糖尿病急性并發(fā)癥

1、糖尿病急性并發(fā)癥 高血糖酮癥酸中毒高糖高滲性昏迷乳酸性酸中毒急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥目錄糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）目錄糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）流行病學在美國，DKA在住院的糖尿病病人中的發(fā)病率是4-9%HHS的發(fā)病率沒有明確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，通常比DKA少，在初診的糖尿病患者中1%DKA在專業(yè)中心的死亡率5%；HHS死亡率約15%左右21.Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with

2、diabetes. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-532.ADA. Hyperglycemic Crises in Diabetes. Diabetes Care. 2004, 27(Sup1):S94-102 發(fā)病機制相對絕對胰島素作用降低周圍組織脂肪組織氨基酸游離脂肪酸肝臟肝糖分解糖原合成酮體生成高血糖高酮血癥滲透性利尿緩沖堿減少Chiasson JL et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. CMA

3、J. 2003 Apr 1;168(7):859-66(P860) 脫水酸中毒胰島素絕對缺乏胰島素相對缺乏胰高血糖素脂肪分解進入肝臟的游離脂肪酸酮體生成酮癥酸中毒甘油三酯高脂血癥無或微量酮體生成蛋白分解蛋白合成糖原合成底物葡萄糖利用糖原合成肝糖分解高糖血癥糖尿( 滲透性利尿)水和電解質(zhì)丟失脫水液體攝入減少血漿滲透壓升高腎功能受損兒茶酚胺皮質(zhì)醇生長激素堿儲存HHSDKADKA和HHS的病理生理機制Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001

4、 Jan;24(1):131-53(P137) 葡萄糖羥丁酸丙酮三羧酸循環(huán)乙酰乙酸酮體產(chǎn)生的機理酮體丙酮酸草酰乙酸脂肪酸乙酰CoA2劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1390，圖38-3糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥 劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種急性感染：以呼吸道

5、、泌尿道、皮膚等感染為最常見。不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、藥物抗藥性的產(chǎn)生等飲食失調(diào)應激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時、精神刺激等。并發(fā)或合并嚴重疾病劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHS）本癥特征為嚴重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮癥酸中毒；患者常有意識障礙或昏迷HHS意識障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān)劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的誘因應激和感染：外傷、手術(shù)等應激；感染主要是上呼吸

6、道和泌尿道感染最常見。攝水不足：老年人口渴中樞敏感性下降，幼兒不能主動攝水。失水過多和脫水：嚴重嘔吐、腹瀉，大面積燒傷，透析治療。高糖攝入和輸入：攝入大量含糖飲料、高糖食物，診斷不明時或漏診時靜脈輸入大量葡萄糖液。藥物：大量使用糖皮質(zhì)激素、利尿藥等。其他：急慢性腎功衰竭。劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400DKA和HHS的診斷診斷要點病史和體格檢查實驗室檢查糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點糖尿病的類型，如T1DM發(fā)病急驟者；T2DM合并急性感染或出于應激狀態(tài)者有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者血糖中度升高，血滲透壓正常或稍高尿酮體陽性或強陽性，或血酮升高酸中毒劉新民主編.實用內(nèi)

7、分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1394HHS診斷要點中、老年人有進行性意識障礙和嚴重脫水而無明顯Kussmaul呼吸有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征血糖及血漿滲透壓明顯升高無酸中毒尿糖強陽性，尿酮體弱陽性或陰性劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1404DKA和HHS的診斷診斷要點病史和體格檢查實驗室檢查病程24hT1DM多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水、疲乏無力心動過速，低血壓精神混亂以及嗜睡,昏迷腹痛酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)常持續(xù)數(shù)天老年人肥胖的T2DM患者多見煩渴、多食、多尿、體重下降、惡心、嘔吐、脫水（更嚴重）、疲乏無力心動過速，低血壓精神混

