下肢深靜脈血栓的護(hù)理

1、下肢深靜脈血栓的護(hù)理深靜脈血栓形成的概念深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見(jiàn)，男性略多于女性。靜脈血栓的臨床表現(xiàn) 最常見(jiàn)的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹?；枷轮铎o脈血栓形成病人，局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部?jī)H感沉重，站立時(shí)癥狀加重。體檢有以下幾個(gè)特征： 患肢腫脹。腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。 壓痛。靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹

2、股溝下方股靜脈； Homans征。將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽(yáng)性。 淺靜脈曲張。深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可形成淺靜脈曲張。根據(jù)下肢栓塞血管部位分類周?chē)停阂卜Q小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕。經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)化，也可自溶。少數(shù)未治療或治療不當(dāng)，可向大腿擴(kuò)展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動(dòng)脈栓塞，臨床上常被忽視。中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見(jiàn)，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈

3、，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅病人生命。 混合型：即全下肢深靜脈血栓形成，主要臨床表現(xiàn)為：全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)，腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。如病程繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫），如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈性壞疽。深靜脈血栓形成的主要因素 1、靜脈血流滯緩 2、靜脈壁的損傷 3、血液高凝狀態(tài) 4、其它因素靜脈血流滯緩 手術(shù)過(guò)程中的長(zhǎng)時(shí)間仰臥，肢體制動(dòng)或偏癱臥床，或長(zhǎng)途乘車(chē)，或長(zhǎng)久的下蹲位等。均可引起

4、靜脈血流滯緩，一直被認(rèn)為是引起DVT的因素。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可引起靜脈血流滯緩，血栓即可在靜脈瓣膜尖部和肌肉靜脈竇內(nèi)形成。 另外，解剖因素也是下肢深靜脈血栓形成的重要原因。左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，容易使左髂總靜脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，使左髂靜脈回流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連 。 由于靜脈血流滯緩，血液淤滯于靜脈內(nèi)，導(dǎo)致組織缺氧，淤滯的血小板促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生和釋放。積累的凝血酶損傷血管壁內(nèi)膜，導(dǎo)致5一羥色胺和組胺的釋放。其結(jié)果是基底膜暴露，內(nèi)彈力板斷裂，導(dǎo)致血小板沉著及凝血因子的活化，進(jìn)而血栓形成。左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間靜脈

5、壁的損傷 （1）化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成 。 （2）機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 （3）感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周?chē)腥驹钜穑^為少見(jiàn)，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。血液高凝狀態(tài) 這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起血液高凝狀態(tài)的最常見(jiàn)原因。術(shù)中或術(shù)后因組織損傷引起血小板凝聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋

6、白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，癌細(xì)胞破壞組織的同時(shí)常釋放許多物質(zhì)，如膠蛋白和凝血活素等。 其它因素 資料表明，術(shù)后深靜脈血栓的形成一般與手術(shù)種類、創(chuàng)傷程度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間有密切關(guān)系 。 前三大因素，任何一個(gè)單一病因都不足以致病，必須有各種因素相互作用才能致病。靜脈血栓的預(yù)防 1、基礎(chǔ)預(yù)防 2、機(jī)械預(yù)防 3、藥物預(yù)防基礎(chǔ)預(yù)防戒煙,控制原發(fā)疾病 偏癱患者避免患側(cè)輸液盡量避免下肢輸液盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 穿

7、刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時(shí)間推廣普及留置套管針 高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療盡量避免術(shù)后無(wú)指征應(yīng)用止血藥 加強(qiáng)評(píng)估，做好高危人群宣教 抬高下肢，早期活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流 對(duì)大手術(shù)后的病人，應(yīng)抬高下肢2030，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過(guò)度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽。對(duì)高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動(dòng)量。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，術(shù)后24h就應(yīng)開(kāi)始做下肢抬高訓(xùn)練。不能下床者，應(yīng)鼓勵(lì)并督促病人在床上主動(dòng)做足屈伸運(yùn)動(dòng)。不能活動(dòng)者，由護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚(yú)肌和腓腸肌。機(jī)械預(yù)防可采用氣動(dòng)壓迫或使用分級(jí)壓力襪等。氣動(dòng)壓迫是

8、對(duì)套在肢體末端的袖套充氣和放氣來(lái)促進(jìn)血液流動(dòng)和深靜脈回流至心臟。分級(jí)壓力襪是通過(guò)外部壓力作用于靜脈管壁，來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，它能提供不同程度的外部壓力。許多學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用分級(jí)彈力襪和低分子量肝素的效果最佳。藥物預(yù)防低分子肝素鈣：有顯著的抗Xa和凝血酶 a作用,是臨床預(yù)防治療DVT的首先藥物。維生素K拮抗劑：華法令，抑制維生素K依賴性凝血因子的生成。其他藥物：低分子右旋糖酐，能消除紅細(xì)胞凝聚，預(yù)防血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)和改善微循環(huán)，但容易出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過(guò)大，心衰過(guò)敏，出血等并發(fā)癥。下肢深靜脈血栓的并發(fā)癥1、肺栓塞 ：肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音

9、亢進(jìn)、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。2、出血：溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。3、血栓形成后綜合征：是最常見(jiàn)最重要的并發(fā)癥，血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量。凝血四項(xiàng)的意義凝血四項(xiàng)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB） 各項(xiàng)意義 APTT：主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測(cè)肝素用量。增高見(jiàn)于血漿因子、因子和因子X(jué)I水平減低：如血友病A、血

