青霉素類口服劑型或一、二代頭孢菌素類的口服劑型，否則扣 4 分。臨床應(yīng)用管理有關(guān)要求7. 應(yīng)無(wú)法從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診 His 系統(tǒng)中開具該醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄中的特殊使用級(jí)抗（44 分）1.2 嚴(yán)格落菌藥物，否則扣 4 分。實(shí)抗菌藥物8. 查看抗菌藥物特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診資質(zhì)名單，且有相應(yīng)的文件支持醫(yī)院已授權(quán)特殊使用分級(jí)管理制級(jí)會(huì)診資質(zhì)，查看會(huì)診資質(zhì)的合理性。每出現(xiàn) 1 名會(huì)診資質(zhì)不合格的，扣 2 分。度(4 分）備注：非感染、呼吸、ICU（除外 ICU 的

7、外科醫(yī)生）、微生物檢驗(yàn)、藥學(xué)專業(yè)的人員不能進(jìn)行特殊使用級(jí)抗菌藥物使用的全院會(huì)診。二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用支撐體系建設(shè)（ 4 分）2. 臨床藥師制建設(shè)。(4 分)9. 應(yīng)配備一定數(shù)量的臨床藥師，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職臨床藥師不少于 2 名。（4 分）三、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（302 分）3.1 圍手術(shù)期抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況（50 分）10. 被指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)外科圍手術(shù)期病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指導(dǎo)小組現(xiàn)場(chǎng)查看點(diǎn)評(píng)的完成情況，滿分 25 分（點(diǎn)評(píng)數(shù)量滿分 5 分，點(diǎn)評(píng)質(zhì)量滿分 20 分）：點(diǎn)評(píng)數(shù)量：每月至少點(diǎn)評(píng) 10 份，每少點(diǎn)評(píng)一份病歷扣 0.5 分。點(diǎn)評(píng)質(zhì)量：指導(dǎo)小組從被指導(dǎo)醫(yī)院已點(diǎn)評(píng)的病歷

8、中隨機(jī)抽查 5 份， 根據(jù)點(diǎn)評(píng)的完成質(zhì)量，對(duì)每份病歷進(jìn)行評(píng)分，每份病歷最高可得 4 分。備注：被指導(dǎo)醫(yī)院外科圍手術(shù)期的點(diǎn)評(píng)病歷需包含各類切口手術(shù)的病歷，而不僅限于 I 類切口手術(shù)。若被指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)評(píng)的病歷僅限于 I 類切口，則抽查的 5 份圍手術(shù)期病歷點(diǎn)評(píng)質(zhì)量得分僅能得到實(shí)際得分的 25%。11. 指導(dǎo)小組隨機(jī)抽查外科圍手術(shù)期病歷 5 份（不少于 4 個(gè)亞專業(yè)），查看圍手術(shù)期抗菌藥物使用是否合理（共 25 分）：（1）根據(jù)四川省圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則（試行）（2019 年版），無(wú)指征預(yù)防性使用抗菌藥物的或不符合細(xì)則中對(duì)于各類手術(shù)的抗菌藥物品種選擇規(guī)定的，每份病歷扣5 分。（2）抗

9、菌藥物用法用量或用藥療程不適宜的，每份病歷扣 2 分。三、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（302 分）3.2四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)估工作方案中的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)（14 分）12.現(xiàn)場(chǎng)提取二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，并根據(jù)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)估工作方案（川衛(wèi)函2020304 號(hào)）中的抗菌藥物合理用藥管理的評(píng)分方法，對(duì)門診抗菌藥物使用率、急診抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度等 6 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。備注：（1）指導(dǎo)小組的信息員通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)提取數(shù)據(jù)，計(jì)算抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)

