心律失常參考培訓(xùn)課件

1、心 律 失 常Arrhythmia心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié) 結(jié)間束 房室交界區(qū)（房室結(jié)，希氏束） 左右束支及其分支 浦肯野纖維網(wǎng)心律失常的分類 沖動起源異常 沖動傳導(dǎo)異常沖動起源異常竇性心律失常 竇性心動過速 竇性心動過緩 竇性心律不齊 竇性停搏 竇房阻滯異位心律被動性異位心律 逸搏和逸搏心律（房性、交界性、室性）主動性異位心律 早搏（房性、交界性、室性） 陣發(fā)性心動過速（室上性、室性） 房撲、房顫 室撲、室顫沖動傳導(dǎo)異常生理性 干擾及房室分離病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯 心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支 分支傳導(dǎo)阻滯）房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征心律失常發(fā)生機制沖動形成異

2、常 自律性異常 觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常 折返心律失常的診斷病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖檢查運動試驗食道心電圖檢查臨床電生理檢查 竇房結(jié)功能測定 房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 心動過速 不明原因暈厥竇 性 心 律 失 常竇性心動過速心率大于60次/分常見于正常人，多為繼發(fā)性心電圖：竇性P波，P-R間期0.12s，可有竇不齊心率100次，一般無癥狀，可有心悸需與室上速、房撲相鑒別治療原發(fā)病竇性心動過緩心率低于60次/分常見于正常人心電圖：竇性P波，P-R間期0.12s，可有竇不齊心率50次，一般無癥狀，40次，可有頭暈、心絞痛等癥狀可用阿托品等治療竇性心動過緩竇性停搏 又稱竇性靜止 竇房結(jié)功能低下，不能產(chǎn)

3、生沖動 心電圖出現(xiàn)長間歇，期間無P-QRS-T波群 長P-P與竇性P-P之間無倍數(shù)關(guān)系 可出現(xiàn)暈厥、抽搐、A-S綜合征 治療：阿托品、異丙腎、起搏器竇房阻滯 竇房結(jié)產(chǎn)生沖動，不能傳導(dǎo)至心房 心電圖上只能發(fā)現(xiàn)II竇房阻滯 竇性P波周期性脫落，心電圖上出現(xiàn)長間歇，與竇性P-P成倍數(shù)關(guān)系病竇綜合征病 因竇房結(jié)沖動形成異常 解剖病變 迷走神經(jīng)張力增強 藥物作用竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)異常臨床表現(xiàn) 以腦、心、腎供血不足，特別是腦供血不足為主要表現(xiàn) 頭暈、乏力、失眠、記憶下降，甚至有暈厥、A-S綜合征發(fā)作心電圖檢查持續(xù)性竇性心動過緩竇房阻滯和竇性停搏心動過緩心動過速綜合征竇性停搏時無次級起搏點奪獲心室異位房性或交界

4、性心律房顫、房撲、房速時，心室反應(yīng)緩慢房性快速性心律失常終止時，竇房結(jié)恢復(fù)時間延長評價竇房結(jié)功能的臨床試驗房性心律失常房性早搏良性，一般無癥狀，偶有心悸、胸悶 器質(zhì)性：見于心房增大、心房病變、心力衰竭 心房異位興奮灶房早心電圖特征提早出現(xiàn)P波，與竇性不同 PR間期0.12s 代償間歇不完全 房早QRS正常 房早未下傳 房早伴差異性傳導(dǎo)房早的治療 無癥狀，不需治療 去除誘因 鎮(zhèn)靜劑、阻滯劑 心律平等房性心動過速自律性房性心動過速伴有房室阻滯的陣發(fā)性房性心動過速折返性房性心動過速紊亂性房性心動過速自律性房性心動過速心電圖表現(xiàn)房率：150200次/分P波形態(tài)與竇性不同，II，III，AVF直立常見I

