心外科新入職護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容

1、心外科新入職護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容（1） 相關(guān)知識：科室情況、崗位職責(zé)、?？茟?yīng)急預(yù)案等?？剖一厩闆r：心臟外科，主要開展心臟、血管外科疾病的診治工作，收治病種主要包括各種先心病的介入及外科手術(shù)治療、冠脈搭橋術(shù)、瓣膜置換術(shù)、心臟腫瘤切除術(shù)、動(dòng)靜脈血管疾病等。崗位職責(zé)：心外科責(zé)任護(hù)士的崗位職責(zé)在護(hù)士長和責(zé)任組長的領(lǐng)導(dǎo)下服從、完成工作安排，配合質(zhì)量考評。2. .參加每日早交班及床旁交接班，了解病人“七知道”，參與病區(qū)管理工作。保證病人安全，進(jìn)行陪護(hù)、探視人員管理。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和規(guī)章制度，確保護(hù)理質(zhì)量，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。負(fù)責(zé)所管病人治療、護(hù)理及療效觀察。準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。完成護(hù)理記錄，內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確

2、。接診新病人，做好分管病人宣教、告知、健康教育及出院指導(dǎo)。滿足一級護(hù)理及臥床病人的基礎(chǔ)護(hù)理需求，并做好相關(guān)護(hù)理記錄。做好分管病人的化驗(yàn)、 檢查的宣教告知及疾病的健康教育；手術(shù)病人做好圍手術(shù)期護(hù)理；對高危人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，采取有效防范措施；密切觀察患者病情及時(shí)進(jìn)行階段評估和改進(jìn)護(hù)理措施，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與護(hù)士長、責(zé)任組長溝通，確保患者安全。參加急、危重癥病人的搶救與護(hù)理。積極參加護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、操作訓(xùn)練、各項(xiàng)學(xué)術(shù)活動(dòng)，學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，不斷提高專業(yè)技能。按要求做好特殊工作。心外科辦公室班崗位職責(zé)1、查對病人每日費(fèi)用清單，發(fā)放催款單。2、及時(shí)、正確轉(zhuǎn)接各項(xiàng)醫(yī)囑，查對醫(yī)囑無誤后，根據(jù)醫(yī)囑輕重緩急安

3、排相關(guān)護(hù)理人員執(zhí)行。3、監(jiān)督檢查各班醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、根據(jù)護(hù)理病歷書寫規(guī)范，畫體溫單，提供病人動(dòng)態(tài)變化。5、熱情接待新入院病人，文明用語，根據(jù)病情合理安排床位及時(shí)通知主管醫(yī)生和管床護(hù)士，并負(fù)責(zé)與營養(yǎng)科聯(lián)系病人飲食。6、粘貼化驗(yàn)單，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)師。7、與護(hù)士長每日核對醫(yī)囑一次，每周大查對醫(yī)囑兩次并簽字。8、負(fù)責(zé)辦公室、換藥室衛(wèi)生，完成每日特殊工作。9、護(hù)理病歷書寫規(guī)范，及時(shí)正確整理出院病歷并進(jìn)行護(hù)理病歷的質(zhì)檢，送交病案室。10、及時(shí)去病案室修改反饋病歷。11、周六、日負(fù)責(zé)責(zé)任護(hù)士的部分護(hù)理工作?？茟?yīng)急預(yù)案：有創(chuàng)血壓監(jiān)測管路意外脫出的應(yīng)急程序立即按壓穿刺點(diǎn) 10-15 分值，按壓面積應(yīng)大于

4、 4*4cm，對于應(yīng)用抗凝藥物的患者應(yīng)適當(dāng)延長按壓時(shí)間至 45 分鐘。按壓過程中要注意觀察患肢末梢顏色。按壓完畢之后消毒穿刺點(diǎn)，無菌敷料粘貼后彈力繃帶包扎，囑患者患側(cè)上肢勿用力活動(dòng)，繼續(xù)觀察穿刺點(diǎn)有無滲血。通知醫(yī)生，根據(jù)患者病情決定是否繼續(xù)需要重新穿刺，需重新穿刺患者通知麻醉科在對側(cè)上肢重新穿刺，為病情平穩(wěn)患者應(yīng)用袖帶測壓。安撫患者情緒，防止過度緊張，通知護(hù)士長。分析導(dǎo)致測壓管路脫出的原因，加強(qiáng)防范，避免類似情況再次發(fā)生。心外科心包縱膈引流管意外脫管應(yīng)急措施心血管手術(shù)后常規(guī)置心包、縱隔引流管引流排出積液，防止胸腔積液， 心包填塞影響心肺功能。如引流管意外脫落嚴(yán)重者將危急患者生命。發(fā)生意外脫管時(shí)

5、應(yīng)急措施如下：1、護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，若引流管從切口處脫出立即用油沙條封閉傷口，然后無菌紗布包扎。若引流管從接口處脫開，立即夾閉近胸端引流管，防止外界氣體進(jìn)入胸腔。接口處消毒后再次連接好引流管，囑患者咳嗽以排出胸腔內(nèi)積氣，擠壓引流管保持負(fù)壓。2、通知醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。3、安撫病人情緒，防止緊張。4、分析導(dǎo)致引流管滑脫的原因，加強(qiáng)防范，避免類似情況再次發(fā)生。（2）專業(yè)知識1 ）掌握心外科常見疾病相關(guān)知識先天性心臟病疾病分類根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)結(jié)合病理生理變化，可發(fā)為三類：1、無分流類。左、右兩側(cè)無分流，無紫紺，如肺動(dòng)脈口狹窄，主動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈縮窄，原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓或右位心等。2、左至

6、右分流類。在左、右心腔或主、肺動(dòng)脈間有異常通道，左側(cè)壓力高于右側(cè)，左側(cè)動(dòng)脈血通過異常通道進(jìn)入右側(cè)靜脈血中左向右分流，如心房間隔缺損，心室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主肺動(dòng)脈隔缺損，部分肺靜脈畸形引流，瓦氏（ Valsalva ）竇動(dòng)脈瘤破入右心。一般無紫紺，若在晚期發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，有雙向或右到左分流時(shí)，則出現(xiàn)紫紺，又叫晚期紫紺型。3、右至左分流類。右心腔或肺動(dòng)脈內(nèi)壓力異常增高，血流通過異常通道流入左心腔或主動(dòng)脈。一般出生后不久即有紫紺，如法樂氏四聯(lián)癥，法樂氏三聯(lián)癥，三尖瓣閉鎖，永存動(dòng)脈干，大血管借位，艾森曼格氏綜合征等。癥狀體征輕者無癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，重者可有活動(dòng)后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長兒可

7、有生長發(fā)育遲緩。癥狀有無與表現(xiàn)還與疾病類型和有無并發(fā)癥有關(guān)。1、心衰：新生兒心衰被視為一種急癥，通常大多數(shù)是由于患兒有較嚴(yán)重的心臟缺損。其臨床表現(xiàn)是由于肺循環(huán)、體循環(huán)充血，心輸出量減少所致?；純好嫔n白，憋氣，呼吸困難和心動(dòng)過速，心率每分鐘可達(dá)160 次 -190 次，血壓常偏低?？陕牭奖捡R律。肝大，但外周水腫較少見。2、紫紺：其產(chǎn)生是由于右向左分流而使動(dòng)靜脈血混合。在鼻尖、口唇、指( 趾 ) 甲床最明顯。3、蹲踞：患有紫紺型先天性心臟病的患兒，特別是法樂氏四聯(lián)癥的患兒，常在活動(dòng)后出現(xiàn)蹲踞體征，這樣可增加體循環(huán)血管阻力從而減少心隔缺損產(chǎn)生的右向左分流，同時(shí)也增加靜脈血回流到右心，從而改善肺血流