8、亂以及嗜睡,昏迷（更多見）DKA HHSJoslin 糖尿病學，P924DKA和HHS的診斷診斷要點病史和體格檢查實驗室檢查實驗室診斷DKA和HHS的標準參數(shù) 正常值 DKA HHS血漿葡萄糖水平(mmol/L) 4.2-6.4 14 34 動脈PH 7.35-7.45 7.30 7.30血清CO2水平(mmol/L) 22-28 15 15有效血清滲透壓(mmol/kg) 275-295 320 320陰離子間隙(mmol/L) 12 12 變化血酮 陰性 中到高 無或微量尿酮 陰性 中到高 無或微量Chiasson JL et al. Diagnosis and treatment of

9、diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. CMAJ. 2003 Apr 1;168(7):859-66(P862) 與DKA和HHS相關(guān)的其他異常生化指標鈉(mmol/L) 136-145 134(1.0) 149(3.2)鉀(mmol/L) 3.5-5.0 4.5(0.13) 3.9(0.2)血尿素氮(mmol/L) 2.8-7.9 11.4(1.1) 21.8(3.9)肌酐(mol/L) 38-110 97.2(8.8) 123.8(8.8)游離脂肪酸(mmol/L) 0.4-0.7 1.6(0.16)

10、1.5(0.19)-羥丁酸(mol/L) 300 9100(850) 1000(200)乳酸(mmol/L) 0.56-2.2 2.4 3.9胰島素(pmol/L) 35-145 90(10) 270(50)C-肽(nmol/L) 0.26-1.32 0.25(0.05) 1.75(0.23)胰高血糖素(ng/L) 50-100 580(147) 689(215)生長激素(g/L) 5 7.9 1.1皮質(zhì)醇(nmol/L) 140-690 1609(345) 1539(490)兒茶酚胺(ng/mL) 0.15-0.75 1.78(0.4) 0.28(0.09)參數(shù) 正常范圍 DKA(MSD)

11、HHS(MSD) Chiasson JL et al. Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. CMAJ. 2003 Apr 1;168(7):859-66(P863) DKA和HHS的治療成人DKA的治療成人HHS的治療20歲患者DKA和HHS的治療DKA和HHS患者入院時病情初步評估糖尿病病史糖尿病并發(fā)癥的病史治療情況個人史（包括飲酒史）嘔吐情況，能否喝水了解血糖惡化的誘因（懷孕、感染、停用胰島素、心梗、腦血管意外）評估血液動力學狀態(tài)檢查感染情況評估

12、容量情況和脫水程度評估是否有酮癥酸中毒以及酸堿平衡紊亂Joslin 糖尿病學，P924(表53.3)完成起始評估，開始靜脈輸液：以0.9%的Nacl 1.0L/h起始(15-20ml/kg/h)靜脈輸液胰島素鉀判斷是否需要碳酸氫鹽低血容量休克輕度低血壓心源性休克判斷脫水情況給予0.9%的Nacl (1.0L/h)和/或血漿擴容液監(jiān)測血漿動力學指標評估糾正的血清鈉濃度Na高Na正常Na低0.45%的Nacl (4-14ml/kg/h)0.9%的Nacl (4-14ml/kg/h)血漿葡萄糖達到250mg/dl 換為5%右旋糖液0.45%NaCl足量胰島素(0.05-0.1u/kg/h靜脈輸注或每

13、2h皮下注射5-10U)以150-250ml/h的速度輸注，保持血糖為150-200 mg/dl直到代謝控制每2-4h檢測電解質(zhì)、肌酐、尿素氮，血糖直至病情平穩(wěn)。DKA處理后，若患者禁食，繼續(xù)靜注胰島素并根據(jù)需要皮下補充常規(guī)胰島素。當患者可以進食，開始多次胰島素療法并根據(jù)需要調(diào)整。皮下注射胰島素后繼續(xù)靜注胰島素1-2h以保證足夠血漿胰島素水平。繼續(xù)尋找誘因。靜脈通路皮下/肌注通路常規(guī)胰島素0.15U/kg團注法靜推常規(guī)胰島素0.4U/kg，1/2團注法靜推,1/2 SC/IM0.1U/kg靜脈輸注0.1U/kg常規(guī)胰島素SC或IM若血糖水平不能在最初1小時下降50-70mg/dl每小時胰島素輸

