肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2018年版

1、-. z.肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2018年版2015年首部肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)1發(fā)表以后，各個(gè)國(guó)家與地區(qū)相繼對(duì)肺結(jié)節(jié)診治指南進(jìn)展了更新，這些指南與共識(shí)的更新完善了肺結(jié)節(jié)的診治與管理策略。在此背景下，為了與時(shí)俱進(jìn)，博采眾長(zhǎng)，在總結(jié)我國(guó)首部肺結(jié)節(jié)診治共識(shí)1的經(jīng)歷和推廣過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并廣泛聽(tīng)取了多學(xué)科專(zhuān)家的意見(jiàn)，參考了肺結(jié)節(jié)評(píng)估：亞洲臨床實(shí)踐指南2及其他學(xué)科共識(shí)或指南3,4,5,6,7后，對(duì)原有共識(shí)進(jìn)展了修訂。更新容主要有以下幾個(gè)方面：細(xì)化了肺結(jié)節(jié)的分類(lèi)，對(duì)肺結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)進(jìn)展了準(zhǔn)確的定義；定義了我國(guó)肺癌高危人群，推薦進(jìn)展低劑量CT篩查；強(qiáng)調(diào)了肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷；注重準(zhǔn)時(shí)隨訪(fǎng)并觀察

2、肺結(jié)節(jié)的外部構(gòu)造和部特征等，旨在提高我國(guó)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)肺結(jié)節(jié)的診治水平。一、肺結(jié)節(jié)的定義和分類(lèi)一肺結(jié)節(jié)的定義1,2,3,4,5影像學(xué)表現(xiàn)為直徑3 cm的局灶性、類(lèi)圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無(wú)明顯病癥，為邊界清楚、密度增高、直徑3 cm且周?chē)缓瑲夥谓M織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)，一般認(rèn)為10個(gè)的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾病所致；局部病灶直徑3 cm者稱(chēng)為肺腫塊，肺癌的可能性相對(duì)較大，不在本共識(shí)討論的圍。二分類(lèi)1,2,3,4,51數(shù)量

3、分類(lèi)：?jiǎn)蝹€(gè)病灶定義為孤立性，2個(gè)及以上的病灶定義為多發(fā)性。2病灶大小分類(lèi)：為便于更好地指導(dǎo)分級(jí)診療工作，對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)展精準(zhǔn)管理，特別將肺結(jié)節(jié)中直徑5 mm者定義為微小結(jié)節(jié),直徑為510 mm者定義為小結(jié)節(jié)。微小結(jié)節(jié)可在基層醫(yī)院管理；小結(jié)節(jié)可在有診治經(jīng)歷的醫(yī)院，如中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理；1030 mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早請(qǐng)有經(jīng)歷的專(zhuān)家診治。隨訪(fǎng)時(shí)間仍根據(jù)流程分別管理實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)。3密度分類(lèi)1,2,3,4,5：可分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和局部實(shí)性結(jié)節(jié)：1實(shí)性肺結(jié)節(jié)solid nodule：肺圓形或類(lèi)圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管

4、影；2亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)subsolid nodule：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱(chēng)為亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺密度增高影，但病變密度缺乏以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)pure ground-class nodule，pGGN、磨玻璃密度和實(shí)性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)mi*ed ground-glass nodule，mGGN，后者也稱(chēng)局部實(shí)性結(jié)節(jié)part solid nodule。如果磨玻璃病灶不含有實(shí)性成分，稱(chēng)為pGGN；如含有實(shí)性成分，則稱(chēng)為mGGN。二、篩查人群和評(píng)估手段1,2,3,4,5,6,7,8,9一篩查人群2011年美國(guó)國(guó)家

5、肺癌篩查試驗(yàn)National Lung Screening Trial，NLST的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，與*線(xiàn)胸片相比，采用胸部低劑量CT對(duì)高危人群進(jìn)展篩查可使肺癌的病死率下降20%8，鑒于上述研究結(jié)果，我國(guó)推薦肺癌高危人群應(yīng)每年進(jìn)展低劑量CT篩查，以早期診斷肺癌9。因我國(guó)吸煙及被動(dòng)吸煙人群比例較高、大氣污染及肺癌發(fā)病年輕化的現(xiàn)狀，參考美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)National prehensive Cancer Network,NC肺癌篩查指南、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)American College of Chest Physicians,ACCP發(fā)布的臨床指南3,6及中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組發(fā)布的