8、。4、杵狀指 ( 趾) 和紅細(xì)胞增多癥：紫紺型先天性心臟病幾乎都伴杵狀指 ( 趾 ) 和紅細(xì)胞增多癥。杵狀指(趾)的機(jī)理尚不清楚，但紅細(xì)胞增多癥是機(jī)體對動(dòng)脈低血氧的一種生理反應(yīng)。5、肺動(dòng)脈高壓：當(dāng)間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病人出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓和紫紺等綜合征時(shí)，被稱為艾森曼格氏綜合癥。臨床表現(xiàn)為紫紺，紅細(xì)胞增多癥，杵狀指 ( 趾 ) ，右心衰竭征象，如頸靜脈怒張、肝腫大、周圍組織水腫，這時(shí)病人已喪失了手術(shù)的機(jī)會(huì)，唯一等待的是心肺移植?；颊叽蠖鄶?shù)在 40歲以前死亡。6、發(fā)育障礙：先天性心臟病的患兒往往發(fā)育不正常，表現(xiàn)為瘦弱、營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩等。7、其它：胸痛、暈厥、猝死。治療方法1、一般先天性

9、心臟病中僅有少數(shù)類型的先天性心臟病可以自然恢復(fù)，有的則隨著年齡的增大，并發(fā)癥會(huì)漸漸增多， 病情也逐漸加重 選擇何種治療方法已經(jīng)選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)， 主要取決于先天性心臟畸形的范圍及程度。簡單而輕微的畸形如房間隔缺損、單純肺動(dòng)脈瓣狹窄，如缺損直徑小，則對血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，可以終身不需任何治療。嚴(yán)重的先天性心臟病如完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位或左心發(fā)育不良綜合征，在出生后必須立即手術(shù)，否則患兒將無法生存。2、保守觀察的先天性心臟病病例（1）直徑較小、無肺高壓傾向的繼發(fā)孔房缺者，可觀察到3 5 歲再手術(shù)。（2）直徑小于 4 毫米的膜部室間隔缺損，對心功能影響輕，并且有自動(dòng)閉合的可能，所以也可以觀察到 3 5

10、 歲，如室缺仍未能閉合則應(yīng)考慮手術(shù)治療。由于小室缺有誘發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的可能，而目前外科手術(shù)安全性己非常高，所以目前多不主張較長時(shí)間等待。3）跨瓣壓差小于 40mmHg的主動(dòng)脈瓣、小于 60mmHg的肺動(dòng)脈瓣狹窄。這些病例采用保守治療的前提是，必須在有較高先心外科治療水平的醫(yī)院檢查心臟超聲兩次以上，另外在觀察期間需定期進(jìn)行隨訪觀察和必要的檢查，以免造成誤診而貽誤治療時(shí)機(jī)。3、選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是先心病手術(shù)成功并取得良好預(yù)后的關(guān)鍵目前，確定手術(shù)時(shí)機(jī)有幾個(gè)主要因素：（1）先心病自身的病理特征及對血流動(dòng)力學(xué)的影響程度 一般講，畸形越復(fù)雜，對血流動(dòng)力學(xué)影響越大，越應(yīng)盡早手術(shù)治療。2）繼發(fā)性病理改變的進(jìn)

11、展情況 左向右分流類先心病，應(yīng)爭取在發(fā)生肺血管阻塞性改變之前進(jìn)行手術(shù)矯治。發(fā)紺性、梗阻性先心病應(yīng)爭取在發(fā)生嚴(yán)重心肌肥厚、纖維變性前手術(shù)。4、先天性心臟病的治療方法有手術(shù)治療、介入治療和藥物治療等多種。冠心病發(fā)病機(jī)制由于脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會(huì)形成血栓，使整個(gè)血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣（血管可以沒有粥樣硬化） ，產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過30 分鐘，也會(huì)

12、導(dǎo)致急性心肌梗死（甚至猝死）疾病癥狀臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌?。┲凶畛Ｒ姷氖切慕g痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：（1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)鐘，可自行緩解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無名指；（。、猝死型五個(gè)類型。其1-5 分鐘，偶有長達(dá)15 分3）疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動(dòng)增加、過度的精神刺激和受寒）時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失；4） 疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。心肌梗

13、塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ)，也有無心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例（此種情況最危險(xiǎn)，常因沒有防備而造成猝死）。心肌梗塞的表現(xiàn)為：（1） 突發(fā)時(shí)胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解；2） 呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微；3） 皮膚濕冷、灰白、重病病容；4）大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。胸主動(dòng)脈瘤：病理病因：胸主動(dòng)脈瘤最常見的病因是：動(dòng)脈粥樣硬化、非特異性主動(dòng)脈退行性病變。其次為主動(dòng)脈中層囊性壞死、梅毒、感染、損傷及先天性發(fā)育不良等。癥狀體征：40%的胸主動(dòng)脈瘤病人無癥狀，而在常規(guī)的體格檢查或胸

14、部X 線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有典型的動(dòng)脈瘤改變。動(dòng)脈瘤的癥狀和體征與其大小和部位有關(guān)，而且主要是由于它對血管的侵犯或?qū)︵徑Y(jié)構(gòu)的壓迫結(jié)果。血管受累，若使主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，可繼發(fā)主動(dòng)脈瓣反流伴充血性心力衰竭；若 Valsalva 竇瘤累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可致心肌缺血或心肌壞死 Valsalva 竇瘤破入右心時(shí)可出現(xiàn)連續(xù)性雜音或右心衰竭；若動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成并脫落可致腦梗死、肢體壞死、腎梗死或腸壞死等；胸主動(dòng)脈瘤壓迫上腔靜脈時(shí)面部、頸部和肩部靜脈怒張伴水腫，壓迫氣管和支氣管時(shí)引起咳嗽和氣急，壓迫食管引起吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲嘶等；胸主動(dòng)脈瘤常引起疼痛，疼痛突然加劇預(yù)示破裂可能；升主動(dòng)脈瘤可侵蝕胸骨及肋軟骨而凸

15、出于前胸，呈搏動(dòng)性腫塊；胸主動(dòng)脈瘤破入支氣管、氣管、胸腔或心包可導(dǎo)致死亡大隱靜脈曲張疾病病因：大隱靜脈曲張是生活中的常見疾病，是靜脈曲張的一種。引起大隱靜脈曲張的原因是遺傳。長期站立工作，特別是重體力勞動(dòng)，是該病的誘因。大隱靜脈曲張發(fā)病機(jī)理是大隱靜脈瓣膜處瘤樣擴(kuò)張，使下肢淺靜脈與深靜脈匯合處的瓣膜失去“單向閥門”的作用，下肢血液回流障礙，靜脈血液倒流，大隱靜脈瘀血，使靜脈迂曲、擴(kuò)張癥狀：早期的癥狀是：長時(shí)間站立后，腿酸脹不適，容易疲勞、乏力；一般來說早晨起床時(shí)癥狀較輕，工作忙碌一天后，晚上癥狀加重；有的患者在足踝內(nèi)側(cè)會(huì)有麻木和輕度的疼痛感；雙小腿有類似蚯蚓狀藍(lán)色的曲張靜脈團(tuán)塊。后期的癥狀是：雙