14、注量加倍，直到血糖下降50-70mg/dl每小時團注法胰島素靜推(10U)直到血糖下降50-70mg/dl若起始K3.3mEq/L，則維持胰島素并予K 40 mEq/h（2/3KCl, 1/3KPO4)，直至K3.3mEq/L若起始K5.0mEq/L，則不需給K ，但每2h檢測一次K若起始3.3K5.0mEq/L，則每升靜注液中加20-30mEq K ，使血清K4-5mEq/LPH6.9PH6.9-7.0PH7.0100mmol NaHCO3溶于400mlH2O中200ml/h靜脈輸注50mmolNaHCO3溶于200mlH2O中200ml/h靜脈輸注不需加用NaHCO3每2h重復使用一次Na

15、HCO3，直到PH7.0。監(jiān)測血清K成人DKA的治療Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care. 2004 Jan;27 Suppl 1:S94-102(P96)完成起始評估，開始靜脈輸液：以0.9%的Nacl 1.0L/h起始靜脈輸液胰島素鉀低血容量休克輕度低血壓心源性休克判斷脫水情況給予0.9%的Nacl (1.0L/h)和/或血漿擴容液監(jiān)測血漿動力學指標評估糾正血清鈉濃度Na高Na正常Na低0.45%的Nacl (4-14ml/kg/h)0.9%的Nacl (4-14ml/kg/h)血漿葡萄糖達到

16、300mg/dl 換用5%右旋糖液和0.45%的Nacl，并降低胰島素劑量到0.05-0.1u/kg/h，使血糖保持在250-300mg/dl，直到患者神志清醒，血漿滲透壓315mOsm/kg每2-4h檢測電解質(zhì)、肌酐、尿素氮，血糖直至病情平穩(wěn)。HHA處理后，若患者禁食，繼續(xù)靜注胰島素并根據(jù)需要皮下補充常規(guī)胰島素。當患者可以進食，開始皮下注射胰島素或以前的治療方案，并判定代謝控制情況。繼續(xù)尋找誘因。常規(guī)胰島素0.15U/kg團注法靜推0.1U/kg/h靜脈輸注每小時檢測血糖水平，若血糖水平不能在頭1小時內(nèi)下降50mg/dl，則加倍每小時的胰島素劑量，直到血糖每小時平穩(wěn)下降50-70mg/dl若

17、起始K3.3mEq/L，則繼續(xù)給胰島素并予K 40 mEq/h，直至K3.3mEq/L若起始K5.0mEq/L，則不需給K ，但每2h檢測一次K若起始3.3K5.0mEq/L，則每升靜注液中加20-30mEq K ，使血漿K4-5mEq/L成人HHS的治療Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care. 2004 Jan;27 Suppl 1:S94-102(P97)完成起始評估，開始靜脈輸液：第1h以0.9%的Nacl 10-20ml/kg起始治療靜脈輸液胰島素鉀判斷是否需要碳酸氫鹽低血容量休克輕度低血壓

18、判斷脫水情況給予0.9%的Nacl (20ml/kg/h)和/或血漿擴容液,直至休克糾正血清葡萄糖達到250mg/dl 換用5%右旋糖液和0.45-0.75%的Nacl，48h內(nèi)補足液量，保持血糖為150-250 mg/dl(可能需要10%的右旋糖液和電解質(zhì))每2-4h檢測血糖和電解質(zhì)，直至病情平穩(wěn)。繼續(xù)尋找誘因。急癥處理后，皮下注射胰島素(0.5-1.0U/kg/d,早上2/3，晚上1/3)或?qū)τ谛禄颊呖稍谧畛醯?4h根據(jù)需要以每6-8h給予0.1-0.25U/kg常規(guī)胰島素皮下注射。靜脈通路肌注通路(若無法采用靜脈通路)常規(guī)胰島素0.1U/kg/h靜脈輸注常規(guī)胰島素0.1U/kg團注法靜推