6、低劑量螺旋CT肺癌篩查專(zhuān)家共識(shí)9，建議將我國(guó)肺癌高危人群定義為年齡40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：1吸煙20包年或400年支，或曾經(jīng)吸煙20包年或400年支，戒煙時(shí)間15年；2有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者；3合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；4既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。二評(píng)估手段：包括臨床信息、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢1臨床信息：采集與診斷和鑒別診斷相關(guān)的信息，如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見(jiàn)。2影像學(xué)檢查1,2,3,4,5,6,9：雖然*線(xiàn)能夠提高肺癌的檢出率，

7、但大多數(shù)8 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-計(jì)算機(jī)斷層掃描PET-CT區(qū)分良性或惡性11。PET-CT對(duì)pGGN及實(shí)性成分8 mm肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)12。對(duì)于實(shí)性成分8 mm的肺結(jié)節(jié)，PET-CT有助于鑒別良性或惡性，其原理是基于腫瘤細(xì)胞具有較高的葡萄糖攝取與代率，在患者體注射18氟標(biāo)記的脫氧葡萄糖18F-FDG后，再測(cè)量被結(jié)節(jié)攝取的18F-FDG，惡性結(jié)節(jié)18F-FDG攝取較多。標(biāo)準(zhǔn)化攝取值standardized uptake value，SUV是PET-CT常用的重要參數(shù)，反映病灶對(duì)放射示蹤劑攝取的程度；當(dāng)SUV值2.5時(shí)，惡性腫瘤的可能性很大。近年來(lái)多項(xiàng)研究結(jié)果顯

8、示，PET-CT診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為72%94%3。此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據(jù)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描對(duì)良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定價(jià)值3。在一項(xiàng)評(píng)估540 mm非鈣化肺部病變良惡性的研究中，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)15 HU時(shí)，區(qū)分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98%和58%13。5非手術(shù)活檢3：1氣管鏡檢查：常規(guī)氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢transbronchial lung biopsy, TBLB及支氣管肺泡灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。自熒光氣管鏡autofluorescence bronchosco

9、py，AFB是近年來(lái)開(kāi)展起來(lái)的對(duì)中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細(xì)胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶不典型增生或早期惡變?cè)话┑臋z出率。支氣管超聲引導(dǎo)下肺活檢術(shù)EBUS-TBLB采用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，并在支氣管超聲引導(dǎo)下行EBUS-TBLB，較傳統(tǒng)TBLB技術(shù)的定位更準(zhǔn)確，可進(jìn)一步提高外周肺結(jié)節(jié)活檢的陽(yáng)性率。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，EBUS-TBLB對(duì)20 mm的惡性肺外周病變的診斷敏感度為71%，而常規(guī)氣管鏡TBLB僅為23%14。虛擬導(dǎo)航氣管鏡virtual bronchoscopic navigation, VBN15利用薄層高分辨率CT圖像重建

10、三維圖像并規(guī)劃路徑，由醫(yī)生確定最正確路徑，VBN系統(tǒng)通過(guò)氣管路徑的動(dòng)畫(huà)，為到達(dá)活檢區(qū)域提供完全視覺(jué)化的引導(dǎo)。為保證到達(dá)目標(biāo)肺組織，目前常采用可活檢的超細(xì)氣管鏡，在其引導(dǎo)下超細(xì)氣管鏡可進(jìn)入到第58級(jí)支氣管進(jìn)展活檢。電磁導(dǎo)航氣管鏡electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB16,17由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器等部件組成，將物理學(xué)、信息學(xué)、放射學(xué)技術(shù)和氣管鏡技術(shù)相融合，使傳統(tǒng)氣管鏡無(wú)法檢測(cè)到的周?chē)谓M織病變的檢測(cè)成為現(xiàn)實(shí)。EBUS和VBN或ENB聯(lián)合應(yīng)用可提高對(duì)周?chē)头尾坎∽兊脑\斷率，且平安性高，在肺結(jié)節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診