16、腿長時(shí)間站立后酸脹很重，甚至影響工作；雙小腿布滿曲張靜脈團(tuán)；出現(xiàn)足踝的濕疹、潰瘍，由于靜脈曲張發(fā)展到中晚期出現(xiàn)足踝部的潰瘍。動(dòng)脈硬化性閉塞癥動(dòng)脈硬化性閉塞癥是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部表現(xiàn)，是全身性動(dòng)脈內(nèi)膜及其中層呈退行性、增生性改變，使血管壁變硬、縮小、失去彈性，從而繼發(fā)血栓形成，致使遠(yuǎn)端血流量進(jìn)行性減少或中斷。四肢動(dòng)脈均可發(fā)病，但以下肢多見，常侵犯股淺動(dòng)脈，其次是腹主動(dòng)脈下 1/3 處，包括腹主動(dòng)脈分叉處和髂總動(dòng)脈及動(dòng)脈近端。遠(yuǎn)側(cè)端血管受累以脛前動(dòng)脈受累較脛后動(dòng)脈為多。故下肢發(fā)病率高于上肢，且病情較重。2）掌握心外科常見疾病的護(hù)理評估、病情觀察、治療要點(diǎn)、圍手術(shù)期護(hù)理措施、手術(shù)后并發(fā)癥觀

17、察與處理、出院指導(dǎo)。心臟術(shù)后護(hù)理護(hù)理問題 / 關(guān)鍵點(diǎn)1. 血流動(dòng)力學(xué)（心功能）2. 電解質(zhì) 3.神志及肌力4.呼吸情況5. 出入量6. 心包、縱隔引流管7.補(bǔ)液、藥物8. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛9.起搏器 10.并發(fā)癥觀察及處理11. 實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)后初始評估連接呼吸機(jī)和血氧飽和度探頭，確認(rèn)氣管插管深度，評估呼吸音和血氧飽和度。獲取血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)：連接各壓力監(jiān)測導(dǎo)線，調(diào)零，觀察波形和數(shù)據(jù)是否相符，必要時(shí)可用無創(chuàng)血壓計(jì)與有創(chuàng)血壓對比。獲取心率、律：連接心電監(jiān)測，調(diào)試出最清晰的心電圖圖像。連接微量泵用藥：確認(rèn)微量泵藥物名稱、濃度、劑量、輸入速度，檢查管道，確定管路通暢。安置管道：檢查患者的輸液管道、導(dǎo)尿管、引流管

18、等，確保通暢，無扭曲、打折或脫落，評估切口及各穿刺點(diǎn)處有無滲血。安置起搏裝置：起搏導(dǎo)線固定妥當(dāng)，臨時(shí)起搏器工作正常。其它快速評估：瞳孔、皮膚。交接班 :8.1 與麻醉師交班：術(shù)中麻醉是否平穩(wěn)、術(shù)中生命體征、進(jìn)出量、異常化驗(yàn)值，特殊用藥，帶入監(jiān)護(hù)室靜脈用藥及藥量，輸液管道，各類置管等。8.2 與外科醫(yī)生交班：術(shù)前與術(shù)后診斷是否符合，實(shí)施的手術(shù)方法、名稱，手術(shù)矯正是否滿意，術(shù)中有無意外及特殊處理，術(shù)后護(hù)理的特殊要求等。記錄初始評估結(jié)果：意識、瞳孔、體溫、心率、律、血氧飽和度、各壓力值、深靜脈和氣管插管深度。安置患者：循環(huán)功能穩(wěn)定后，床頭抬高30 45，予以約束。11. 送檢血化驗(yàn)標(biāo)本，盡早完成床旁

19、胸片檢查。持續(xù)評估循環(huán)系統(tǒng)評估1.1 監(jiān)測動(dòng)脈壓力，術(shù)后低血壓的常見原因有低心排、降壓藥物過多、容量不足、出血等原因；術(shù)后高血壓多見于術(shù)前就有高血壓的患者、術(shù)后鎮(zhèn)靜止痛不足，降壓藥物應(yīng)用不足等。1.2 觀察皮膚顏色（蒼白或發(fā)紺）、末梢溫度等。1.3 觀察心律，術(shù)后常見的心律失常有房顫，室上性心動(dòng)過速、室性心律失常，對于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后的患者，觀察是否有房室傳導(dǎo)阻滯。對于CABG患者，完成全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，觀察是否有心肌缺血的表現(xiàn)。1.4 觀察心率。1.5 有起搏器的患者觀察起搏器的工作狀況。2呼吸系統(tǒng)評估2.1 血氧飽和度、呼吸頻率、胸廓起伏、呼吸音、痰液性狀。2.2 血?dú)庾兓?、胸片?/p>

20、3神經(jīng)系統(tǒng)評估 術(shù)后患者意識改變可由于腦栓塞、譫妄等原因，對于術(shù)前有房顫及左房血栓的患者，應(yīng)該更加注意。3.1 觀察意識。3.2 觀察雙側(cè)瞳孔的大小、對光反射、眼結(jié)膜有無充血水腫、眼球的定向能力等。3.3 肢體肌張力及活動(dòng)情況。4泌尿系統(tǒng)評估4.1 觀察尿量，保持尿量1-2ml/kg/h。4.2 觀察尿液性狀，有無血紅蛋白尿、血尿出現(xiàn)。體外循環(huán)可以導(dǎo)致紅細(xì)胞機(jī)械性受損導(dǎo)致溶血。5消化系統(tǒng)評估5.1 注意胃液的量、色，警惕應(yīng)激性潰瘍，評估腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及強(qiáng)弱，有腹脹者及時(shí)處理。5.2 注意大便性狀、有無柏油樣便等。5.3 注意肝功能。6血液系統(tǒng)評估6.1 各類血標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如Hb、 PLT

21、、凝血功能等。6.2 切口及穿刺處滲血情況，有無牙齦出血、皮下瘀斑等。7電解質(zhì)的監(jiān)測7.1 常規(guī)監(jiān)測血鉀、鈉、氯，保持血鉀4.0mmol/L 。7.2血糖觀察：導(dǎo)致高血糖的因素有胰島素抵抗、體外循環(huán)中內(nèi)源性兒茶酚胺釋放、術(shù)后使用腎上腺素。術(shù)后血糖水平應(yīng)200ml/h ，無減少趨勢，提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。8.1 觀察引流液顏色/ 量及性狀8.2心包引流量多時(shí)警惕出現(xiàn)心包填塞：原來存在的顯著出血突然終止；隨著呼吸變化而出現(xiàn)的低心排和低血壓，脈壓差變窄；胸片提示縱隔影增寬，心動(dòng)過速；中心靜脈壓升。9疼痛和鎮(zhèn)靜, 必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。10觀察皮膚，防止壓瘡。11常用藥物的療效和副作用11.

22、1 多巴胺：小劑量的多巴胺可以興奮多巴胺受體，特異性地增加腎臟、腹膜、冠脈、腦血管的灌注；大劑量多巴胺興奮 受體，使血管收縮，周圍血管阻力增加，腎血流下降。選用深靜脈作靜注或靜滴，以防藥液外溢、及產(chǎn)生組織壞死。11.2 腎上腺素 : 激動(dòng)心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的 1，使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速，心肌興奮性提高；但同時(shí)提高心肌代謝，使心肌耗氧量增加。11.3 硝酸甘油：不良反應(yīng)- 頭痛：可于用藥后立即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性。11.4 胺碘酮：不良反應(yīng)主要有竇性心動(dòng)過緩、一過性竇性停搏或竇房阻滯，阿托品不能對抗此反應(yīng)；房室傳導(dǎo)阻滯；偶有Q-T 間期延長伴扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速；靜注時(shí)產(chǎn)生低