5、II型或IIII型AVB，可見2:1傳導(dǎo)P波之間等電線存在刺激迷走神經(jīng)不能終止，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)作開始心率逐漸加速自律性房性心動過速治療洋地黃引起1、停藥2、補鉀3、高鉀者可用阻滯劑等非洋地黃引起1、病因治療2、洋地黃、 阻滯劑、CCB3、IA、IC、III類藥物4、射頻消融折返性房性心動過速少見P波與竇性不同，P-R延長治療同室上速紊亂性房性心動過速多源性房性心動過速三種以上P波，形態(tài)各異，P-R不同房率：100-130次/分P波能下傳，少數(shù)阻滯，室率不規(guī)則易發(fā)展為房顫房 撲 心室率常在150次/分，規(guī)則 伴有2：1或3：1傳導(dǎo)時，心率慢而規(guī)則 頸動脈竇按摩后心率可減少 一半心電圖檢查

6、心房呈規(guī)則的鋸齒樣波（F波） 室率常為房率的一半 QRS波與竇性一致，有時伴差異房撲3:1傳導(dǎo)房撲2:1傳導(dǎo)房撲的治療 最有效的是直流電復(fù)律 藥物治療 減慢室率：阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃 奎尼丁、胺碘酮藥物復(fù)律心房顫動 最常見于二尖瓣疾病、冠心病、甲亢等 陣發(fā)性房顫可見于正常人 機制：未明，可能與心房內(nèi)多發(fā)性折返有關(guān)房顫臨床表現(xiàn) 室率過快可引起低血壓或心絞痛 房顫終止后如出現(xiàn)長間歇，可致暈厥 體循環(huán)栓塞（多見于風(fēng)心） 心排量下降 心悸、焦慮 體征：1、第一心音強弱不等；2、心律絕對不規(guī)則；3、脈搏短絀心電圖檢查 P波消失，代之以大小不等的心房波（f波） R-R間期絕對不規(guī)則 若心室率緩慢而規(guī)則

7、時，可能伴有完全性房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒）快速房顫房顫的治療 控制心室率：洋地黃、鈣離子拮抗劑、阻滯劑 藥物復(fù)律：奎尼丁、胺碘酮等 電復(fù)律 手術(shù)治療 心房內(nèi)除顫裝置 防止栓塞并發(fā)癥房室交界區(qū)性心律失常房室交界性早搏 起源于希氏束 臨床少見，可見于器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒 提前出現(xiàn)QRS波，其前無相關(guān)P波 逆行P波，在QRS波前、中、后 治療同房早房室交界區(qū)性逸搏與心律房室交界區(qū)性心律如房室交界逸搏持續(xù)一段時間，稱為房室交界心律為竇房結(jié)釋放沖動的頻率減慢而引起心電圖中QRS波正常，可見逆?zhèn)鱌波其本身無須治療非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速與自律性增高或觸發(fā)活動有關(guān)常見于洋地黃中毒心率：70150次

8、/分，規(guī)則，QRS正常發(fā)作和終止時心率逐漸變化病因治療與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速（陣發(fā)性室上速）陣發(fā)性室上性心動過速 是一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律，其特征是突然發(fā)作和突然終止?；驹?沖動傳播異常折返 自律性增高 觸發(fā)活動發(fā)生折返的條件 閉合環(huán) 單向阻滯 慢傳導(dǎo)發(fā)病機制 折返是引起大多數(shù)陣發(fā)性室上性心動過速的機理房室結(jié)折返性心動過速（房室結(jié)雙通道）房室折返性心動過速 旁道逆向傳導(dǎo)隱匿性旁道 旁道順向傳導(dǎo)預(yù)激綜合征發(fā)生折返的條件 閉合環(huán) 單向阻滯 慢傳導(dǎo)房室結(jié)折返性心動過速 房室結(jié)雙通道 快通道（傳導(dǎo)快不應(yīng)期長） 慢通道（傳導(dǎo)慢不應(yīng)期短） 快通道被阻滯，沖動從慢通道順傳，從快通道逆?zhèn)?/p>

9、房室折返性心動過速 折返環(huán)由正常傳導(dǎo)途徑和旁道共同構(gòu)成 房室旁道只向逆行方向傳導(dǎo) 與預(yù)激綜合征不同（旁道順傳）臨床表現(xiàn) 突然發(fā)作 持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時或數(shù)日 可有心悸、暈厥等 嚴(yán)重者可有心絞痛、心力衰竭、低血壓 體檢心律絕對規(guī)則心電圖表現(xiàn) 心律：120-250次/分，規(guī)則 QRS正常，或因差異性傳導(dǎo)而增寬 逆行P波，或闕如、或在QRS波群中陣發(fā)性室上性心動過速治 療（1）（一）發(fā)作期治療1、刺激迷走神經(jīng) 壓舌板刺激，誘發(fā)惡心 Valsaval法 頸動脈竇按摩：臥位，單側(cè) 壓迫眼球治 療（2）2、新斯的明：刺激迷走神經(jīng)，少用3、升壓藥：新福林血壓升高反射性刺激迷走神經(jīng)，高血壓者禁用4、抗心律失常藥物