11、斷方面有一定的應(yīng)用前景。一項(xiàng)系統(tǒng)回憶分析結(jié)果顯示15，使用EBUS、ENB、VBN等氣管鏡檢查技術(shù)對(duì)于周?chē)头尾坎∽兊目傮w診斷率為70%，其中20 mm病灶的診斷率為61%，20 mm病灶的診斷率82%。最近我國(guó)一項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯示，EBUS聯(lián)合ENB對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷率到達(dá)82.5%18。2經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)transthoracic needle biopsy，TTNB3：可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)展，對(duì)周?chē)头伟┰\斷的敏感度和特異度均較高19,20。病變靠近胸壁者可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)展活檢，對(duì)于不緊貼胸壁的病變，可在透視或CT引導(dǎo)下穿刺活檢。6手術(shù)活檢：1胸腔鏡檢查：適用于無(wú)法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿

12、刺活檢術(shù)TTNB等檢查方法取得病理標(biāo)本的肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。2縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評(píng)估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評(píng)價(jià)肺癌患者縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，可彌補(bǔ)EBUS的缺乏。三、肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷要點(diǎn)和臨床惡性概率評(píng)估1,2,3,4,5一肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷和鑒別診斷要點(diǎn)3,5可以從外觀評(píng)估和探查涵兩個(gè)角度初步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、部構(gòu)造特征及隨訪(fǎng)的動(dòng)態(tài)變化。功能顯像可進(jìn)一步協(xié)助區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良惡性。1外觀評(píng)估：1結(jié)節(jié)大?。弘S著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結(jié)節(jié)大小的變化對(duì)GGN的定性診斷價(jià)值有限，

13、還需密切結(jié)合形態(tài)及密度的改變；2結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)惡性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)為圓形或類(lèi)圓形，與惡性實(shí)性結(jié)節(jié)相比，惡性亞實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；3結(jié)節(jié)邊緣：惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征或稱(chēng)棘狀突起，胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無(wú)分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周?chē)霈F(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結(jié)節(jié)為良性；4結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。需要注意的是，GGN病變的浸潤(rùn)性與實(shí)性結(jié)節(jié)相比相對(duì)較低，病灶周?chē)陶鞯某霈F(xiàn)概率也相對(duì)較低。根據(jù)外觀判斷良惡性是以貌取人，盡

14、管分葉、毛刺、胸膜凹陷征是惡性病變的特點(diǎn)，但由于小結(jié)節(jié)中的早期肺癌很少見(jiàn)到這些特點(diǎn)，所以同時(shí)需要部特征協(xié)助鑒別診斷。2部特征：1密度10,11：密度均勻的pGGN，尤其是8 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)建議進(jìn)展功能顯像，推薦PET-CT掃描區(qū)分良惡性。增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)15 HU，提示惡性結(jié)節(jié)的可能性大13。4定期隨訪(fǎng)23,24,25,26：定期隨訪(fǎng)比擬肺結(jié)節(jié)的外部構(gòu)造和部特征,對(duì)肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要意義，隨訪(fǎng)時(shí)要注意和保證每次檢查的掃描方案、掃描參數(shù)、圖像顯示、重建方法和測(cè)量方法一致。建議在軟件協(xié)助閱讀的條件下觀察。隨訪(fǎng)中肺結(jié)節(jié)有如下變化者，多考慮為良性：1短期病灶外部特征變化明顯，無(wú)分葉或

15、出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；2密度均勻或變淡；3在密度沒(méi)有增加的情況下病灶縮小或消失；4病灶迅速變大，倍增時(shí)間5年OR值為3.8、結(jié)節(jié)直徑OR值為1.14/mm、毛刺征OR值為2.8和位于上葉OR值為2.2。預(yù)測(cè)模型：惡性概率=e*/1+e*；*=-6.827 2+0.039 1年齡+0.791 7吸煙史+1.338 8惡性腫瘤+0.127 4直徑+1.040 7毛刺征+0.783 8位置，其中e是自然對(duì)數(shù)，年齡為患者的年齡歲，如果患者目前或以前吸煙，則吸煙史=1否則=0；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史5年，則惡性腫瘤=1否則=0；直徑為結(jié)節(jié)的直徑mm，如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺征，則毛刺征=1否