23、血壓。術(shù)后干預(yù)措施1體位與活動(dòng)1.1 血壓穩(wěn)定后床頭抬高3045。1.2 病情允許時(shí)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng) , 并逐漸增加活動(dòng)量；活動(dòng)以不引起心悸、胸痛和呼吸困難為宜。1.3 觀察冠脈搭橋患者取血管處彈力繃帶松緊度，并抬高患肢，利于靜脈回流，練習(xí)等長收縮運(yùn)動(dòng)，防止深靜脈血栓形成。2鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛: 術(shù)后早期應(yīng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，減輕焦慮、疼痛及血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)激，這些因素可引起心肌缺血和血壓升高。3呼吸支持3.1給予合適的給氧方式，維持PaO2 80mmHg或氧飽和度 95%。3.2爭取早拔管，減少呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間, 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。3.3預(yù)防肺不張：鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，遵醫(yī)囑給予霧化吸入, 病

24、情穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者早期離床活動(dòng)。4血流動(dòng)力學(xué)支持4.1全面評估患者，合理地選擇輸液量及調(diào)整血管活性藥物，以優(yōu)化前后負(fù)荷及心肌收縮力，目標(biāo)是維持正常的血壓，并保證組織合適的氧合。4.2 維持合適的心率。CABG患者術(shù)后可以維持60-80次 / 分的心率，以減少心肌耗氧；瓣膜置換術(shù)后的患者維持在80-110/ 分。4.3 糾正心律失常，心律失常出現(xiàn)時(shí)，首先尋找原因，對因處理，如低血壓、缺氧、電解質(zhì)紊亂等。必要時(shí)使用抗心律失常藥物，有傳導(dǎo)阻滯時(shí)可以考慮使用臨時(shí)起搏器。進(jìn)出量控制5.1 根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)液，瓣膜置換術(shù)后的患者及術(shù)前左心功能不良的患者注意補(bǔ)液速度，防止容量負(fù)荷過重，誘發(fā)心力衰竭或肺水腫。5.

25、2 為糾正毛細(xì)血管滲漏和血管擴(kuò)張?jiān)斐傻难軆?nèi)容量不足，在監(jiān)測CVP下，可間斷快速補(bǔ)血補(bǔ)液，液體包括晶體和膠體液。5.3 按要求每小時(shí)記錄出入量。6營養(yǎng)支持6.1 患者清醒并拔除氣插管后，如無吞咽困難及惡心嘔吐，可少量飲水，并逐漸過渡到流質(zhì)半流或普食。多吃高蛋白、富含維生素、粗纖維易消化的食物，保持大便通暢。6.2 長期呼吸機(jī)支持患者考慮腸內(nèi)外營養(yǎng)。7引流管護(hù)理 根據(jù)引流液的多少定時(shí)擠壓引流管，記錄引流液。防止出現(xiàn)心包填塞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血。一旦確定心包填塞應(yīng)立即開胸減壓。8. 血鉀與血糖控制 嚴(yán)格控制高血糖能降低縱膈感染和手術(shù)死亡率，使用胰島素糾正高血糖，維持血糖小于10mmol/L；監(jiān)測血

26、鉀水平, 瓣膜置換術(shù)后血鉀水平應(yīng)維持在4.0-5.0 mmol/L。心理支持9.1 術(shù)后患者清醒后 , 主動(dòng)將治療的積極信息告訴患者 , 宣教各類插管如氣插、尿管、胃管、深靜脈、動(dòng)脈置管的重要性及作用等。9.2 靈活運(yùn)用溝通技巧 , 仔細(xì)傾聽患者的每一項(xiàng)主訴 , 針對性地進(jìn)行護(hù)理。在患者意識清楚合作的情況下, 盡量減少約束帶的使用。10并發(fā)癥的觀察和處理10.1 低心排血量綜合征：主要表現(xiàn)為中心靜脈壓 (CVP)升高、動(dòng)脈壓下降、周圍循環(huán)不良及尿少等10.1.1病因：左室前負(fù)荷下降：血容量不足、 心臟壓塞、 使用 PEEP、右室功能障礙 （右室梗死、肺動(dòng)脈高壓）、張力性氣胸。心肌收縮力下降：一

27、過性缺血性再灌注損傷所致心肌頓抑，心肌缺血或梗死（術(shù)中心肌保護(hù)差；手術(shù)時(shí)發(fā)生心肌梗死；冠狀動(dòng)脈或橋血管痙攣）；心律失常。 后負(fù)荷增加：血管收縮、二尖瓣成形或置換術(shù)后左室流出道梗阻（瓣架或瓣葉組織梗阻）。10.1.2處理：檢查是否為非心臟因素（呼吸、酸堿平衡、電解質(zhì)），保證滿意氧合和機(jī)械通氣。處理冠脈缺血或痙攣，靜脈內(nèi)使用硝酸甘油有效。補(bǔ)充容量，維持前負(fù)荷于最佳水平。調(diào)起搏器，保持心率在 90 100 次 / 分。必要時(shí)用IABP。10.2 心律失常10.2.1病因：心臟問題：原有心臟疾病、原有心律失常、心肌缺血或梗死、術(shù)中心肌保護(hù)差。呼吸問題：氣管插管刺激或位置不當(dāng)、低氧、高碳酸血癥、酸中毒、

28、氣胸。電解質(zhì)失衡：低鉀、高鉀、低鎂。 手術(shù)損傷 , 藥物：地高辛、 血管活性藥、 抗心律失常藥物的致心律失常作用。其它： 低溫、發(fā)熱、焦慮、疼痛、 。10.2.2 處理：對因處理：糾正酸中毒，補(bǔ)充電解質(zhì)等?？剐穆墒С＃号及l(fā)室性心律失常不需要處理，盡量尋找原因；頻發(fā)室性心律失?？墒褂美嗫ㄒ?、胺碘酮。室上性心動(dòng)過速可以使用西地蘭。術(shù)前存在的房顫一般不處理，必要時(shí)可用胺碘酮或洋地黃。有癥狀性心動(dòng)過緩可使用阿托品、多巴胺、腎上腺素，有起搏導(dǎo)導(dǎo)線的考慮使用起搏器。10.3 出血10.3.1 病因：外科出血點(diǎn)；殘留或反跳的肝素的作用：魚精蛋白中和不充分；血小板的功能障礙：術(shù)前應(yīng)用抗血小板藥物如阿斯匹林、

29、氯吡格雷等；血小板減少癥：肝素應(yīng)用；體外循環(huán)；魚精蛋白應(yīng)用；凝血因子缺乏：術(shù)前肝功能異常；殘留華法林的作用。10.3.2處理：有顯著的出血和心臟壓塞，及早行開胸探查；確保胸管通暢；必要時(shí)呼吸機(jī)應(yīng)用PEEP,同時(shí)注意觀測循環(huán)情況；10.4 呼吸功能不全10.4.1 病因：對于術(shù)后早期病情平穩(wěn)的患者，若突然發(fā)生呼吸急促或血?dú)饧眲∽兓?，?yīng)考慮以下可能：氣胸、肺不張、吸入性肺炎、心臟壓塞、急性肺水腫、肺栓塞。其它原因包括：供氧和通氣不足（機(jī)械性故障） ：呼吸機(jī)故障、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、氣管內(nèi)插管異常；低心排會(huì)引起混合靜脈血氧飽和度降低，造成低氧血癥；肺部疾病：合并COPD。10.4.2處理：根據(jù)血?dú)夥?/p>