10、友病B及因子X(jué)I缺乏癥；降低見(jiàn)于高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高等情況。 PT：主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，其中INR常用于監(jiān)測(cè)口服抗凝劑。延長(zhǎng)見(jiàn)于先天性凝血因子缺乏及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見(jiàn)于維生素K缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑等；縮短見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病等；。 FIB：主要反映纖維蛋白原的含量。增高見(jiàn)于急性心肌梗死 減低見(jiàn)于DIC消耗性低凝溶解期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化。 TT：主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間。增高見(jiàn)于DIC纖溶亢進(jìn)期，低（無(wú)）纖維蛋白原血癥，異常血紅蛋白血癥，血中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）增

11、高；降低無(wú)臨床意義?；颊卟∈?患者 ，女性，46歲，開(kāi)化縣城關(guān)鎮(zhèn)更生村村民。因髕骨骨折術(shù)后一個(gè)半月余，左下肢腫脹一個(gè)月入院。查體：T：36.3 P：72次/分 R：20次/分 BP：112/70mmHg 神志清，呼吸平穩(wěn)，精神軟，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹肌軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音正常。左膝前有縱形手術(shù)疤痕，左下肢腫脹明顯，測(cè)大腿周徑49.5cm,小腿周徑35cm。皮溫下降，各關(guān)節(jié)伸屈良好，直腿抬高不能，觸痛覺(jué)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存，背伸跖屈時(shí)無(wú)疼痛 輔助檢查：X線示：左髕骨骨折位線良好，內(nèi)植物良好。左下肢血管彩超示：左股靜脈、腘靜脈有血栓形成。凝血全套示：活化凝血活酶時(shí)間：22.7S 血生化示：甘油三酯

12、：3.01mmol/L 患者既往體健，否認(rèn)心臟病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史，有甲狀腺炎，甲狀腺部分切除術(shù)史，一個(gè)月半前有髕骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)史。 患者情緒穩(wěn)定，丈夫照顧細(xì)心，家庭和睦。 治療經(jīng)過(guò)：患者入院后予血栓通靜滴，低分子肝素鈣皮下注射抗凝活血化淤治療，絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，禁止按摩?，F(xiàn)患者精神好，呼吸平穩(wěn)，左下肢腫脹有所消退，無(wú)疼痛，肢端血循感覺(jué)正常，皮溫正常，大腿周徑：48.5cm，小腿周徑：33cm，在醫(yī)生指導(dǎo)下拄拐室內(nèi)活動(dòng)，進(jìn)行功能鍛煉，活動(dòng)后肢體腫脹加劇，下肢彩超未復(fù)查?；颊叩淖o(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙：與左下肢深靜脈血栓引起血液循環(huán)障礙，

13、患肢制動(dòng)有關(guān)自理缺陷：與患肢制動(dòng)要求絕對(duì)臥床休息有關(guān)恐懼：與深靜脈血栓形成的知識(shí)缺乏，有并發(fā)癥嚴(yán)重有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：患肢制動(dòng)，肢體腫脹，絕對(duì)臥床休息有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺栓塞，深靜脈血栓脫落堵塞肺動(dòng)脈有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血，與使用抗凝藥物有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染，與長(zhǎng)期臥床制動(dòng)易引起墜積性肺炎、尿路感染有關(guān)針對(duì)護(hù)理問(wèn)題制定護(hù)理措施 急性期囑病人絕對(duì)臥床休息10-14天，室溫保持在25攝氏度左右注意患肢保暖 抬高患肢：患肢宜抬高心臟平面20-30cm，促進(jìn)靜脈血回流。禁止熱敷、按摩患肢。正確使用彈力繃帶。每天測(cè)量雙下肢同一平面的周徑并記錄。每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺(jué)、足動(dòng)脈 搏

14、動(dòng)情況。 靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對(duì)象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲 糖，少用造影劑 避免碰撞傷肢：在護(hù)理過(guò)程中囑患者注意安全，嚴(yán)防再次碰撞傷。保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢輕柔，保持床單位清潔平整，防止壓瘡發(fā)生。飲食護(hù)理：應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維素食物，飲水2000ml-3000ml。保持大小便通暢，勿用力排便，勤排尿，注意個(gè)人衛(wèi)生。做好生活護(hù)理：床頭設(shè)置床頭鈴，協(xié)助進(jìn)餐，協(xié)助床上大小便，日常用品放置患者伸手可及處。家屬床邊陪護(hù)，協(xié)助日常生活需要。心理護(hù)理：向患者講解血栓的發(fā)生原因和后果，以便積極主動(dòng)配合治療，介紹抗凝的過(guò)程，消除凝慮，減輕恐懼心理。潛在并發(fā)癥的護(hù)理潛在并發(fā)癥：肺栓塞 監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情，如有肺栓塞的癥狀，立即高流量吸氧，穩(wěn)定患者情緒，通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。潛在并發(fā)癥：出血 監(jiān)測(cè)病人血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便潛血試驗(yàn)皮膚及黏膜有無(wú)出血、有無(wú)肉眼血尿、糞便或咳痰是否帶血女性病人有無(wú)陰道出血觀察病人有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血靜脈穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血或出血健康教育和出院指導(dǎo)行為指導(dǎo) ：告誡病人絕對(duì)戒煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流 ，避免在膝下墊硬枕、過(guò)度屈髖、用過(guò)緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。避免長(zhǎng)時(shí)間久站久坐，當(dāng)患肢感覺(jué)不適時(shí)，