麻醉深度監(jiān)測

1、關于麻醉深度的監(jiān)測第一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度與安全麻醉深度監(jiān)測一直是麻醉醫(yī)生關注的問題，過淺或過深都會給患者帶來身體或精神的傷害。第二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉是什么？ 麻醉是無反應狀態(tài) -Prys-Roberts第三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉狀態(tài)的現(xiàn)代定義“麻醉深度”的定義在不斷演變。隨著麻醉藥物的出現(xiàn)以及藥物對人體作用的知識體系變化而變化麻醉是多種刺激、不同反應以及藥物誘導機體對刺激可能無反應的復雜的相互作用麻醉可以被定義為有催眠作用（無意識）和鎮(zhèn)痛作用（緩解疼痛）兩個部分組成。第四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6

2、月麻醉狀態(tài)的現(xiàn)代定義麻醉狀態(tài)的必要條件是無意識，或者是缺乏有意識的思考定義“麻醉深度”的主要困難是不能直接測量無意識狀態(tài)第五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉狀態(tài)的現(xiàn)代定義所能測量的“麻醉深度”是對刺激的反應患者對指令有反應嗎？切皮時有反應是否提示存在意識感知？患者的心率或血壓對手術操作有反應性上升嗎？患者是否記得術中的事件、談話或疼痛？ 第六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月適宜的麻醉深度意識消失鎮(zhèn)痛良好肌松適度適當抑制應激反應第七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉過淺的主要危害顯著的應激反應內(nèi)分泌紊亂代謝異常術中知曉(awareness)耗氧增加第八張，PP

3、T共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 大的、前瞻性的、多途徑的研究 19,576病人被訪問 術后或術后一星期隨訪病人 對各種麻醉和患者進行合理采樣術中知曉發(fā)生率 %1 case per 10001 case per 500Sebel et al Anesth Analg 2004; 99:833-9美國術中知曉的情況 第九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月國人術中知曉期研究中國人的術中知曉發(fā)生率為0.41%第十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術中知曉手術操作期間蘇醒、尤其感受到疼痛的蘇醒是一種創(chuàng)傷事件，在發(fā)生術中知曉后，3369的病人罹患遲發(fā)心理癥狀，包括創(chuàng)傷后應激障礙（PTS

4、D）。第十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術中知曉PTSD的主要癥狀包括惡夢、性格改變、情感解離、麻木感（情感上的禁欲或疏離感）、失眠、逃避會引發(fā)創(chuàng)傷回憶的事物、易怒、過度警覺、失憶和易受驚嚇。 患者承受巨大痛苦！第十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)患糾紛 要全部切掉！為什么沒睡著？麻醉深度與安全第十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月過淺麻醉危害循環(huán)反應 催汗反應 內(nèi)分泌 疼痛 運動反應 呼吸反應 血壓心律 出汗 應激傷害性刺激軀體反應 自主反應感覺 運動 呼吸反應麻醉阿片類藥肌松藥阿片類藥椎管內(nèi)麻醉第十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉過深的

5、主要危害應激反應低下（不足）生命中樞抑制呼吸功能抑制（通氣不足、呼吸停止）循環(huán)功能抑制（血壓顯著下降、心搏停止）蘇醒延遲第十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 如何監(jiān)測麻醉的深度？第十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度監(jiān)測-臨床體征目前，臨床體征的觀察仍是判斷麻醉深度的基本方法。臨床體征是機體對手術刺激和麻醉藥抑制綜合的結(jié)果，因此增加了以此來判斷麻醉深度的難度。 -于布為第十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度監(jiān)測-臨床體征心血管系統(tǒng)：血壓、脈搏眼征呼吸系統(tǒng)體動反應皮膚顏色和溫度吞咽活動第十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度監(jiān)測-M