30、析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù), 聽診呼吸音 , 及時(shí)吸痰 , 遵醫(yī)囑留取痰標(biāo)本.10.5 術(shù)后腎功能障礙10.5.1 病因：術(shù)中低灌注量、低壓、無搏動(dòng)灌注、低溫灌注和血液稀釋等；術(shù)后低心排血量狀態(tài)，高外周血管阻力等；術(shù)前腎儲備能力不良。10.5.2處理：監(jiān)測尿素氮/ 肌酐等化驗(yàn)指標(biāo), 監(jiān)測每小時(shí)尿量/ 性狀 , 遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑.10.6 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥觀察：觀察患肢神志及四肢活動(dòng)情況。大隱靜脈曲張護(hù)理常規(guī)相關(guān)知識大隱靜脈曲張形成的主要原因是靜脈瓣功能不全、靜脈壁薄弱，以及靜脈內(nèi)壓力持久性增高。其治療包括：（ 1）休息，抬高患肢，使用彈力繃帶或穿彈力襪（ 2）硬化劑注射（ 3）手術(shù)是治療本病的主要方法

31、。護(hù)理問題 / 關(guān)鍵點(diǎn)肢體潰瘍 2. 疼痛 3. 出血 4. 感染 5. 教育需求術(shù)前評估基礎(chǔ)的生命體征和疼痛生活方式，吸煙，飲酒史心理評估患者因慢性潰瘍、創(chuàng)面經(jīng)久不愈給其心理上造成緊張不安或煩躁情緒。體重、營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況。了解患者重要臟器功能及過去史、過敏史?；贾つw情況：有無潰爛、滲液出血等。6.1 下肢有無經(jīng)常酸脹、疼痛、乏力等不適；小腿有無色素沉著、皮疹、潰瘍等改變6.2 小腿靜脈曲張程度、有否使用過彈力襪或彈力繃帶。詢問從事工作是否經(jīng)常站立，有無腹內(nèi)壓增高史。實(shí)驗(yàn)室檢查：關(guān)注血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，了解患者有無出血傾向、血液病史。術(shù)前干預(yù)措施

32、1. 體位 / 活動(dòng)避免長時(shí)間站立或坐位。臥床休息時(shí)，抬高患肢。2. 心理支持保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。保護(hù)下肢，避免使用下肢靜脈輸液。并發(fā)癥的觀察和處理4.1 血栓性靜脈炎：抬高患肢，局部熱敷，穿彈力襪或使用彈力繃帶。4.2 小腿慢性潰瘍：局部勤換藥，保持創(chuàng)面清潔和全身應(yīng)用抗生素控制感染。術(shù)后評估手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等。生命體征、氧飽和度和疼痛。營養(yǎng)：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥?；颊叩幕顒?dòng)能力切口敷料滲血滲液情況患肢血液循環(huán)情況。實(shí)驗(yàn)室 / 輔助檢查術(shù)后干預(yù)措施體位/活動(dòng)1.1抬高下肢 30，且局部墊枕，以利用下肢靜脈血回流。1.2鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，對于單純

33、性大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)者，術(shù)后6 小時(shí)后應(yīng)下地行走。1.3了解患者術(shù)后心理反應(yīng)及認(rèn)知狀況，給予心理支持。1.4注意觀察患肢血液循環(huán)，繃帶包扎松緊度有無妨礙關(guān)節(jié)或肢端血液供應(yīng)，以判斷是否包扎過緊或有無其他并發(fā)癥。1.5 注意有無切口及皮下滲血，應(yīng)用抗凝藥者，應(yīng)密切觀察切口、穿刺點(diǎn)、牙齦部有無異常出血及有無血尿黑便等。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理瘀斑和血腫 是較常見的并發(fā)癥。 多發(fā)生在術(shù)后 3-5 天，對較小的瘀斑和皮下血腫的處理是抬高患肢和加壓包扎。2. 傷口感染和淋巴瘺3. 下肢深靜脈血栓形成傷口加壓包扎，敷料保持清潔干燥，預(yù)防感染。術(shù)后注意觀察患者有無下肢腫脹、疼痛及淺靜脈怒張等表現(xiàn)。臥床期間，指

34、導(dǎo)患者在床上行足背伸屈運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者術(shù)后6 小時(shí)下地行走，促進(jìn)下肢靜脈回流，防止發(fā)生靜脈炎。健康教育術(shù)前注意保護(hù)患肢，防止曲張?zhí)幤茲?。囑患者戒煙進(jìn)行床上小便練習(xí)以避免術(shù)后平臥期間排尿困難術(shù)后1. 早期在床上活動(dòng)做踝關(guān)節(jié)伸曲動(dòng)作，術(shù)后6h 進(jìn)食后下床行走，以防深靜脈血栓發(fā)生活動(dòng)的強(qiáng)度及幅度不宜過大，老年患者宜適當(dāng)延長離床時(shí)間，防止跌倒。3. 出院后仍需穿彈力襪或用彈力繃帶12 個(gè)月，晚上睡覺時(shí)患肢抬高20 30。為維持下肢血運(yùn)，平時(shí)應(yīng)注意體位，勿長時(shí)間站立或坐位。三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)?；颊咝g(shù)后半年到一年內(nèi)可能有下肢酸痛或麻木感。禁煙，堅(jiān)持適量活動(dòng)。定期門診隨訪。上、下肢深靜脈血栓形成護(hù)理常規(guī)相

35、關(guān)知識深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。靜脈血栓形成的三大因素； 血流緩慢、 靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。下肢深靜脈血栓按解剖部位可分為三種類型：（1）軀體型發(fā)生于下腔靜脈或上腔靜脈（2）中心型發(fā)生于髂 - 股靜脈或鎖骨下- 腋靜脈（圍型發(fā)生于下肢或上肢。在急性階段，由于血栓脫落引發(fā)的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一。護(hù)理問題 / 關(guān)鍵點(diǎn)1. 肢體腫脹2.疼痛3.肺動(dòng)脈栓塞4.溶栓治療5.抗凝治療6.教育需求3）周護(hù)理評估基礎(chǔ)生命體征和疼痛營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況?；颊叩那榫w狀態(tài)，有無因疾病產(chǎn)生緊張、焦慮不安等情緒?？萍膊“Y狀、體征：雙上、

36、下肢的溫度、顏色，檢查上、下肢是否有腫脹、發(fā)紺，足背動(dòng)脈搏動(dòng)實(shí)驗(yàn)室檢查：了解患者肝腎功能、凝血功能多普勒超聲波檢查：判斷患肢有無靜脈血栓形成用藥情況，藥物的作用及副作用。護(hù)理干預(yù)措施體位/活動(dòng)1.1 急性期絕對臥床休息 10-14 天，包括床上大小便，患肢禁止熱敷、按摩，以免血栓脫落。抬高患肢（下肢抬高于心臟水平20-30cm），膝關(guān)節(jié)略彎曲，下墊寬大軟枕1.2臥床時(shí)可進(jìn)行足的背曲鍛煉，癥狀緩解可進(jìn)行輕便活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)穿彈力襪或用彈力繃帶；不可按摩。飲食 告誡患者禁煙，以防止煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮，進(jìn)低脂、含豐富纖維素的飲食，以保持大便通暢，減少因大便困難引起腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。心

37、理支持 保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。病情觀察肺動(dòng)脈栓塞：肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者如果出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難及咯血癥狀，立即給予平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)活動(dòng)。報(bào)告醫(yī)生，并給與持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，高濃度氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化，積極配合搶救。特殊治療和藥物5.1 溶栓治療的護(hù)理：在發(fā)病 7 天內(nèi)可采取溶栓療法。用藥后觀察患膚色澤、溫度、感覺和脈搏強(qiáng)度，觀察出血情況，禁忌癥為有出血性疾病史，嚴(yán)重的肝腎功能不良，有潰瘍病出血、腦溢血和其他器官疾病有出血史者。5.2 抗凝療法的護(hù)理：禁忌癥同溶栓療法?？鼓煼ù笾率?-6月，一般為開始或急癥時(shí)先用肝素