10、：心律平、異搏定、阻滯劑、胺碘酮、腺苷等5、洋地黃6、食道調(diào)搏7、同步直流電復(fù)律治 療（3）（二）預(yù)防復(fù)發(fā)1、抗心律失常藥物2、洋地黃3、電生理檢查和射頻消融術(shù)預(yù)激綜合征pre-excitation syndrome 心房沖動從旁道激動心室旁道：1、Kent束（房室旁道）WPW syndrome2、James束（心房-希氏束）3、Mahaim束（房室結(jié)或希氏束-心室）心電圖表現(xiàn)1、P-R間期縮短2、QRS波起始處粗鈍（波）3、QRS波增寬4、A型預(yù)激綜合征V1導(dǎo)聯(lián)QRS向上 B型預(yù)激綜合征V1導(dǎo)聯(lián)QRS向下5、旁道逆?zhèn)魍渴艺鄯敌托膭舆^速6、旁道順傳寬QRS波心動過速預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征治療藥

11、物治療 應(yīng)選用同時影響房室結(jié)和旁道的藥物，如心律平、胺碘酮、奎尼丁等。 預(yù)激伴房顫時，不選用洋地黃 預(yù)激伴快速房顫時，用異搏定易致室顫 心室率很快時，選用電復(fù)律電生理檢查和射頻消融術(shù)室性心律失常室性早搏室性早搏心電圖表現(xiàn) 提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無P波 代償間歇完全，間位性室早 室早成聯(lián)律，短陣室速 多源性室早，多形性室早室性并行心律 心室自律性升高 配對間期不恒定 異位搏動間隔可變動，存在 公約數(shù)關(guān)系 室性融合波室性早搏的治療 主要目的是預(yù)防室性心動過速、心室顫動、心性猝死 抗心律失常藥物不能降低死亡率 抗心律失常藥物有致心律失常作用室性早搏Lown分級室性早搏的藥物治療 利多卡因

12、（急性期） 慢心律、心律平等 -blocker 乙胺碘膚酮 停用洋地黃室性心動過速 定義：3個及3個以上室早，頻率100次/分 持續(xù)性室速：持續(xù)30s以上或伴有嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙 病因：器質(zhì)性心臟病，如冠心病，也可見于代謝障礙、藥物中毒、QT延長綜合征，亦存在特發(fā)性。 臨床表現(xiàn)：低血壓、暈厥、心絞痛等，心梗后出現(xiàn)室速，預(yù)示即將發(fā)生室顫。室速心電圖表現(xiàn) 快速的連續(xù)3個或3個以上室早 室律大于100次/分 QRS波增寬，繼發(fā)性ST-T改變 房室分離 心室奪獲，室性融合波，是診斷室 速的重要依據(jù) 起病突然室速的治療 藥物治療 利多卡因、胺碘酮等 直流電復(fù)律尖端扭轉(zhuǎn)型室速 病因：Q-T間期延長 電解質(zhì)

13、紊亂、抗心律失常藥物、抗抑郁藥、顱內(nèi)病變、緩慢型心律失常 心電圖：QRS的振幅和波峰圍繞電軸呈周期性改變 治療：鎂劑、阻滯劑 禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥物心室撲動和心室顫動 是最嚴(yán)重的心律失常，等于室性停搏 病因：是心臟病和其他疾病的臨終表現(xiàn)，也是猝死的常見表現(xiàn) 心電圖：無QRS及ST-T表現(xiàn) 室撲為正弦波，速率快 室顫為不規(guī)則波動阿-斯綜合征 心源性腦供血不足綜合征 臨床表現(xiàn)：意識喪失、紫紺、四肢抽搐、繼而呼吸停止，心率血壓消失。 如不及時搶救，病人迅速死亡。心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯I房室傳導(dǎo)阻滯 常無癥狀 心電圖：P-R間期超過0.20s，每個P波后都有QRS波群 無須治療III