16、則=0；如果結(jié)節(jié)位于上葉，則位置=1否則=0。值得注意的是，對(duì)于判斷惡性腫瘤的準(zhǔn)確性，盡管模型預(yù)測(cè)結(jié)果和臨床醫(yī)生判斷結(jié)果相近，但兩者之間的相關(guān)性較差，故建議依據(jù)目標(biāo)人群的特點(diǎn)、易用性以及驗(yàn)證的程度來(lái)選擇模型。此外，ACCP指南中位于上葉的肺結(jié)節(jié)腫瘤概率大并不完全適合我國(guó)和大局部亞太地區(qū)的國(guó)家和地區(qū)，因?yàn)樯先~尖后段也是肺結(jié)核的好發(fā)部位。四、孤立性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的評(píng)估與處理原則一830 mm的肺結(jié)節(jié)1,2,3,4,5可根據(jù)圖1的流程評(píng)估直徑為830 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，同時(shí)考慮表2中列出的影響直徑830 mm實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)估和處理的因素。注：流程中手術(shù)活檢步驟如下：手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的人群中，推薦CT掃描隨訪(fǎng)當(dāng)

17、臨床惡性腫瘤的概率是低到中等或非手術(shù)活檢當(dāng)臨床惡性腫瘤的概率是中到高度圖1直徑830 mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程1單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者：建議臨床醫(yī)生通過(guò)定性地使用臨床判斷和或定量地使用驗(yàn)證模型評(píng)估惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率2C級(jí)。2單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm，且惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率為低、中度5%65%者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET-CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征2C級(jí)。3單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm，且惡性腫瘤的預(yù)測(cè)概率為高度65%者：視情況決定是否使用功能成像2C級(jí)27，對(duì)于高度疑心腫瘤者可考慮直接行PET-CT12,因其可同時(shí)進(jìn)展手術(shù)前的預(yù)分期28。4單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8

18、mm者：建議討論無(wú)法取得病理診斷的替代性管理策略的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并根據(jù)患者對(duì)管理的意愿而決定1C級(jí)。5單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者，建議在以下情況下采用定期CT掃描隨訪(fǎng)2C級(jí)：1當(dāng)臨床惡性概率很低時(shí)5%；2當(dāng)臨床惡性概率低8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)使用低劑量CT平掃技術(shù)。6單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者：建議在36個(gè)月、912個(gè)月及1824個(gè)月進(jìn)展薄層、低劑量CT掃描2C級(jí)。需注意的是：1定期CT掃描結(jié)果應(yīng)與以前所有的掃描結(jié)果比照，尤其是最初的CT掃描；2如果有條件，可行手動(dòng)和或計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量面積、體積和或密度，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶的生長(zhǎng)。7單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者：在定期的影像學(xué)隨訪(fǎng)中有明確傾向

19、的惡性腫瘤增長(zhǎng)證據(jù)時(shí)，假設(shè)無(wú)特別禁忌，建議考慮非手術(shù)活檢14,15,16,17,18,19,20和或手術(shù)切除29,301C級(jí)。8單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者：建議在伴有以下情況時(shí)采取非手術(shù)活檢2C級(jí)14,15,16,17,18,19,20：1臨床預(yù)測(cè)概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；2惡性腫瘤的概率為低、中度；3疑診為可行特定治療的良性疾??；4患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)。需注意的是，選擇非手術(shù)活檢應(yīng)基于：結(jié)節(jié)大小、位置和相關(guān)氣道的關(guān)系；患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。9單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者：建議在以下情況下行手術(shù)診斷2C