38、，延續(xù) 5-7 天，第 6 天開始口服香豆素類衍化物。5.3 華法林的藥物宣教5.3.1嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，如果遺囑一次劑量立即補(bǔ)服，不要次日雙倍服藥，告訴醫(yī)生遺漏服藥的次數(shù)。5.3.2注意避免大量食用含維生素K 的食物，如豬肉、牛奶、包心菜、萵筍、西蘭花、菜花、奶酪，芥菜、菠菜、白蘿卜、酸奶、豆制品、豆芽，因?yàn)榫S生素食物K 是華法林的拮抗劑，經(jīng)常服用這些可能造成PT 水平不穩(wěn)定。5.3.3 告誡患者避免肌肉注射及做可能會(huì)引起受傷的活動(dòng)，使用軟牙刷刷牙，不用牙線，預(yù)防牙齦出血，不用電剃刀，告訴患者靜脈、肌肉注射后按壓穿刺部位時(shí)間需延長，以防止出血和血腫的形成，告訴患者若有不正常的出血征象或淤青要

39、及時(shí)告訴醫(yī)生。5.3.4告訴患者不要飲酒，不要自行服用藥店里買的藥，尤其是阿司匹林和布洛芬等藥物。5.3.5強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測抗凝效果的重要性。5.3.6 出現(xiàn)意識或語言、肢體活動(dòng)障礙，任何部位出血，發(fā)熱，疼痛，腫脹，懷孕或計(jì)劃懷孕，及時(shí)向醫(yī)生咨詢。健康教育告誡患者絕對禁煙進(jìn)低脂多纖維素的飲食，保持大便通暢，避免因大便困難，造成腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)鍛煉，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成。防血栓彈力襪的使用。5. 接受下腔濾器植入術(shù)后的患者彈力繃帶加壓包扎24h，穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)12h。動(dòng)脈硬化閉塞癥護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題 / 關(guān)鍵點(diǎn)疼痛 2. 肢體潰瘍 3. 肢端缺血 4. 手

40、術(shù)治療（血管轉(zhuǎn)流術(shù)） 5. 抗凝治療 6. 教育需求術(shù)前評估基礎(chǔ)生命體征和疼痛。患者有無吸煙史，有無在濕冷環(huán)境下工作史及外傷感染史?；颊哂袩o糖尿病，高血壓，高血脂等基礎(chǔ)疾病。心理社會(huì)精神情況。體重營養(yǎng)狀況?；贾つw色澤和溫度。?？萍膊“Y狀 / 體征7.1局部缺血期：以間歇性跛行為主要特點(diǎn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，可伴有游走性血栓性靜脈炎。7.2 營養(yǎng)障礙期：以持續(xù)性靜息痛主要特點(diǎn)，伴有患肢營養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。7.3 組織壞死期：以肢端缺血性潰瘍，壞疽為特點(diǎn)，可繼發(fā)感染出現(xiàn)全身感染性癥狀。輔助檢查：彩超。用藥情況，藥物的作用及副作用。術(shù)前干預(yù)措施禁煙，注意休息，保暖防濕，肢體病變部位不

41、宜熱敷，以免增加組織耗氧量。避免局部按摩，擠壓引起肢端潰瘍或壞疽，鞋襪不宜過緊。鼓勵(lì)患者在床上做肢體功能鍛煉，避免長時(shí)間維持同一姿勢影響血液循環(huán)。關(guān)心患者使其了解治療的必要性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。疼痛劇烈者應(yīng)防止墜床，適當(dāng)給與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。嚴(yán)格控制局部感染和全身感染。肢端壞疽者，應(yīng)加強(qiáng)換藥，避免感染。術(shù)后評估了解手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等?；A(chǔ)生命體征、疼痛。營養(yǎng)狀況：患者進(jìn)食情況及有無貧血?；颊叩幕顒?dòng)能力?？人裕忍导疤档男誀罴皟煞魏粑簟８饕鞴苁欠裢咨乒潭?、引流通暢，密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色。切口敷料滲血滲液情況。觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度，色澤、感覺和脈搏強(qiáng)度來判斷血管

42、通暢性。術(shù)后干預(yù)措施1. 體位 / 活動(dòng) 取相應(yīng)體位，患肢自然平放，避免關(guān)節(jié)過屈使人工血管扭曲。臥床患者，鼓勵(lì)其在床上作足背伸曲活動(dòng)。飲食低脂飲食。病情觀察3.1密切監(jiān)測血壓，注意保持血壓平穩(wěn)。3.2 觀察切口滲血情況：觀察腹股溝及恥骨上區(qū)是否腫脹、瘀斑、疼痛、發(fā)熱。若發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.3 觀察患肢腫脹情況：術(shù)后抬高患肢，一般肢體腫脹可在幾周內(nèi)消失。3.4 觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺、和脈搏強(qiáng)度以判斷血管通常度；可抬高并保暖患肢。3.5 患者服用抗凝藥物，注意抗凝過量現(xiàn)象如血尿，鼻出血，皮下淤血，牙齦出血，大便潛血等出血現(xiàn)象，出現(xiàn)要遵醫(yī)囑減量或停藥。術(shù)后并發(fā)生的觀察與處理4.

43、1 出血：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，及時(shí)觀察，通知醫(yī)生處理。4.2 遠(yuǎn)端栓塞：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)給予抗凝治療。4.3 人工血管過長扭曲：術(shù)后密切觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度、色澤及動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，如果不能全部良好，至少也要1-2 項(xiàng)合格。4.4 腹部手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)后可發(fā)生腸粘連、腸梗阻、腹膜后血腫等并發(fā)癥，觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔吐及排便排氣停止等癥狀，必要時(shí)給予相應(yīng)處理。4.5 吻合口狹窄：是主髂動(dòng)脈旁路手術(shù)難以避免的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食，繼續(xù)治療原發(fā)疾病，定期復(fù)查。4.6 移植血管閉塞：觀察有無下肢動(dòng)脈急性缺血表現(xiàn)，如遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮溫下降等，必要時(shí)可行多普勒超聲等檢查明確診斷

44、。4.7 感染：觀察傷口局部有無紅腫熱痛等表現(xiàn)，應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染。4.8吻合口假性動(dòng)脈瘤：觀察吻合口局部是否出現(xiàn)波動(dòng)性包快，給予手術(shù)治療是唯一有效的方法。健康教育術(shù)前心理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者減輕焦慮、抑郁情緒，配合手術(shù)。行為指導(dǎo)：嚴(yán)格戒煙，患肢適當(dāng)保暖，禁止冷熱敷。注意保護(hù)患肢，患肢適當(dāng)保暖，禁止冷熱敷。避免足部碰撞，壓傷。修剪趾甲時(shí)不要損傷甲床，甲溝。減肥，肥胖者減輕體重。術(shù)后病情觀察：生命體征。觀察患肢皮溫、皮色、感覺變化及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如患者出現(xiàn)傷口疼痛時(shí)，請呼叫護(hù)士。使用抗凝藥的患者，觀察皮膚粘膜有無出血現(xiàn)象。逐步增加活動(dòng)次數(shù)和力度，走路步伐不宜過快。4. 行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)

45、的患者術(shù)后患肢制動(dòng)24 小時(shí)，在床上做足背伸屈活動(dòng)。避免患者濫用易成癮的止痛藥。急性動(dòng)脈栓塞護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題 / 關(guān)鍵點(diǎn)患肢顏色 2. 疼痛 3. 健康教育初始評估基礎(chǔ)的生命體征和疼痛生活方式，吸煙、飲酒史心理、社會(huì)、精神狀況家庭支持情況體重、營養(yǎng)狀況了解患者重要臟器功能及過去史、過敏史詢問患者有無房顫病史患側(cè)肢體顏色、溫度、末梢循環(huán)情況術(shù)前評估基礎(chǔ)生命體征和疼痛營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況評估患者因嚴(yán)重疼痛不能緩解引起心理上緊張不安或煩躁情緒?？萍膊“Y狀、體征4.1 患側(cè)肢體顏色溫度變化，末梢循環(huán)情況4.2 患側(cè)肢體有無破潰壞死特殊檢查：超聲檢查血栓形成部位用藥情況，藥物的

