ICU新入病人評(píng)估課件

1、ICU新入病人評(píng)估第1頁(yè)，共40頁(yè)。 病人來(lái)源重癥患者通常從手術(shù)室、急診室、醫(yī)院內(nèi)其他科室或從外院轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入前,必須由ICU 醫(yī)生確診后方可轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入時(shí),一般由原?？漆t(yī)生、護(hù)理人員及家屬陪同 ICU 護(hù)理人員要了解患者的診斷、治療情況、病情發(fā)展情況及轉(zhuǎn)入目的,并作好相應(yīng)的準(zhǔn)備患者入ICU 的具體接收程序及接診內(nèi)容如下：第2頁(yè)，共40頁(yè)。 轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備床單位準(zhǔn)備:將已經(jīng)清潔、消毒的監(jiān)護(hù)病床準(zhǔn)備好,要求床鋪清潔、干燥。根據(jù)病情需要使用一次性床單或橡膠單、固定器材等,必要時(shí)還應(yīng)準(zhǔn)備氣墊床。護(hù)理用品準(zhǔn)備:根據(jù)病情準(zhǔn)備相應(yīng)用物。包括吸痰管、無(wú)菌手套、吸痰用生理鹽水、各種監(jiān)測(cè)用無(wú)菌管道、動(dòng)脈和靜脈穿刺針、尿量

2、記錄器、引流袋、電極片、約束帶及引流管固定用物、護(hù)理記錄單，抽血用物等。第3頁(yè)，共40頁(yè)。 轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備:根據(jù)病情準(zhǔn)備好各種搶救及治療藥物,如血管活性藥物、液體、激素類藥物、止血藥及抗凝藥等,注意藥物的劑量,確保藥物在有效期內(nèi)、藥液無(wú)變質(zhì)儀器的準(zhǔn)備:根據(jù)需要備好多功能監(jiān)測(cè)儀、呼吸機(jī)、除顫器、霧化器及負(fù)壓吸引器，氣管插管包，根據(jù)病情準(zhǔn)備輸液泵和注射泵等 并使儀器處于備用狀態(tài) 轉(zhuǎn)運(yùn)通道暢通 第4頁(yè)，共40頁(yè)。 患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的要求在轉(zhuǎn)運(yùn)途中還必須注意和維持與生命緊密相關(guān)的治療和監(jiān)護(hù),如血管活性藥物的應(yīng)用等?；颊呱砩系母鞣N引流管應(yīng)保持通暢、妥善固定,避免扭曲、折疊、滑脫?？傊涸诨颊叩霓D(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程

3、中,力求穩(wěn)、快,這就要求準(zhǔn)備工作必須充分。第5頁(yè)，共40頁(yè)。 轉(zhuǎn)入病人流程： 接到轉(zhuǎn)入通知，詢問(wèn)病人大致情況，立即通知醫(yī)生，根據(jù)病人情況準(zhǔn)備床單位，監(jiān)護(hù)儀及搶救設(shè)備 清醒病人： 1.護(hù)士到電梯門口迎接病人，與送診護(hù)士共同將病人推至床旁，進(jìn)行交接班。檢查病人皮膚情況。 2.連接監(jiān)護(hù)儀，做自我介紹，介紹主管醫(yī)生，科主任及護(hù)士長(zhǎng)，環(huán)境及探視陪伴制度。第6頁(yè)，共40頁(yè)。 轉(zhuǎn)入病人流程： 3.協(xié)助病人更衣，貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕探視的必要性，請(qǐng)家屬穿好鞋套到醫(yī)生辦公室等候，請(qǐng)家屬填寫(xiě)通訊錄。 4.告知家屬患者所需的物品，比如濕紙巾，抽紙，成人護(hù)理墊，面盆，毛巾，香皂，微波爐碗，吸管等。 5.