20、級(jí)29,30,31:1臨床惡性腫瘤概率高65%；2PET-CT顯示結(jié)節(jié)高代或增強(qiáng)CT掃描為明顯陽(yáng)性時(shí)；3非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；4患者在被充分告知后，愿意承受一種明確診斷的方法。10單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑8 mm者：選擇外科診斷時(shí)，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術(shù)29,30,311C級(jí)。需注意的是,對(duì)深部和難以準(zhǔn)確定位的小結(jié)節(jié)，可考慮應(yīng)用先進(jìn)的定位技術(shù)或開(kāi)胸手術(shù)。二8 mm的肺結(jié)節(jié)1,2,3,4可根據(jù)圖2流程評(píng)估8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，并注意以下具體事項(xiàng)：1單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)直徑8 mm且無(wú)肺癌危險(xiǎn)因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪(fǎng)的頻率與持續(xù)時(shí)間2C級(jí)：結(jié)節(jié)直徑4 mm者不需要進(jìn)展隨訪(fǎng)，但應(yīng)告知患者

21、不隨訪(fǎng)的潛在好處和危害；結(jié)節(jié)直徑46 mm者應(yīng)在12個(gè)月重新評(píng)估，如無(wú)變化，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪(fǎng)；結(jié)節(jié)直徑68 mm者應(yīng)在612個(gè)月之間隨訪(fǎng)，如未發(fā)生變化，則在1824個(gè)月之間再次隨訪(fǎng)，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。CT檢測(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)8 mm時(shí)，建議使用低劑量CT平掃技術(shù)。2存在一項(xiàng)或更多肺癌危險(xiǎn)因素的直徑8 mm的單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT隨訪(fǎng)的頻率和持續(xù)時(shí)間2C級(jí)：結(jié)節(jié)直徑4 mm者應(yīng)在12個(gè)月重新評(píng)估，如果沒(méi)有變化則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；結(jié)節(jié)直徑為46 mm者應(yīng)在612個(gè)月之間隨訪(fǎng)，如果沒(méi)有變化，則在1824個(gè)月之間再次隨訪(fǎng)，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪(fǎng)；結(jié)節(jié)直徑為68 mm者應(yīng)在最初的36個(gè)

22、月之間隨訪(fǎng)，隨后在912個(gè)月隨訪(fǎng)，如果沒(méi)有變化，在24個(gè)月再次隨訪(fǎng)，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。CT檢測(cè)實(shí)性結(jié)節(jié)8 mm時(shí)，建議使用低劑量CT平掃技術(shù)。圖2直徑8 mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程五、孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)評(píng)估與處理原則可參照表3列出的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的隨診推薦方案和考前須知進(jìn)展管理。一評(píng)估pGGN的細(xì)則1,2,3,4,5,6pGGN以5 mm大小為界進(jìn)展分類(lèi)觀察：1pGGN直徑5 mm者：建議在6個(gè)月隨訪(fǎng)胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪(fǎng)。2pGGN直徑5 mm者：建議在3個(gè)月隨訪(fǎng)胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪(fǎng)；如果直徑超過(guò)10 mm，需非手術(shù)活檢和或手術(shù)切除2C級(jí)。需注意的是：pGGN的CT

23、隨訪(fǎng)應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；如果結(jié)節(jié)增大尤其是直徑10 mm，或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進(jìn)展非手術(shù)活檢和或考慮切除；如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無(wú)需即刻治療者，則可限定隨訪(fǎng)時(shí)間或減少隨訪(fǎng)頻率。二評(píng)估m(xù)GGN的細(xì)則1,2,3,4,5,6對(duì)于mGGN，除評(píng)估m(xù)GGN病灶大小外，其部實(shí)性成分的比例更加重要。當(dāng)CT掃描圖像中實(shí)性成分越多，提示侵襲性越強(qiáng)。1單個(gè)mGGN直徑8 mm者：建議在3、6、12和24個(gè)月進(jìn)展CT隨訪(fǎng)，無(wú)變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)中需要注意：1混雜性結(jié)節(jié)的CT隨訪(fǎng)檢查應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用病灶薄

