2022年臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、XXXX 醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 考核評(píng)分項(xiàng)目 分值 考 核 內(nèi) 容 考 核 檢 查 方 法 扣 分 原因 得 分 各科室有主任、護(hù)士長、總住院醫(yī)師組成的“ 質(zhì)控小組” ；提問質(zhì)控小組成員2 人：介紹質(zhì)量自查情形；查質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量 10 每月 1 次醫(yī)療質(zhì)量自查 病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全；記錄：無組織扣 3 分,未開展工作扣 3 分,無記錄扣 組織與治理 自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和看法； 2 分,記錄不齊全扣 1 分/項(xiàng)； 住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主三 治醫(yī)師每日查房一次；對(duì)新入院患者 2 日內(nèi)重、?；颊呒?jí) 24 小時(shí)內(nèi) 必需有一次上級(jí)醫(yī)師查房

2、,審查新入院及危重抽查 5 份住院病歷；詢問在院病人 5 人,未按時(shí)限完醫(yī) 患者的診療方案；病危患者每天、病重患者至少2 天、對(duì)成查房一次扣 1 分,入院兩天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房扣 3 師 5 病情穩(wěn)固的患者至少 3 天記一次病程記錄；疑難、危重病分,上級(jí)醫(yī)師無簽字一處扣 1 分,未按時(shí)完成入院記查 人必需有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次錄或首次病程記錄一份扣 3 分；查房病程記錄不準(zhǔn)確 房 病程記錄在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成,病人入院后 24 小時(shí)或不規(guī)范一處扣 1 分；制 內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48 度 小時(shí)內(nèi)完成,（副）主任醫(yī)師查房每周有 1 次記錄；急診

3、搶救在 5 分鐘內(nèi)到位,急會(huì)診在 10分鐘內(nèi)到位,平 會(huì)診在 24 小時(shí)內(nèi)到位；會(huì)診醫(yī)師須總住院醫(yī)師或以上職抽查當(dāng)天的會(huì)診單；拜訪當(dāng)天收治的急診病人；現(xiàn)場醫(yī)急診 稱,緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理,同時(shí)上報(bào)本科模擬呼叫或依據(jù)投訴看法,一次不到位扣2 分,發(fā)覺會(huì)診 5 室二線值班醫(yī)師,后續(xù)處理由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行；會(huì)一人不準(zhǔn)時(shí)扣 2 分；會(huì)診項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要簡1 / 4 診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)填寫會(huì)診看法（包括臨床情形、診斷看法、單、缺項(xiàng)等每次扣 1 分；會(huì)診看法為在病程記錄中如療制度 處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）；會(huì)診看法的執(zhí)行情形實(shí)反映扣 2 分；應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中照實(shí)反映；規(guī) 非手

4、一般病人入院 1 周、危重病人入院3 天內(nèi)不能確診或療效查入院 10 天內(nèi)病例或危重病例 5 例,查疑難病例爭論疑難危重 術(shù) 10 不準(zhǔn)確的病例,應(yīng)準(zhǔn)時(shí)組織爭論,并有爭論記錄,爭論記記錄本,發(fā)覺 1 例未做到扣 4 分,記錄不準(zhǔn)時(shí)每例扣 2 病例爭論手術(shù) 5 錄應(yīng)符合規(guī)范；分,記錄不規(guī)范每例扣2 分； 章 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 5 檢查科室無證照醫(yī)師書寫醫(yī)療文書且無 上級(jí)醫(yī)師簽字 查運(yùn)行病歷 10 份,發(fā)覺 1 例扣 1 分 執(zhí)行情形 制 住院病人死亡后 1 周內(nèi)舉辦爭論 ,由科主任或副主任以上 死亡 病例 職稱的醫(yī)師主持 ;爭論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對(duì)治療查科內(nèi)死亡病例病歷,死亡病例爭論記錄本,發(fā)覺

5、1 爭論制度 5 搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的體會(huì)教訓(xùn)、改進(jìn)看法、措例未討論不得分,爭論記錄不規(guī)范1 處扣 1 分； 度 施等,爭論記錄應(yīng)符合規(guī)范；對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前爭論看法（對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)查大、中手術(shù)病歷 5 份,無術(shù)前爭論記錄每例扣 2 證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血挑選、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 分,無術(shù)者查房記錄每例扣 1 分,無術(shù)前小結(jié)每例扣 等進(jìn)行仔細(xì)爭論并做好記錄）,術(shù)前要有術(shù)者查房記錄,圍手 1 分,高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)無審批每例扣 1 分；術(shù)后首次病程 手術(shù)擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的看法記錄,完成術(shù)前小術(shù)期 記錄不準(zhǔn)時(shí)完成每例扣 1 分,手術(shù)記錄不準(zhǔn)時(shí)完成每科室 結(jié),完成常規(guī)的術(shù)前