4、新病人建立病歷，轉(zhuǎn)入病人檢查病歷，并書(shū)寫(xiě)ICU護(hù)理記錄。 6.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。第7頁(yè)，共40頁(yè)。 轉(zhuǎn)入病人流程：搶救病人： 1.護(hù)士到電梯門口迎接病人，與送診護(hù)士共同將病人推至床旁，一人先負(fù)責(zé)與送診醫(yī)護(hù)人員交接班，其他人員按搶救流程執(zhí)行。 2.貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕探視的必要性，請(qǐng)家屬填寫(xiě)通訊錄。 3.新病人建立病歷，轉(zhuǎn)入病人檢查病歷，并書(shū)寫(xiě)ICU護(hù)理記錄。 4.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。 5.如果患者的病情十分危重、病情不穩(wěn),應(yīng)請(qǐng)家屬在病室外等候,以便隨時(shí)聯(lián)系。第8頁(yè)，共40頁(yè)。 病人的處理:需進(jìn)行人工輔助呼吸者,在患者到達(dá)后立即連接呼吸機(jī),同時(shí)觀察患者胸廓運(yùn)動(dòng)起伏情況

5、及是否對(duì)稱,并觀察其他呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo);聽(tīng)診兩肺呼吸音情況,測(cè)量氣管插管深度,并妥善固定;及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。不需進(jìn)行人工輔助呼吸者,觀察呼吸情況,根據(jù)臨床癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇給氧方法,調(diào)節(jié)氧濃度及氧流量。第9頁(yè)，共40頁(yè)。 病人的處理:根據(jù)病情連接所需的監(jiān)測(cè)系統(tǒng),包括心電監(jiān)護(hù)、SPO2、中心靜脈測(cè)壓管、有創(chuàng)動(dòng)脈壓測(cè)壓管及血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量裝置等,根據(jù)患者的情況設(shè)定各種參數(shù)的上下報(bào)警限;嚴(yán)密觀察心電圖、心率、心律、血壓及體溫的變化第10頁(yè)，共40頁(yè)。 病人的處理:妥善固定好各種引流管及輸液、輸血管 觀察輸液管道是否通暢,交接清楚所有藥物的名稱、濃度、劑量、滴速和用藥后反應(yīng) 使用

6、微量注射泵者應(yīng)連接好電源,檢查泵的運(yùn)作是否正常,調(diào)節(jié)好速度。 第11頁(yè)，共40頁(yè)。 病人入ICU護(hù)理評(píng)估內(nèi)容神志、瞳孔、肢體活動(dòng)情況測(cè)生命體征，包括全導(dǎo)聯(lián)心電圖 觀察周圍循環(huán)情況了解最近一次檢查結(jié)果觀察周圍循環(huán)情況檢查用藥情況 檢查各種引流管道 專科情況第12頁(yè)，共40頁(yè)。 (一) 神志 清楚或意識(shí)障礙意識(shí)障礙：是指病人對(duì)自我的感知和客觀環(huán)境的識(shí)別能力發(fā)生不同程度的喪失。 第13頁(yè)，共40頁(yè)。 意識(shí)障礙的分度神志清楚意識(shí)模糊嗜睡昏睡昏迷第14頁(yè)，共40頁(yè)。 意識(shí)障礙的程度 嗜睡：為程度最輕的意識(shí)障礙, 患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能

7、力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡 。 昏睡：較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅能作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在 。第15頁(yè)，共40頁(yè)。 意識(shí)障礙的程度 昏迷：意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度： 淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。第16頁(yè)，共40頁(yè)。 意識(shí)障礙的程度 深昏迷 ：隨意

8、活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無(wú)自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。第17頁(yè)，共40頁(yè)。 意識(shí)障礙的程度 去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為一種特殊類型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺(jué)醒和睡眠周期。覺(jué)醒時(shí)睜開(kāi)眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”

9、之稱?；颊叱？奢^長(zhǎng)期存活。常見(jiàn)于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。第18頁(yè)，共40頁(yè)。 意識(shí)障礙的程度 譫妄：系一種特殊類型意識(shí)障礙。在意識(shí)模糊(意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙,思維和語(yǔ)言不連貫,可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安)的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語(yǔ)、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見(jiàn)于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢(mèng)境，或完全不能回憶。第19頁(yè)，共40頁(yè)。 確定意識(shí)障礙的方法 臨床分類法:主要是給予言語(yǔ)和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡

10、、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。 Glasgow昏迷量表評(píng)估法：本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法。第20頁(yè)，共40頁(yè)。 Glasgow昏迷評(píng)定指標(biāo) 睜 眼 反 應(yīng) 項(xiàng)目評(píng)分 語(yǔ) 言 反 應(yīng) 項(xiàng)目評(píng)分 運(yùn) 動(dòng) 反 應(yīng) 項(xiàng)目評(píng)分自主睜眼4言語(yǔ)正常 5能按吩咐動(dòng)作 6呼之睜眼 3言語(yǔ)不當(dāng) 4對(duì)刺痛能躲避 5疼痛引起睜眼 2言語(yǔ)錯(cuò)亂3對(duì)刺痛能定位 4不睜眼1言語(yǔ)難辨 2刺痛肢體過(guò)屈反應(yīng) 3不能言語(yǔ)1刺痛身體過(guò)伸反應(yīng) 2無(wú)反應(yīng) 1第21頁(yè)，共40頁(yè)。（二）瞳孔觀測(cè)方法 正常瞳孔2-5MM。臨床采用聚光的手電筒，先對(duì)準(zhǔn)雙眼的中間照射，對(duì)比觀察雙

11、側(cè)瞳孔的大小，形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側(cè)瞳孔中央，觀測(cè)瞳孔的直接與間接對(duì)光反射是否靈敏。如果直徑大于5MM為擴(kuò)大，大于6MM為散大，而小于2MM為縮小。 第22頁(yè)，共40頁(yè)。 異常瞳孔 瞳孔擴(kuò)大：指瞳孔的直徑大于5毫米。常見(jiàn)于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥物中毒，也可因使用滴眼藥水使瞳孔擴(kuò)大，如腎上腺素、麻黃素、阿托品、東莨菪堿等。 瞳孔縮小：指瞳孔的直徑小于2毫米。常見(jiàn)于有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。還可因使用滴眼藥水而致瞳孔縮小，如乙酰膽堿、毛果蕓香堿、麥角胺等。第23頁(yè)，共40頁(yè)。 異常瞳孔 兩側(cè)瞳孔大小不等：是顱內(nèi)病變的指征。如腦腫瘤、腦出血、腦疝等。 瞳孔對(duì)光

12、反射：當(dāng)用手電筒照射瞳孔時(shí)，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯，此種情況稱為瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。當(dāng)瞳孔對(duì)光反射毫無(wú)反應(yīng)時(shí)，稱為對(duì)光反應(yīng)消失。多見(jiàn)于病情危重或臨終時(shí)表現(xiàn)。 第24頁(yè)，共40頁(yè)。 （三）肢體活動(dòng)情況 :肌力的評(píng)估0級(jí)完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng) 級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng) 級(jí)肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面 級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng) 級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如 第25頁(yè)，共40頁(yè)。 二測(cè)生命體征 體溫 脈搏 呼吸 血壓 血氧飽和度 心電圖監(jiān)護(hù)和全導(dǎo)聯(lián)心電圖第26頁(yè)，共40頁(yè)。(一) 體溫 周圍溫度:腋下、口腔、大腿內(nèi)側(cè)、背部 中心溫度 :直腸或鼻

13、咽部中心溫度 如果兩者溫度差較大，往往提示外周循環(huán)灌注不良 第27頁(yè)，共40頁(yè)。(二)脈搏及心率 心率脈搏 脈搏:由于心臟的跳動(dòng)全身各處動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng).判斷脈搏的強(qiáng)弱、節(jié)律 心率一般指每分鐘的心跳次數(shù)。正常成年人安靜時(shí)的心率有顯著的個(gè)體差異，平均在75次/分左右(60100次/分之間)。第28頁(yè)，共40頁(yè)。 監(jiān)測(cè)心率的意義 判斷心排血量 求算休克指數(shù)：休克指數(shù)=HR/SBP，血容量正常時(shí)，休克指數(shù)應(yīng)0.5.休克指數(shù)1時(shí)，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數(shù)1時(shí)，提示失血量占血容量的30%-50%。估計(jì)心肌的耗氧量：心率的快慢與心肌耗氧量呈正相關(guān).第29頁(yè)，共40頁(yè)。 三 周圍