14、型房室傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象，莫氏I型自覺心搏漏搏心電圖： 1、P-R逐漸延長，直至P波受阻； 2、R-R逐漸縮短，直至P波受阻 3、包含受阻P波的R-R間期小于兩個P-P間期之和無須治療III型房室傳導(dǎo)阻滯IIII型房室傳導(dǎo)阻滯 莫氏II型 心電圖： 1、有間歇受阻的P波和心室脫漏 2、P-R間期恒定 藥物或起搏器治療IIII型房室傳導(dǎo)阻滯III 房室傳導(dǎo)阻滯 有腦供血不足的臨床表現(xiàn) 心電圖： 1、P波與QRS波群無關(guān) 2、房率大于室率 3、QRS波正常 起搏治療的適應(yīng)癥III 房室傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 右束支：細(xì)長，易阻滯，可見于正常人 左束支：較粗，不易阻滯 1、左前分支：細(xì)，易阻滯 2、左

15、后分支：較粗，不易阻滯CRBBB1、V1呈rsR，r波狹小，R波高寬2、V5、V6上呈qRs或Rs，S波寬3、I導(dǎo)聯(lián)上S波增寬，aVR上寬R波4、QRS0.12s （小于則不完全）5、T波與QRS主波方向相反CRBBBCLBBB1、V5、V6出現(xiàn)R波增寬2、V1呈rS型和QS型，S波寬大3、I導(dǎo)聯(lián)R波寬大，可有切跡4、 QRS0.12s（小于則不完全）5、T波與QRS主波方向相反CLBBB心律失常的藥物與外科治療藥 物 分 類I：膜穩(wěn)定劑 Ia：延長動作電位時間 Ib：縮短動作電位時間 Ic：不改變動作電位時間II：受體阻滯劑III：延長動作電位時間IV：鈣離子拮抗劑奎尼丁(Quinidide

16、)1、藥理作用抑制自律性延長心房不應(yīng)期延遲預(yù)激旁道傳導(dǎo)抑制心肌收縮力2、適應(yīng)癥房撲房顫的復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上速治療頑固性室性和室上性早搏3、禁忌癥過敏及有毒性反應(yīng)高度AVB和病竇綜合征明顯心力衰竭孕婦4、不良反應(yīng)惡心、嘔吐、頭暈；QRS增寬、Q-T延長傳導(dǎo)阻滯，低血壓扭轉(zhuǎn)性室速，“奎尼丁暈厥”心律平（propafenone)藥理作用：奎尼丁樣作用；輕度抗交感和鈣通道阻滯作用。適應(yīng)癥：廣譜抗心律失常藥，用于室性和室上性心律失常；房撲房顫的復(fù)律；預(yù)激引起室上速。禁忌癥：病竇綜合征，心力衰竭，低血壓和休克利多卡因(lidocaine)藥理作用：抑制自律性，以心室為主降低心室應(yīng)激性，提高致顫閾改善傳導(dǎo)，

17、消除單向阻滯治療劑量不抑制心肌收縮力適應(yīng)癥各種原因引起的室性心律失常禁忌癥：高度AVB，嚴(yán)重病竇綜合征用法：靜脈注射，每次50-100mg，5-10分鐘后可重復(fù)；有效后1-3mg/min維持不良反應(yīng)：過量：傳導(dǎo)阻滯，低血壓；神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、嗜睡、言語障礙、肌肉抽搐、驚厥。-受體阻滯劑藥理作用：阻滯交感神經(jīng)興奮對-受體的作用奎尼丁樣膜穩(wěn)定作用減慢傳導(dǎo)禁忌癥：緩慢型心律失常低血壓、休克、充血性心力衰竭支氣管哮喘、糖尿病、腎功能不全乙胺碘呋酮（amiodarone)藥理作用：通過延遲復(fù)極而延長動作電位，延長心房、房室結(jié)、心室及旁道的不應(yīng)期抗交感作用，降低心肌興奮性降低外周血管阻力，擴張冠脈適應(yīng)癥：各種室性和室上性心律失常房撲房顫的復(fù)律禁忌癥：緩慢型心律失常；甲狀腺功能異常不良反應(yīng)：心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、Q-T延長；甲亢或甲減色素沉著肺纖維