46、作用及副作用術(shù)前干預(yù)措施絕對臥床休息，局部禁用冷熱敷遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，密切觀察病情變化和缺血情況心理支持 做好患者及家屬的解釋工作，解除其顧慮，使其配合治療積極做好術(shù)前準(zhǔn)備 .術(shù)后評估手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等生命體征和疼痛切口敷料滲血滲液情況專科疾病癥狀 / 體征4.1 評估患側(cè)肢體顏色. 溫度及末梢循環(huán)改善情況4.2 觀察患肢有無腫脹情況患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠術(shù)后干預(yù)措施術(shù)后 72 小時(shí)密切監(jiān)護(hù)心、肺、腎功能，監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡的變化，觀察患肢的血液循環(huán)情況，包括患肢末梢顏色、皮溫以及動(dòng)脈搏動(dòng)情況及有無腫脹情況。飲食/輸液2.1術(shù)后 6 小時(shí)開始進(jìn)食 , 進(jìn)低脂、

47、低膽固醇清淡飲食，保持大便通暢，防止便秘.2.2按醫(yī)囑補(bǔ)液、抗感染治療。心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。監(jiān)測生命體征 .切口護(hù)理5.1 切口加壓包扎24 小時(shí)，觀察切口有無滲血滲液。24 小時(shí)后解除加壓包扎后仍要繼續(xù)觀察患肢的血液循環(huán)情況。5.2 切口感染者協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。6. 疼痛護(hù)理 : 有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。疼痛嚴(yán)重者聯(lián)系醫(yī)生給予止痛藥，30 分鐘后觀察鎮(zhèn)痛效果。患者服用抗凝藥物，注意抗凝過量現(xiàn)象如血尿，鼻出血，皮下淤血，牙齦出血，大便潛血等出血現(xiàn)象，出現(xiàn)要遵醫(yī)囑減量或停藥。術(shù)后并發(fā)癥：8.1 骨筋膜室綜合征是急性動(dòng)脈栓塞的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。出現(xiàn)小腿前方劇痛，

48、局部水腫，皮膚呈紫紅色，局部壓痛明顯，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。8.2 出血，沙袋壓迫6-8 小時(shí)，注意觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況。8.3 代謝性肌腎綜合征，臨床表現(xiàn)為肢體局部肌肉水腫、張力增高，甚至僵硬；全身表現(xiàn)為神志恍惚、高鉀血癥、肌紅蛋白尿、少尿或無尿，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)征兆，報(bào)告醫(yī)生。健康教育戒煙戒酒，穿寬松的衣褲和鞋襪。介紹藥物的名稱、劑量、作用、用法和副作用?？诜A法林的宣教要點(diǎn)3.1機(jī)械瓣置換患者，需終生抗凝，避免頭部外傷，不做MRI檢查、避免高磁場。3.2定期看牙醫(yī)，在做牙科或其它外科手術(shù)前，需告知醫(yī)生正在接受華法林治療。3.3嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，3.4注意避免大量食用含維生素K 的食物，如豬肉、牛

49、奶、包心菜、萵筍、蘆筍、西蘭花、菜花、奶酪，芥菜、菠菜、白蘿卜、酸奶、豆制品、豆芽，因?yàn)榫S生素K 是華法林的拮抗劑，經(jīng)常服用這些食物可能造成PT水平不穩(wěn)定。3.5告誡患者避免肌肉注射及做可能會(huì)引起受傷的活動(dòng)；使用軟牙刷刷牙，不用牙線，預(yù)防牙齦出血；不用電剃刀； 告訴患者靜脈、肌肉注射后按壓穿刺部位時(shí)間需延長，告以預(yù)防出血和血腫的形成；訴患者若有不正常的出血征象或淤青及時(shí)告訴醫(yī)生。3.6 告訴患者不要飲酒，不要自行服用藥店里買的藥，尤其是阿斯匹林和布洛芬等藥物。3.7 強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測抗凝效果的重要性。3.8出現(xiàn)意識或語言、肢體活動(dòng)障礙，任何部位出血，發(fā)熱，疼痛，腫脹，及時(shí)向醫(yī)生咨詢。術(shù)后5-

50、6 個(gè)月門診復(fù)查多普勒超聲，了解血管通暢情況。胸、腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題 / 關(guān)鍵點(diǎn)1.2.3.4.5.6.初始評估入院方式（平車）生命體征的監(jiān)測3.12 導(dǎo)聯(lián) EKG,判斷心率，節(jié)律實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞，紅細(xì)胞，心肌酶，離子，腎功能，肝功能，血?dú)夥治霾〕碳按舜伟l(fā)病的誘因飲食習(xí)慣及營養(yǎng)情況生活習(xí)慣：吸煙及吸煙的量、工作的環(huán)境等心理狀況及家庭支持情況家族史有無高血壓、房顫的家族史持續(xù)評估生命體征，心率、脈搏、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度每天床邊 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，以評估心率及節(jié)律的變化血電解質(zhì)及凝血功能的化驗(yàn)超聲心動(dòng)有目的的體征評估突發(fā)的、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛，癥狀發(fā)生及持續(xù)時(shí)間、

51、頻率，有無誘因存在患者日常用藥情況，藥物副作用的觀察即刻的護(hù)理措施建立液路。給予吸氧持續(xù)生命體征監(jiān)測根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射藥物，首先應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的保守治療：控制血壓，控制疼痛，通常需要應(yīng)用強(qiáng)有力的藥物，如降壓的硝普鈉，鎮(zhèn)痛的嗎啡等。注意患者就診后所做的心電圖，實(shí)驗(yàn)室檢查干預(yù)措施心悸、胸悶、氣急等癥狀發(fā)作時(shí)的護(hù)理：1.1 立即協(xié)助患者臥床休息。1.2 給予吸氧，床邊 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，注意心電圖的變化，監(jiān)測生命體征（心率、脈率、心律、血壓）變化，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。1.3 患者癥狀緩解后，尋找誘因，如情緒激動(dòng)、過度疲勞和屏氣用力動(dòng)作、感染發(fā)熱、心肌缺血、飽餐、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等，進(jìn)行針對性治療，總結(jié)預(yù)防的方

52、法。心理支持：2.1 保持環(huán)境安靜、舒適，盡量減少打擾。如有突發(fā)的、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛癥狀時(shí)，安置在重癥室保持病室安靜。2.2 應(yīng)向患者適當(dāng)做解釋工作，取得理解和合作，消除其思想顧慮和悲觀情緒。控制血壓，控制疼痛：通常需要應(yīng)用強(qiáng)有力的藥物，如降壓的硝普鈉，鎮(zhèn)痛的嗎啡等。4. 臥位護(hù)理： 協(xié)助患者取舒適臥位盡量避免左側(cè)臥位安全管理：經(jīng)過全面評估后，使用防壓瘡、防墜床、防跌倒等警示標(biāo)識，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班，同時(shí)向患者和家屬宣教。常見并發(fā)癥：5.1 急性主動(dòng)脈夾層患者往往表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛。嚴(yán)重的可以出現(xiàn)心衰、暈厥、甚至突然死亡；多數(shù)患者同時(shí)伴