19、,隨后0.1U/kg/h 皮下注射或肌注持續(xù)治療至酮癥消失(pH7.3,HCO315)降低胰島素劑量至0.05U/kg/h，直到開始以皮下注射代替PH7.0PH7.0不需加用NaHCO320歲的患者DKA或HHS的治療最初1h給予0.9%的Nacl (10ml/kg/h)0.45-0.9%Nacl均勻的在48h內(nèi)輸注，以糾正脫水K2.5mEq/LK2.5-3.5mEq/LK3.5-5.5mEq/LK5.0mEq/L首次液體團注后重測PH經(jīng)頭1h的補液后PH是否7.0？經(jīng)過1h后，將NaHCO3(2mEq/kg)加入Nacl中配成溶液，每小時Na不超過155mEq/LK40-60 mEq/L加入

20、靜脈溶液，直至K3.5mEq/L。監(jiān)測每小時K靜脈給予1mEq/kg KCL，1h以上。停用胰島素直到K2.5察看每小時的K監(jiān)測結(jié)果繼續(xù)上述治療K30-40 mEq/L加入靜脈溶液中，保持血清K為3.5-5mEq/L。不予靜脈補K，每小時監(jiān)測其濃度，直至K5.0mEq/LK3.5K2.5K2.5-3.5是否Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care. 2004 Jan;27 Suppl 1:S94-102(P98)DKA和HHS推薦補液量補充生理鹽水維持血液動力學穩(wěn)定，然后根據(jù)以下原則：前4小時輸生理鹽

21、水之后可適當輸入0.45%氯化鈉若血糖13.9mmol/L，可換成含5%葡萄糖、0.45%氯化鈉的注射液。小時 容量開始30分鐘到1小時 1L第2小時 1L第3小時 500ml-1L第4小時 500ml-1L第5小時 500ml-1L前5小時共計 3.5-5L第6-12小時 250-500ml/hJoslin 糖尿病學，P927 (表53.7)老年、充血性心衰、腎功能不全酌情調(diào)整補液速度及種類DKA和HHS胰島素治療建議常規(guī)胰島素10U立即靜推（成年患者）或0.15U/kg立即靜推以胰島素0.1U/(kgh)或5U/h靜滴如血糖下降小于10%或酸堿平衡紊亂未好轉(zhuǎn)，每1-2小時可增加胰島素1U當

22、血糖13.9mmol/L或臨床情況逐步好轉(zhuǎn)且血糖每小時下降4.2mmol/L，每小時胰島素用量減1-2U(0.050.1U/(kgh)胰島素不能減少到1U/h維持血糖在7.8-10mmol/L如血糖下降到4.4mmol/L以下，暫停胰島素不能超過1小時，需重新開始輸注如血糖持續(xù) 5.6mmol/L，改為靜滴10%葡萄糖，使血糖維持在7.8 -10mmol/L一旦患者可以進食，改為皮下注射胰島素： 皮下注射短效胰島素后，靜脈胰島素仍需繼續(xù)維持1-2小時 入院前使用胰島素治療的患者可恢復之前的胰島素用量 新診斷的糖尿病患者，可依據(jù)0.6U/(kgd)的量開始皮下注射胰島素Joslin 糖尿病學，P

23、927 (表53.8)DKA和HHS補鉀治療建議如血鉀5.5mmol/L或患者無尿，則不予補鉀一般補充氯化鉀，如患者有嚴重的低磷血癥且不能口服補磷，可合并補充磷酸鉀如無禁忌，靜脈補液每升液體需加鉀量血鉀（mmol/L） 補鉀量3.5 40mmol/L3.5-4.5 20mmol/L4.5-5.5 10mmol/L5.5 停止補鉀Joslin 糖尿病學，P928 (表53.9)DKA和HHS補堿治療建議臨床上判斷是否需要補堿如pH7.0，予100ml NaHCO345分鐘內(nèi)輸完30分鐘后復查血氣分析，如pH仍7.0，再次補充NaHCO3Joslin 糖尿病學，P928 (表53.10)低血糖和低