6、OAA/S 改良警覺/鎮(zhèn)靜觀察評估法（modified observre assessment of alertness/sedation MOAA/S）評分機體反應5對正常音調(diào)姓名呼喚反應正常4對正常音調(diào)姓名呼喚反應遲鈍3只有反復或大聲呼喚姓名才有反應2只對輕刺或搖晃有反應1僅對斜方肌擠壓引起的疼痛有反應0對斜方肌擠壓引起的疼痛無反應第十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 麻醉深度的電生理監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)BIS是以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的較為準確的一種方法，目前在臨床廣泛應用。第二十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月BIS VISTA第二十一張，PPT共四十八頁，

7、創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的儀器監(jiān)測-BIS反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)與鎮(zhèn)靜、意識、記憶有高度關聯(lián)與正常生理睡眠密切相關第二十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月BIS降低PASD發(fā)生率創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD ），全麻過淺最嚴重并發(fā)癥。BIS監(jiān)測有助于減少危重病人術中知曉發(fā)生第二十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月專 家 共 識術中知曉預防和腦功能監(jiān)測專家共識（2008）中華醫(yī)學會麻醉學分會這是在2005年，ASA發(fā)布術中知曉和腦功能監(jiān)測的臨床建議報告之后，中國醫(yī)學會麻醉學分會第一次發(fā)布的關于此項內(nèi)容的專家共識。第二十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月提倡用腦

8、功能監(jiān)測設備監(jiān)測麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，如BIS，以確保麻醉中BIS值60。推薦意見：目前沒有100%敏感和特異的預防知曉的監(jiān)測儀。根據(jù)文獻證實，能夠減少術中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)測儀，目前只有BIS監(jiān)護儀（B級）。專 家 共 識第二十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物與BIS（1）丙泊酚、七氟醚效應部位濃度和BIS值密切相關丙泊酚或吸入麻醉時，低濃度阿片類藥物不改變BIS反應，當給予大劑量阿片類藥物時，給予足夠劑量的催眠藥物確保意識消失很重要氧化亞氮濃度達70%時對BIS的影響依然很小第二十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥物與BIS（2）產(chǎn)生無反應狀態(tài)的氯胺酮劑量

9、（0.25-0.5mg/kg）不改變BIS值，一種麻醉藥加用氯胺酮是會使BIS的解釋復雜化，需考慮臨床情況肌松藥可能會使麻醉深度監(jiān)測儀器的確切性出現(xiàn)混亂，神經(jīng)肌肉阻滯程度可影響B(tài)IS對傷害刺激的反應影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物可能會影響麻醉深度監(jiān)護儀的結(jié)果。但右美托咪定對麻醉深度監(jiān)護儀結(jié)果的作用尚未深入研究第二十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月實際臨床中應用BIS后能夠完全絕對避免術中知曉嗎？！ BIS監(jiān)測可降低而不是消除術中知曉的風險第二十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月BIS監(jiān)測與術中知曉BIS監(jiān)測的患者仍可能發(fā)生術中知曉的原因：對指數(shù)變化反應不足未發(fā)現(xiàn)錯誤數(shù)值或干擾波即

10、使BIS值在推薦范圍內(nèi)仍可能發(fā)生術中知曉第二十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的電生理監(jiān)測聽覺誘發(fā)電位( Auditory evoked potential, AEP)： 給予聲音刺激，在頭皮上所記錄到由聽覺神經(jīng)通路所產(chǎn)生的電位。第三十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的電生理監(jiān)測-AEPAEP的原理聽覺是麻醉時最后消失的一個感覺，也是清醒時最先恢復的一個感覺。聽覺被麻醉藥抑制是一漸變過程而非突然消失。AEP是聽覺系統(tǒng)在接受聲音刺激后，從耳蝸毛細胞至各級中樞產(chǎn)生的相應電活動。第三十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的電生理監(jiān)測-AEPAEP