53、有難以控制的高血壓。5.2 分支動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀：如腦梗死、少尿、腹部疼痛、雙腿蒼白、無力、花斑，甚至截癱等。5.3因主動(dòng)脈供血區(qū)域廣泛，根據(jù)夾層的累積范圍不同，表現(xiàn)也不盡相同，其他的情況還有：周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時(shí)可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食管時(shí)可出現(xiàn)咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征， 壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難， 壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn) Horner 綜合征，壓迫肺動(dòng)脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動(dòng)脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。胸腔積液也是主動(dòng)脈夾層的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)?；A(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者面部清潔，協(xié)助會(huì)陰沖

54、洗，足部清潔。臥床休息，避免過度勞累，提供舒適安靜的睡眠，避免各種刺激。持病室空氣清新，注意通風(fēng)。教育飲食指導(dǎo)：1.1 少食脂肪和膽固醇含量較高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、動(dòng)物油等，多吃新鮮水果和蔬菜，富含纖維素的食物。1.2 冠心病合并心律失常給予低鹽低脂飲食。1.3由于電解質(zhì)紊亂引起的心律失常應(yīng)針對具體情況給予不同飲食，如：低鉀時(shí)給予含鉀高的食物，如：橘子香蕉。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：2.1 要根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。絕大多數(shù)房顫患者堅(jiān)持適度的運(yùn)動(dòng)，可使心肺功能得到鍛煉，有助于康復(fù)。但要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。2.2 要注意選擇好鍛煉方式。2.3 要學(xué)會(huì)自測脈搏。2.4 運(yùn)動(dòng)時(shí)要講科學(xué)。術(shù)后評估基礎(chǔ)生

55、命體征、氧飽和度和疼痛營養(yǎng)：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥患者的活動(dòng)能力兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)切口敷料及切口愈合腹部癥狀、體征、腸鳴音。雙下肢供血情況。全身出血癥狀。皮溫色澤與尿量10 放射和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果胸片、 PT、APTT等。用藥情況，藥物的作用及副作用術(shù)后干預(yù)措施體位/活動(dòng)1.1 腹主動(dòng)脈瘤： 人工血管置換術(shù)后24 小時(shí)后改低半臥位，翻身用軸式法， 防止人工血管扭曲、牽拉、受壓，術(shù)后1-2 天絕對臥床， 2 天床上活動(dòng)，病情允許，協(xié)助離床活動(dòng)。支架植入：患肢制動(dòng)24 小時(shí)， 24 小時(shí)后可起床活動(dòng)。1.2 胸主動(dòng)脈瘤：術(shù)后患者予平臥位，減少血流對吻合口的沖擊。清醒后改半臥

56、位。術(shù)后1-2天絕對臥床在床上活動(dòng)，后病情允許協(xié)助離床活動(dòng)。飲食/輸液飲食：支架植入術(shù)后一天即可進(jìn)食。人工血管置換待肛門排氣后可逐步進(jìn)食。酌情調(diào)節(jié)靜脈輸液速度，記錄24 小時(shí)出入量。心理支持 保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。呼吸道的管理4.1 氧氣吸入，根據(jù)病情選擇吸氧方式及吸氧流量。4.2 霧化吸入，鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰。4.3 咳痰困難者，采取指壓胸骨切跡上方刺激咳嗽咳痰。切口與疼痛5.1觀察切口敷料情況及切口愈合情況。5.2切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。5.3有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。5.4疼痛明顯患者聯(lián)系醫(yī)生給予止痛藥，30 分鐘后觀察鎮(zhèn)痛效果。6. 抗凝治療抗凝藥物肝素的注

57、意事項(xiàng)6.1靜脈穿刺部位按壓 3-5分鐘。6.2監(jiān)測 APTT,應(yīng)為正常的1.5-2.5 倍。6.3避免使用阿司匹林。嚴(yán)密關(guān)注患者的生命體征，觀察有無全身出血癥狀。預(yù)防感染8.1 病房通風(fēng)良好，做好病房的消毒，防止口腔和泌尿道感染。8.2 術(shù)后大劑量、廣譜抗生素的應(yīng)用。腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后的并發(fā)癥9.1 下肢缺血9.2 人工血管閉塞，多發(fā)生于術(shù)后48 小時(shí)，應(yīng)密切觀察遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)。9.3 急性腎衰：一般在術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)少尿或無尿。9.4 腸缺血：腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)并結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈可發(fā)生。健康教育術(shù)前合理飲食 , 控制體重 , 戒除煙酒，飲食以粗纖維、低鹽、低脂、低膽固醇、易消化、營養(yǎng)豐

58、富的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食為主，少量多餐，避免暴飲暴食。多食富含維生素的新鮮蔬菜、水果，多飲水。絕對臥床休息 , 一切日常生活家屬協(xié)助完成。 亞急性期和慢性期可以逐步進(jìn)行適量的床上、 床邊活動(dòng)，以不感到疲勞為宜。預(yù)防感冒咳嗽，保持大便通暢，因咳嗽、打噴嚏、用力排便等引起腹內(nèi)壓突然保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)引發(fā)血壓波動(dòng)。用藥的指導(dǎo)：高血壓是引起本病發(fā)生的主要原因。按時(shí)服藥，不要擅自更換藥品及增減藥量，積極控制血壓、心率對延緩動(dòng)脈夾層的擴(kuò)展及防止動(dòng)脈瘤的破裂十分關(guān)鍵。堅(jiān)持按醫(yī)囑服用降壓藥，嚴(yán)格控制血壓 , 使其穩(wěn)定在110 120/60 70mmHg。術(shù)后鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，每日進(jìn)行可耐受的活動(dòng)以不出現(xiàn)

59、心悸、氣短、乏力等癥狀為宜。鼓勵(lì)進(jìn)高熱量，高蛋白富含維生素易消化的飲食，保持大便通暢。鼓勵(lì)患者保持良好精神狀態(tài)，積極面對疾病。注意保暖，預(yù)防感冒。肝素使用注意事項(xiàng)，避免出血。 （詳見下肢深靜脈血栓形成護(hù)理常規(guī)）6. 腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后出院宣教出院后3 個(gè)月內(nèi)，起臥動(dòng)作要慢，防止人工血管扭曲，6 個(gè)月內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢。術(shù)后第6 個(gè)月復(fù)查一次，隨訪2 年，要積極治療高血壓等原發(fā)病。華法林的出院宣教。 （詳見下肢深靜脈血栓形成護(hù)理常規(guī)）心包炎護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題 / 關(guān)鍵點(diǎn)1. 發(fā)熱2.疼痛3.心包填塞4.心包積液5.教育需求初始評估入院方式（步行、輪椅或平車） ：以判斷呼吸困難的程度體溫、心率

60、、血壓、呼吸、疼痛和神志心前區(qū)疼痛情況，下肢浮腫情況實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果： ABG等飲食習(xí)慣及營養(yǎng)狀況心理狀況及家庭支持情況家族史病程及此次發(fā)病的誘因簡短而有目的病史采集和體征評估，有無心包積液血培養(yǎng)，血常規(guī)檢查聽診有無心包摩擦音，心音遙遠(yuǎn)，心率增快等持續(xù)評估發(fā)熱評估：發(fā)熱起因、持續(xù)時(shí)間、有無畏寒、多汗、困乏、食欲不振等，非感染性心包炎的毒血癥狀較輕，腫瘤性者可無發(fā)熱心前區(qū)疼痛：主要見于纖維蛋白性心包炎階段。疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后，亦可向左臂、左肩、左肩胛區(qū)或上腹部放射，呈尖銳的劇痛或沉重的悶痛、可隨呼吸、咳嗽、吞咽、體位改變而加重。心包膜臟層無痛覺神經(jīng)，只有在左側(cè)第五、六肋間水平面以下的壁層心包