14、循環(huán)情況 皮膚色澤溫度濕度有無(wú)破損、圧瘡 第30頁(yè)，共40頁(yè)。 四 全面評(píng)估病人 （一）一般檢驗(yàn)結(jié)果血糖 :一般正常人空腹血糖3.96.1mmol/L.血?dú)夥治?PH 7.35-7.45，均值7.40 Pa02:90-100mmHg PaCO2 3545mmHg BE:3 mmol/L 電解質(zhì) K 血清鉀 3.5-5.5 mmol/L Na血清鈉 135-145 mmol/L Cl血清氯 96-108 mmol/L 腎功能 BUN 2.1-7.9 mmol/L;血肌酐44-123 mmol/L及尿量的觀察.第31頁(yè)，共40頁(yè)。 四 全面評(píng)估病人 (二)評(píng)估心臟功能級(jí)：病人可自由活動(dòng)，在從事一般

15、的體力活動(dòng)時(shí)無(wú)心悸、氣短、呼吸困難、疲勞與心絞痛。 級(jí)：病人的體力活動(dòng)輕度受限 休息時(shí)無(wú)癥狀，但從事一般的體力活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、疲勞、心絞痛等癥狀。 級(jí)：病人的體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，但在輕微的體力活動(dòng)時(shí)就出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難等癥狀。 級(jí)：病人不能做任何體力活動(dòng)，即使在休息時(shí)也有心悸、氣短、呼吸困難或心絞痛等癥狀，并出現(xiàn)心功能不全的體征。 第32頁(yè)，共40頁(yè)。 五 檢查用藥情況 輸液通路是否通暢 輸入液體種類 速度 濃度 藥物并做好標(biāo)記和記錄。掌握用藥情況,了解有無(wú)藥物過(guò)敏史,第33頁(yè)，共40頁(yè)。 六 檢查各種引流管道 種類、是否通暢，引流液的量、色、形狀、及時(shí)記

16、錄。管道做好標(biāo)記。特殊管路要量外露長(zhǎng)度，如營(yíng)養(yǎng)管等。檢查靜脈通路及各種管道是否通暢,觀察引流液的顏色及引流液的單位時(shí)間流出量第34頁(yè)，共40頁(yè)。 七 基礎(chǔ)監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：采集血標(biāo)本：吸氧：建立可靠的靜脈通路：通暢、固定各種導(dǎo)管：尿管、引流管、胃管。詳實(shí)記錄：準(zhǔn)確記錄入室情況。心理護(hù)理：與清醒病人溝通，了解心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理。第35頁(yè)，共40頁(yè)。轉(zhuǎn)出病人流程:1.經(jīng)醫(yī)生綜合評(píng)估可轉(zhuǎn)出者。2.請(qǐng)接收科室會(huì)診，確定轉(zhuǎn)出時(shí)間。3.通知病人家屬說(shuō)明轉(zhuǎn)出原因。4.停止ICU醫(yī)囑，整理病人相關(guān)物品和照片資料。第36頁(yè)，共40頁(yè)。轉(zhuǎn)出病人流程:5.書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄。6.確定轉(zhuǎn)出方法，必要時(shí)備搶救物品及藥品，護(hù)士/醫(yī)生護(hù)送病人轉(zhuǎn)至接收科室7.與普通病房的護(hù)士/醫(yī)生床邊交接，移交醫(yī)療文書(shū)。8.床單位終末處理。第37頁(yè)，共40頁(yè)。ICU病人外出檢查流程：1.根據(jù)醫(yī)囑，認(rèn)真評(píng)估外出檢查的必要性和可行性，評(píng)估病人病情、充分估計(jì)意外，及時(shí)告知病人及家屬簽同意書(shū)。2.轉(zhuǎn)出病人流程:全程需由醫(yī)護(hù)人員陪同。3.根據(jù)檢查項(xiàng)目要求，做好檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備