11、 index能反映皮層興奮或抑制狀態(tài)，可用于監(jiān)測麻醉的鎮(zhèn)靜成分。能反映皮層下的腦電活動，因而可以在一定程度上監(jiān)測傷害性刺激引起的疼痛和體動等的變化。第三十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的電生理監(jiān)測-AEPAEP index的臨床意義AEP index的數(shù)值也為0100，但與BIS不同60100 清醒狀態(tài)4060 睡眠狀態(tài)3040 淺麻醉狀態(tài)30 臨床麻醉狀態(tài)AEP index 45.5 ，50%病人發(fā)生體動33時，發(fā)生體動的可能性小于5%第三十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的儀器監(jiān)測-AEPAEP index的優(yōu)點使麻醉的維持更為平穩(wěn)減少麻醉藥的用量

12、確保病人術中無知曉、術后無記憶可更準確地判斷意識的有無可瞬時監(jiān)測麻醉深度變化第三十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的儀器監(jiān)測-AEPAEP index局限性AEP index監(jiān)測儀對使用環(huán)境要求較高。由于誘發(fā)電位弱，易受干擾。AEP index監(jiān)測不適用于聽力障礙的病人。臨床應用受限制！第三十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的電生理監(jiān)測-熵熵的概念德國物理學家Rudolf Clausius首先于1850年提出，指物理系統(tǒng)不能用于作功的能量的度量，是一種廣延量，主要用來描述信號的不規(guī)則性。醫(yī)學上常將熵的概念用于生物電的采集和處理。第三十六張，PPT共四十八

13、頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的電生理監(jiān)測-熵熵的臨床意義Datex-Ohmeda公司在2002年研制出熵麻醉深度監(jiān)測。熵測定的是EEG和FEMG的不規(guī)則性，其值與病人的麻醉狀態(tài)相關。熵值高 EEG和FEMG的電信號呈高度不規(guī)則性清醒狀態(tài)。熵值低電信號規(guī)則，進入麻醉狀態(tài)。第三十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的電生理監(jiān)測-熵熵的臨床意義熵也以0-100表示100 完全清醒，反應靈敏60 臨床意義的麻醉深度40 有意識的概率很小0 皮質(zhì)腦電完全抑制第三十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的電生理監(jiān)測-熵 熵的本質(zhì)是監(jiān)測EEG和FEMG，只是對電信號的采集和

14、處理方法不同。 因此，它在麻醉深度監(jiān)測中的應用價值與BIS、AEP類似。第三十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的電生理監(jiān)測-Nacrotrend該監(jiān)護儀顯示單通道原始EEG，反應病人腦部意識狀態(tài)可兼容使用普通的心電極片，不必使用專利的電極帶。目前已廣泛應用于歐洲臨床早期研究發(fā)現(xiàn)Nacrotrend與BIS相似第四十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的電生理監(jiān)測-Nacrotrend第四十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度的電生理監(jiān)測-NacrotrendNacrotrend較BIS監(jiān)測的優(yōu)勢：Narcotrend電極成本低Narcotren

15、d可在大腦任意位置進行電極擺放Narcotrend的反應時間更短，約3-5 秒Narcotrend可進行左右腦半球?qū)Ρ鹊谒氖垼琍PT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度監(jiān)測-前景BIS和AEP index是臨床麻醉深度監(jiān)測較理想的指標，但仍存在很多局限，需不斷完善。而熵的臨床價值仍需進一步觀察。2007年美國麻醉學雜志發(fā)布文獻，證明NARCOTREND在目前同類產(chǎn)品里面數(shù)據(jù)更為可靠。第四十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度監(jiān)測-前景期望用一種監(jiān)測儀來解決麻醉深度，防止術中知曉的問題并不現(xiàn)實。麻醉深度是對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平和刺激反應程度等指標的綜合反映，而這些指標反映的中樞部位不盡相同，所以麻醉深度監(jiān)測必然是多指標、多方法綜合監(jiān)測。第四十四張，PPT共四十八