24、層平掃技術(shù)；2如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術(shù)活檢；3如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無(wú)需即刻治療者，則可限定隨訪(fǎng)時(shí)間或減少隨訪(fǎng)頻率；4如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的同時(shí)有病癥或有細(xì)菌感染征象時(shí)，可考慮經(jīng)歷性抗菌治療。盡管經(jīng)歷性抗菌治療有潛在的危害，但如果患者患有如結(jié)核、真菌等其他疾病可能性較小時(shí)，可以考慮使用經(jīng)歷性抗菌治療。2mGGN直徑8 mm者：建議在3個(gè)月重復(fù)胸部CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)歷性抗菌治療。假設(shè)結(jié)節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET-CT、非手術(shù)活檢和或手術(shù)切除進(jìn)一步評(píng)估2C級(jí)。需注意的是：1PE

25、T-CT不應(yīng)該被用來(lái)描述實(shí)性成分8 mm的混雜性病灶；2非手術(shù)活檢可用于確立診斷并結(jié)合放置定位線(xiàn)、植入放射性粒子或注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除的定位；3非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；4mGGN直徑15 mm者可直接考慮進(jìn)一步行PET-CT評(píng)估、非手術(shù)活檢和或手術(shù)切除。3對(duì)于6 mm及以上實(shí)性成分的mGGN，應(yīng)考慮36個(gè)月行CT掃描隨訪(fǎng)來(lái)評(píng)估結(jié)節(jié)。對(duì)于具有特別可疑形態(tài)即分葉或囊性成分、連續(xù)生長(zhǎng)或?qū)嵭猿煞? mm的mGGN，建議采用PET-CT、活檢或切除術(shù)。大量的證據(jù)提示,mGGN的實(shí)性成分越多，發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越大，實(shí)性成分5 mm與局部侵襲的可能性相關(guān)。六、多

26、發(fā)性肺結(jié)節(jié)評(píng)估與處理原則1,2,3,4,5非孤立性多發(fā)性肺結(jié)節(jié)應(yīng)注意如下方面。1評(píng)估中發(fā)現(xiàn)有1個(gè)占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和或多個(gè)小結(jié)節(jié)者，建議單獨(dú)評(píng)估每個(gè)結(jié)節(jié)。2除非有組織病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移，否則不可否認(rèn)根治性治療2C級(jí)。3對(duì)于多發(fā)性pGGN，至少1個(gè)病變直徑5 mm，但10個(gè)彌漫性結(jié)節(jié)，很可能伴有病癥，可由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或活動(dòng)性感染導(dǎo)致，原發(fā)性肺癌的可能性相對(duì)較小。但單一主要結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象越來(lái)越普遍，需要進(jìn)展仔細(xì)鑒別診斷。七、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評(píng)估與管理1,2,7由于早期肺癌原位和A期肺癌多位于直徑1 cm的結(jié)節(jié)，大多很難取得活體組織標(biāo)本明確病理診斷，基于臨床信息和影像學(xué)特征的臨床惡性概率

27、評(píng)估對(duì)診斷早期肺癌具有重要意義。但目前各醫(yī)院和醫(yī)生之間醫(yī)學(xué)影像診斷和臨床經(jīng)歷差異很大，形成水平上下不一、手工業(yè)作坊式的診療模式，無(wú)法做到同質(zhì)化，結(jié)果造成局部醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)早期肺癌延誤診斷率較高，局部醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)早期肺癌的過(guò)度治療率較高。所以，即使有了早期肺癌診斷技術(shù)，沒(méi)有同質(zhì)化的推廣和質(zhì)量控制方法，簡(jiǎn)單易行的早期肺癌診斷技術(shù)也無(wú)法產(chǎn)生應(yīng)有的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為到達(dá)這一目的創(chuàng)造了新契機(jī)7，基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺(tái)，既有利于廣泛篩查無(wú)病癥的肺結(jié)節(jié)患者，對(duì)早期肺癌及時(shí)進(jìn)展同質(zhì)化的精準(zhǔn)診斷與科學(xué)有效的管理，也有利于聯(lián)合云中專(zhuān)家進(jìn)展多學(xué)科會(huì)診和隨訪(fǎng)跟蹤。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可從二方面協(xié)助肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別