6、預(yù)備及必要的幫助檢查；高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)例扣 1 分,術(shù)者未準(zhǔn)時(shí)簽名每例扣1 分；輸血、麻醉、治理 5 須履行審批手續(xù)；手術(shù)病人必需有安全核查表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)同意書無患者/家屬簽字每例扣2 分,無醫(yī)師簽制度 表；術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時(shí)完成,術(shù)者（或一助）字2 / 4 每例扣 1 分,未完成常規(guī)的術(shù)前預(yù)備或缺必要的輔 24 小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間,術(shù)前各助檢查扣 1 分；種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定；考核評(píng)分項(xiàng)目 分值 考 核 內(nèi) 容 考 核 檢 查 方 法 扣 分原 因 得 分 查差錯(cuò)登記本,如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣 2分；發(fā)覺差錯(cuò)準(zhǔn)時(shí)登記,小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)準(zhǔn)時(shí)

7、上報(bào)有小糾紛或糾紛苗頭處理不準(zhǔn)時(shí)扣5 分,發(fā)覺有效投醫(yī)教部,發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)準(zhǔn)時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)醫(yī)療安全 5 訴且不協(xié)作醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣 5 分,發(fā)生大 院的糾紛科主任和當(dāng)事人要協(xié)作醫(yī)教部處理；杜絕醫(yī)療事制度 差錯(cuò)、醫(yī)療事故的科室扣 8 分,有創(chuàng)診療未實(shí)施告知故的發(fā)生；有創(chuàng)診療須實(shí)施告知同意； 醫(yī)療 同意扣 2 分； 規(guī)章 首次病程記錄及入院記錄未按規(guī)定準(zhǔn)時(shí)完成,每份扣制度 首次病程記錄在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成,入院記錄 24 小 3 分；查出院病歷按病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,一份乙病 案 時(shí)內(nèi)完成；甲級(jí)病歷率達(dá)90,無丙級(jí)病歷；輸血病歷級(jí)病歷扣 5 分,丙級(jí)病歷一份扣 15 分,

8、未按時(shí)歸檔 15 質(zhì)量 書寫質(zhì)量符合規(guī)定；出院病歷3 天內(nèi)準(zhǔn)時(shí)歸檔；病程記錄、每1 份扣 1 分；抽查輸血病歷 2 份,無輸血同意書或長期及暫時(shí)醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)時(shí)打??；輸血同意書無患者 /近親屬簽名,每份扣 2 分；病程記錄、長期及暫時(shí)醫(yī)囑未準(zhǔn)時(shí)打印,每份扣1 分； 主管醫(yī)師下班前將危重病人病情及處理事項(xiàng)記入交班記早交班無上級(jí)醫(yī)師參與扣 2 分；交班記錄簡潔無內(nèi)容交接班 新入院、手術(shù)、危重和夜間有處扣 5 錄本；值班醫(yī)師按要求對(duì) 1 分；無主管醫(yī)師危重病人交班記錄及記錄項(xiàng)目填 置或病情變化的病人進(jìn)行交班,危重病人床頭交班； 寫不全各扣 1 分； 4 治愈好轉(zhuǎn)率 90 ； 依據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)標(biāo)不得分； 4

9、 床位使用率 80依據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表每降低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 0.5 分；醫(yī)療 搶救勝利率 80% 4 依據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)3 / 4 標(biāo)不得分；指標(biāo) 4 規(guī)范用藥合格率 95 依據(jù)藥械科考核,每降低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 0.5 分；手術(shù)、輸血前 HIV 、HbsAg 、 RPR篩查率 100 4 每降低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 0.5 分；積極參與連續(xù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練參學(xué)率 80 5 連續(xù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練 每降低 1 個(gè)百分點(diǎn)扣 0.5 分科室每月組織 1 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),每半年醫(yī)院組織 1 次三基三查看原始資料,業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1 次扣 2 分,三基三嚴(yán)未嚴(yán)考核,合格率100（含補(bǔ)考）；科室成立由科主任擔(dān)培訓(xùn) 5 考核扣 3 分,無組織扣 3 分,無記錄扣 2 分,無培訓(xùn) 任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組,制定培訓(xùn)方案,建立平常培訓(xùn)考核登方案及登記表扣3 分； 記本； 科室每月組織 1 次教學(xué)查房,制定教學(xué)方案,建立登記本；查登記本,無記錄扣5 分,記錄不完整扣3 分；查病教學(xué)治理實(shí)習(xí)及進(jìn)修生的工作不得超出其職責(zé)范疇,更不能代師職歷發(fā)覺違反病歷書寫規(guī)范要求一起扣 2 分,申請(qǐng) 5 責(zé)； 單未審核一起扣 1分；科別：總分：檢查人員：檢查日期：注：1、依據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查,其評(píng)分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核,與獎(jiǎng)金掛鉤