10、價(jià)指標(biāo)。（2）含綜合院區(qū)的精神病醫(yī)院，以上 6 項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)分別計(jì)算該院精神病院區(qū)和綜合院區(qū)的指標(biāo)，且每項(xiàng)指標(biāo)均應(yīng)按照四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)估工作方案（川衛(wèi)函2020304 號(hào)）中的抗菌藥物合理用藥管理對(duì)精神病院區(qū)和綜合院區(qū)的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行扣分，扣完為止。（3）經(jīng)指導(dǎo)小組信息員核實(shí)，含綜合院區(qū)的精神病醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)無(wú)法分開統(tǒng)計(jì)該院精神病院區(qū)和綜合院區(qū)的指標(biāo)，則此項(xiàng)不得分（扣 14 分）。3.3 住院患者靜脈輸液率（2 分）13.通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)提取“住院患者靜脈輸液率”。醫(yī)院信息系統(tǒng)無(wú)法統(tǒng)計(jì)的，不得分；95%，不得分；90%且95%，得 1 分；90%，得 2 分。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳

11、關(guān)于印發(fā)藥事管理和護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020 年版）的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函2020654 號(hào)）：（1）靜脈輸液包括滴注和推注。疫苗、溶媒、局麻、封閉、結(jié)膜下、肌肉、皮下、球后注射藥、皮試液等不列入靜脈輸液的統(tǒng)計(jì)范圍。（2）同一患者使用多種靜脈輸注藥物（含中射劑），記為 1 例。（3）為便于統(tǒng)計(jì)，使用靜脈輸液的住院患者數(shù)和住院患者總數(shù)均以出院患者的人數(shù)計(jì)算。三、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（302 分）3.4 兒科住院患者抗菌藥物使用率（2 分）14.指導(dǎo)小組信息員通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)提取“兒科住院患者抗菌藥物使用率”：按照四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥評(píng)估工作方案（川衛(wèi)函2020304 號(hào)）中

12、的抗菌藥物合理用藥管理對(duì)于“住院患者抗菌藥物使用率”的評(píng)分方法進(jìn)行打分。3.5 住院患者青霉素類含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物使用強(qiáng)度（2 分）15. 指導(dǎo)小組信息員通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)提取“住院患者青霉素類含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物使用強(qiáng)度”：6，不得分；5.8 且6，得 0.4 分；5.6 且5.8，得 0.8 分；5.4 且5.6，得 1.2 分；5.2 且5.4，得 1.6 分；5.2，得 2 分備注：根據(jù)國(guó)家監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)制定了“住院患者青霉素類含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物使用強(qiáng)度”的指標(biāo)。指導(dǎo)小組應(yīng)在指導(dǎo)通報(bào)中分別列出被指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“同期出院患者人數(shù)、同期出院患者平均住院天數(shù)、住院患者青

13、霉素類含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物累計(jì) DDD 數(shù)、住院患者青霉素類含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物使用強(qiáng)度”。3.6 住院患者頭孢菌素類含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物使用強(qiáng)度（ 2分）16. 指導(dǎo)小組信息員通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)提取“頭孢菌素類含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物使用強(qiáng)度”：6，不得分；5.5 且6，得 0.4 分；5.0 且5.5，得 0.8 分；4.5 且5， 得 1.2 分；4.0 且4.5，得 1.6 分；4.0，得 2 分備注：根據(jù)國(guó)家監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)制定了“住院患者頭孢菌素類含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物使用強(qiáng)度”的指標(biāo)。指導(dǎo)小組應(yīng)在指導(dǎo)通報(bào)中分別列出被指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“同期出院患者人數(shù)、同期出院

14、患者平均住院天數(shù)、住院患者頭孢菌素類含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物累計(jì) DDD 數(shù)、住院患者頭孢菌素類含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物使用強(qiáng)度”。三、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（302 分）3.7 醫(yī)療機(jī)構(gòu)含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物使用情況信息表（130 分）17. 臨床科室按要求每月填報(bào)含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物的使用情況信息表（包含急診和住院病歷）（見附件 1），醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床上報(bào)的信息表實(shí)行分科室專檔管理：（1）含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物未進(jìn)行專檔管理的，不扣分；實(shí)行專檔管理的，每個(gè)科室加1 分，滿分為 10 分。備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物使用情況信息表每個(gè)月由各臨床科室填寫，