28、診斷，提高早期肺癌診斷和治療水平。除了運(yùn)用多種診斷技術(shù)，包括視頻、和網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)肺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)外，還可作為特殊遠(yuǎn)程放射和會(huì)診技術(shù)，利于改善偏遠(yuǎn)地區(qū)的衛(wèi)生保健效勞并提升當(dāng)?shù)貙?zhuān)業(yè)水平。如有必要，具備網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療技術(shù)能力的醫(yī)院應(yīng)該考慮應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)助診斷肺結(jié)節(jié)。應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、信息挖掘和監(jiān)控功能協(xié)助同質(zhì)化管理，協(xié)助多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診和隨訪(fǎng)。1采集信息：物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可方便地采集和輸入鑒別診斷相關(guān)信息，甚至可以直接將病情和病歷等發(fā)送給其主治的專(zhuān)科醫(yī)生，為鑒別診斷提供重要參考意見(jiàn)。2信息深度挖掘:為提高肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷率，在低劑量CT檢查時(shí)需描述肺結(jié)節(jié)所在部位葉、段以及是否位于胸膜下、大小測(cè)量最

29、長(zhǎng)徑，有條件的單位可計(jì)算結(jié)節(jié)體積、密度實(shí)性、混合性、磨玻璃樣、鈣化有、無(wú)，中央、偏心，爆米把戲、同心環(huán)型、分散點(diǎn)狀、形狀圓形、卵圓形、片狀、不規(guī)則、邊緣光滑、分葉、毛刺。對(duì)于隨訪(fǎng)者，還需與歷史影像學(xué)資料比擬，假設(shè)結(jié)節(jié)無(wú)明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時(shí)間；假設(shè)結(jié)節(jié)有變化，則注明目前結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線(xiàn)特征1,2,3,4,5,6。應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)三加二式肺結(jié)節(jié)鑒別診斷法發(fā)現(xiàn)以下參數(shù)發(fā)生變化時(shí)，需給予及時(shí)處理7：1基線(xiàn)直徑15 mm的結(jié)節(jié)，與基線(xiàn)相比直徑增大2 mm；2基線(xiàn)直徑15 mm的結(jié)節(jié)，與基線(xiàn)相比直徑增大15%以上；3原pGGN密度增加或其中出現(xiàn)實(shí)性成分，或原mGGN中實(shí)性成分增多；4新出現(xiàn)的

30、肺部結(jié)節(jié)；5發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄，或管腔結(jié)節(jié)者。肺結(jié)節(jié)患者參數(shù)發(fā)生上述變化時(shí)，可考慮行氣管鏡檢查含EBUS-TBLB、VBN及EBN等或胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。3協(xié)助管理：與常規(guī)管理比擬，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評(píng)估與管理具有以下優(yōu)勢(shì)：1深度挖掘，精細(xì)計(jì)算密度體積、詳細(xì)評(píng)估周邊和浸潤(rùn)、探查結(jié)節(jié)部構(gòu)造、評(píng)估血管及其生長(zhǎng)狀態(tài)；2自動(dòng)準(zhǔn)確的科學(xué)隨訪(fǎng)功能：對(duì)同一患者，自動(dòng)匹配不同時(shí)間序列，自動(dòng)配對(duì)一樣部位病灶；3自動(dòng)計(jì)算體積倍增時(shí)間。應(yīng)根據(jù)本共識(shí)對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)展惡性腫瘤的概率估計(jì)，評(píng)估各種替代管理的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并征求患者的意愿進(jìn)展評(píng)估和管理。與我國(guó)肺癌防治聯(lián)盟簽約成立中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)早期肺癌診治分中心，按照聯(lián)盟方案篩查管理，并且端口開(kāi)放進(jìn)展質(zhì)控，此外，需明確分級(jí)診療的責(zé)任制：1基層醫(yī)院：肺結(jié)節(jié)10 mm且肺結(jié)節(jié)分中心未明確診斷者，可由聯(lián)盟協(xié)助指導(dǎo)管理。八、小結(jié)鑒于我國(guó)的高肺癌發(fā)病率和死亡率，端口前移，合理管理肺結(jié)節(jié)，及時(shí)診斷早期肺癌患者可產(chǎn)生顯著的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。如要既適合中國(guó)的分級(jí)診療模式，又同時(shí)平安有效地診斷和鑒別診斷肺結(jié)節(jié)，需要制定嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的專(zhuān)家共