疑難病例討論記錄模板

1、精選文檔疑難病例討論記錄時(shí)間主持人主講人參加人數(shù)參加人員簽名：患者姓名李衛(wèi)偉性別男年齡16 歲住院號(hào)4287652診斷：左側(cè)大小腿重度開(kāi)放傷伴股骨骨折，脛腓骨開(kāi)放性骨折疑難點(diǎn)：1、了解 VSD術(shù)相關(guān)知識(shí)。2、掌握 VSD負(fù)壓引流術(shù)后病人的護(hù)理要點(diǎn)。3、明確護(hù)理診斷及相關(guān)有效的護(hù)理措施。簡(jiǎn)要病史：患者李衛(wèi)偉，于2016 年 2 月 7 號(hào)以“外傷致左下肢疼痛1 小時(shí)”為主訴入院，受傷時(shí)無(wú)昏迷、頭痛、惡心嘔吐等癥狀。來(lái)我院急行左下肢X 線檢查，診斷為左股骨及脛腓骨開(kāi)放性骨折，神志清、精神差、痛苦面容。測(cè)體溫36.9 度、脈搏96 次/ 分、呼吸18 次/ 分、血壓117/68mmHg，查體左側(cè)股四

2、頭肌內(nèi)側(cè)頭向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，左小腿外側(cè)及后側(cè)肌肉外漏，外側(cè)肌肉及大部分后側(cè)肌肉撕裂，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，于當(dāng)日行大清創(chuàng)縫合術(shù)。討論內(nèi)容記錄 （針對(duì)疑難點(diǎn)進(jìn)行討論）：一、 VSD的觀察要點(diǎn)：1、負(fù)壓源壓力情況，是否在規(guī)定范圍內(nèi)。2、 VSD材料是否塌陷3、引流管管形是否存在4、是否有大量新鮮血液被吸出二、護(hù)理問(wèn)題：1、疼痛與手術(shù)和創(chuàng)傷有關(guān)2、軀體活動(dòng)障礙與骨折及術(shù)后制動(dòng)有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)與組織損傷、長(zhǎng)期臥床有關(guān)1 / 3精選文檔4、皮膚完整性受損與外傷有關(guān)5、有周圍血管神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)于骨折合并軟組織損傷有關(guān)6、封閉引流不當(dāng)與粘貼敷料松脫破損、負(fù)壓不夠有關(guān)7、潛在并發(fā)癥深靜脈血栓、壓瘡、便秘等8、

3、知識(shí)缺乏有缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)三、護(hù)理措施：常規(guī)護(hù)理：1、注意觀察生命體征，創(chuàng)緣皮膚及患肢血運(yùn)情況，注重生活和心理護(hù)理。2、封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理：保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，必須保證壓力合適及各管道通暢與緊密連接，并妥善固定引流管, 一般維持負(fù)壓60 80kPa（ 450 600mmHg）。引流不暢可用 20mh注射器向外抽吸或用09生理鹽水lO20ml 沖洗管道，必要時(shí)予更換引流管。 負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流。3、注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理。引流液常規(guī)每4h 清倒 1 次，并記錄量、顏色、性質(zhì)；引流瓶每天常規(guī)更換，其更換步驟是先鉗夾引流管，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更

4、換吸引瓶，等負(fù)壓達(dá)到設(shè)定負(fù)壓時(shí)再打開(kāi)血管鉗。使用過(guò)的負(fù)壓瓶可用500ppm的含氯消毒液浸泡消毒。提醒患者及陪護(hù)人員不要牽拉、壓迫、折疊引流管，不可隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓。4、負(fù)壓維持時(shí)間：一次負(fù)壓密閉引流可維持有效引流57天， 一般在 7 天后拔出或更換， 對(duì)于組織血供較差，面積較大的創(chuàng)口，如手部、足部時(shí)間應(yīng)在 714天。植皮后用 VSD 加壓打包，負(fù)壓狀態(tài)需維持 1221天。心理護(hù)理：向患者介紹VSD相關(guān)知識(shí)及成功案例，消除患者顧慮，提高配合治療和護(hù)理的積極性。營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。VSD術(shù)后特殊情況處理：1、SD材料干結(jié)變硬2、48 小時(shí)后，無(wú)需特殊處理3、引流管堵塞：NS軟化堵塞物或更換VSD材料4、VSD材料鼓起，看不見(jiàn)管形原因：引流管堵塞，負(fù)壓源異常5、半透膜粘貼15 天內(nèi)，不引起毛囊炎、皮炎，VSD材料內(nèi)少許壞死組織和滲液殘留，會(huì)散發(fā)臭味及材料變色，無(wú)需特殊處理6、發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液吸出時(shí)，檢查創(chuàng)面是否有活動(dòng)性出血，并做出正確處理2 / 3精選文檔參考文獻(xiàn)