15、然后上報(bào)至藥劑科和醫(yī)務(wù)部。（2）被指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)使用了含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物的病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指導(dǎo)小組現(xiàn)場(chǎng)查看點(diǎn)評(píng)的完成情況，滿分 40 分（點(diǎn)評(píng)數(shù)量滿分 10 分，點(diǎn)評(píng)質(zhì)量滿分 30 分）：點(diǎn)評(píng)數(shù)量：每月至少點(diǎn)評(píng) 10 份，每點(diǎn)評(píng)一份病歷得 1 分。點(diǎn)評(píng)質(zhì)量：指導(dǎo)小組從被指導(dǎo)醫(yī)院已點(diǎn)評(píng)的病歷中隨機(jī)抽查 5 份，根據(jù)點(diǎn)評(píng)的完成質(zhì)量，對(duì)每份病歷進(jìn)行評(píng)分，每份病歷最高可得 6 分。18. 現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物使用情況信息表（見附件 1）中的病歷 10 份（不含兒科），查看含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物的使用情況：（1）用藥合理性（共 60 分）：無(wú)指征使用含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥

16、物的，每份病歷扣 6 分；有指征使用含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物但用法用量不適宜的，每份病歷扣 2 分。備注：有使用抗菌藥物的指征但無(wú)使用酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物指征的，每份病歷扣 10 分。（2）微生物送檢情況（共 20 分）：查看 10 份含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物的病歷用藥前（用藥前 3 天內(nèi)）的微生物送檢情況，送檢不符合規(guī)定的每份病歷扣 2 分；三、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（302 分）3.8 兒科抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況（100 分）19. 兒科門急診重點(diǎn)監(jiān)控呼吸道、腸道疾病的抗菌藥物使用是否合理。隨機(jī)抽查兒科（含新生兒科）含抗菌藥物的處方/醫(yī)囑：（1）門診分別抽查呼吸道疾病和

17、腸道疾病使用了抗菌藥物的處方人次各 4 份，用藥不合理，每張?zhí)幏娇?5 分，共 40 分；備注：（1）抽查門急診處方抗菌藥物用藥合理性時(shí)，不應(yīng)僅根據(jù)診斷： 呼吸道疾病應(yīng)參考血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為判定患者是否有使用抗菌藥物的指征（雖然血常規(guī)不是細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)，但若血常規(guī)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，則沒有依據(jù)使用抗菌藥物）；若要使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，則需要有肺炎支原體抗體滴度的測(cè)定結(jié)果作為依據(jù)。如果沒有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括未做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查）而使用了抗菌藥物的，則判定為無(wú)指征使用抗菌藥物。腸道疾?。òǜ篂a、腸炎、急性腸炎、胃腸炎、急性胃腸炎等）不以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為判斷

18、依據(jù)，而是以肉眼是否可見大便鮮血并伴高熱（依據(jù)：WHO 腹瀉指南）作為用藥依據(jù)。（3）對(duì)于門急診的呼吸道感染有指征使用抗菌藥物的，一般不選用含酶抑制劑復(fù)合制劑的抗菌藥物（如：阿莫西林克拉維酸鉀），應(yīng)選用不含酶抑制劑復(fù)合制劑的阿莫西林或第一、二代頭孢菌素。（2）急診分別抽查呼吸道疾病和腸道疾病使用了抗菌藥物的處方人次/醫(yī)囑人次各 3 份，用藥不合理，每張?zhí)幏?醫(yī)囑扣 5 分，共 30 分.三、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（302 分）3.8 兒科抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況（100 分）20. 兒科抽查住院使用了含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物的病歷 5 份，查看是否有使用含酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物的指征。無(wú)指征使用含酶抑制劑復(fù)合