24、血鉀癥 建議小劑量胰島素治療可顯著減少二者的發(fā)生；補液時加入鉀，并監(jiān)測血鉀水平腦水腫 建議治療的最初4h等張液體輸入量應50ml/kg成人呼吸窘迫綜合癥 體檢時動脈氧梯度增加或肺部羅音者風險顯著增加。建議此類患者應限制液體攝入量，并加入膠體輸入高血氯代謝性酸中毒 減少氯用量并調(diào)整輸注的液體可自行好轉(zhuǎn)DKA和HHS治療中的并發(fā)癥Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53提高對糖尿病患者的教育不能隨意停、減

25、胰島素治療糖尿病患者應準確監(jiān)測并記錄血糖、尿酮體、胰島素用量、生命體征及體重老年人保證足夠飲水積極控制感染DKA及HHS的預防Kitabchi AE, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53目錄糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）乳酸性酸中毒各種原因引起血乳酸水平升高而導致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱為糖尿病乳酸性酸中毒劉新民主編.實用內(nèi)分泌

26、學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1409流行病學 在2型糖尿病患者中的發(fā)病率約為9/（10萬人年）1 二甲雙胍治療者發(fā)病率約9.7-16.9/（10萬人年)2 ，約為苯乙雙胍的1/50 3二甲雙胍所致死亡率約50%，而其他原因所致則高達70%以上3發(fā)病率、診斷率低，但死亡率極高1. Holstein A, et al. Traditional contraindications to the use of metformin - more armful than beneficial? Dtsch Med Wochenschr. 2006 Jan 20;131(3):105-10 2.Brow

27、n JB, et al. Lactic acidosis rates in type 2 diabetes.Diabetes Care. 1998 Oct;21(10):1659-63(P1661) 3.胡紹文，實用糖尿病學，人民軍醫(yī)出版社：P245-246乳酸性酸中毒分型按是否與組織缺氧有關(guān)A型與組織缺氧有關(guān)常見于休克、心功能不全、嚴重貧血、窒息等B型由糖尿病、惡性腫瘤等急、慢性疾病、藥物等引起劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1409乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素不適當?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈（苯已雙胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并發(fā)癥其他重要臟器的疾病其他：

28、如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過量等劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410糖代謝與乳酸生成生糖氨基酸葡萄糖甘油丙酮酸乳酸三羧酸循環(huán)乙酰輔酶A2H劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410乳酸脫氫酶糖尿病易發(fā)生乳酸性酸中毒的機理糖代謝障礙糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳 酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織 器官缺氧，可引起乳酸生成增加;此外，肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進而導致乳酸性酸中毒劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410乳酸性酸中毒的診斷要點糖尿病患者多數(shù)血糖不甚高

29、，沒有顯著的酮癥酸中毒酸中毒的證據(jù)pH7.35HCO3- 20mmol/L陰離子間隙18mmol/L血乳酸水平顯著升高，多5mmol/L劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1411糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷（1） HG DKA HHS DLA病史 + +/- +/- +起病 急 慢(23日) 慢(數(shù)日) 較急癥狀體征 呼吸 正常 深大(有酮味) 正常 深大 皮膚 多汗 干燥 干燥 可失水 反射 亢進 遲鈍 亢進或消失 遲鈍劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1395饑餓、多汗、心悸、乏力、手抖惡心、嘔吐、口渴、多尿、神經(jīng)癥狀、昏睡神志障礙、躁動、抽搐、癱瘓、

30、昏迷惡心、氣短、乏力、昏睡、眩暈糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷（2） 化驗 HG DKA HHS DLA 尿糖 ()(+) (+) (+) (+) (+) () (+) 尿酮 ( ) (+) (+) ()(+) ( )(+) 血糖 低下 升高 升高 正?；蛏?血Na+ 正常 降低或正常 正?；蛏?降低或正常 血pH 正常 降低 正常或降低 降低 滲透壓 正常 正?；蛏愿?升高 正常 乳酸 正常 稍高 正常 升高劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1395酮癥和陰離子間隙性酸中毒的鑒別診斷饑餓性酮癥妊娠期酮癥糖尿病酮癥酸中毒酒精性酮癥酸中毒乳酸酸中毒尿毒癥酸中毒水楊酸中毒服入甲醇或乙醇PH