胎兒心臟超聲基礎(chǔ)及新進展張穎

1、胎兒心臟超聲基礎(chǔ)及新進展1血液動力學(xué)特點胎兒時期血液循環(huán)主要途徑左心房左心室主動脈右心房右心室肺動脈卵圓孔動脈導(dǎo)管肺 靜 脈器官及胎盤肺 臟上下腔靜脈2胎兒平均循環(huán)充盈壓高于成人胎兒右心輸出量占總心輸出量的60-70%優(yōu)先保護大腦等重要器官胎兒時期血液循環(huán)特點3左心室主動脈弓降主動脈右心室肺動脈肺 臟大腦、上肢等重要器官下肢、腹部臟器動脈導(dǎo)管90%10%4卵圓孔封閉動脈導(dǎo)管閉合2主動脈峽消失3臍動靜脈退化4出生后血液循環(huán)特點5胎兒心臟超聲檢查適應(yīng)證母體因素胎兒因素趨勢：常規(guī)篩查嚴重畸形有胎兒心臟病高危因素的胎兒是胎兒心臟超聲檢測的重點人群，但強調(diào)作產(chǎn)前常規(guī)胎兒心臟超聲篩查。常規(guī)胎兒心臟超聲檢查

2、，對產(chǎn)前檢出胎兒心臟病具有重要的臨床價值。6母體因素糖尿病、結(jié)締組織病、慢性酒精中毒孕早期病毒感染孕早期攝入某些藥物X線、核素高齡孕婦、先心病家族史7胎兒因素染色體異常胎兒心律失常宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒水腫、漿膜腔積液羊水異常其它器官畸形（腦積水、消化道閉鎖等）8檢查步驟儀器調(diào)節(jié)盡量用高頻探頭，一般選用3-5MHz提高幀頻彩色標(biāo)尺一般設(shè)為60-80cm/s?？蛇x用局部放大功能一鍵式優(yōu)化選擇胎兒心臟檢查程序9胎兒心臟檢查胎兒心臟超聲檢查是目前能夠在產(chǎn)前檢出胎兒心臟病的唯一方法，最佳檢查時間：24-28孕周常規(guī)胎兒掃查胎兒測量羊水量確定胎兒位置注意排除心外畸形10掃查切面及方法11四腔心切面觀分類心尖四

3、腔心切面胸骨旁四腔心切面掃查方法注意避開脊柱顯示內(nèi)容四個腔室、室間隔、房間隔、二尖瓣、三尖瓣、卵圓孔及卵圓瓣等12辨別左、右心系統(tǒng)右心室內(nèi)有節(jié)制索左心房內(nèi)有卵圓瓣二、三尖瓣隔葉附著點左心房更靠近脊柱左、右心室形態(tài)13 通過觀察流入右心房的肝靜脈、上腔靜脈和下腔靜脈來確定，并在右房下腔靜脈入口處可見下腔靜脈瓣飄動征象。右心房14左心房 左心房與右心房相比位置靠后，靠近胎兒脊柱，卵圓孔活瓣從卵圓孔向左心房開放，并見其卵圓孔活瓣向左房內(nèi)飄動。15右心室 與右心房相連接，靠近前胸壁位于胸骨后，其三尖瓣位置低于左心室的二尖瓣，右心室內(nèi)可見粗大的調(diào)節(jié)束回聲結(jié)構(gòu)。16左心室與左心房相連接，二尖瓣位置高于右心

4、室三尖瓣的位置，在左室中可找到乳頭肌，并可見點線狀明亮的腱索回聲結(jié)構(gòu)。17測量值心胸比例正常為1：3左、右心比例正常大致為1：1，有時右心可略大18注意觀察畸形四腔心對稱四腔心不對稱房間隔缺損室間隔缺損右心增大左心增大19房間隔缺損卵圓孔大于8mm時應(yīng)考慮ASD的可能性，特別卵圓孔活瓣開放并向左房內(nèi)運動消失或活瓣運動幅度過大過長，但診斷ASD應(yīng)特別慎重。房間隔薄回聲失落可造成假像ASD是預(yù)后良好的先心病20室間隔缺損目前高分辨率超聲可以檢出4mm以上的缺損小于4mm的缺損單純二維圖像尚難以診斷彩色多普勒對檢出小于4mm的缺損有重要幫助小于4mm的缺損產(chǎn)后多能自然愈合，預(yù)后良好檢測缺損時最應(yīng)注意

5、觀察“斷端回聲增強”征象應(yīng)在2個以上的切面觀察到，排除偽差干擾21觀察房室瓣的位置及活動情況四腔心切面很容易觀測房室瓣的位置、啟閉及回聲是否正常房室瓣位置異常：三尖瓣下移畸形房室瓣啟閉異常：二尖瓣狹窄或閉鎖、三尖瓣狹窄或閉鎖房室瓣回聲異常：二、三尖瓣發(fā)育不良22四腔心切面可以觀察心內(nèi)膜層、心肌層及心包有無異常心內(nèi)膜異常：心內(nèi)膜彈性纖維增生癥心肌回聲異常：橫紋肌瘤心包：心包積液、腫瘤23五心腔切面觀掃查方法在心尖四腔心切面基礎(chǔ)上，以胎兒左心室為基點，探頭略向胎兒頭側(cè)傾斜并略旋轉(zhuǎn)顯示內(nèi)容兩個“連續(xù)”兩個瓣膜左房、左室、左室流出道、主動脈24重要性觀察室間隔缺損的最佳切面觀察左心室與主動脈連接的最佳

6、切面25畸形診斷室間隔缺損大動脈水平畸形法洛四聯(lián)癥共同動脈干26右室流出道-肺動脈切面觀掃查方法心尖四腔心基礎(chǔ)上，探頭略向胎兒頭側(cè)傾斜并以右心室為基點旋轉(zhuǎn)一定角度。探查內(nèi)容右室流出道肺動脈瓣主肺動脈2728重要性觀察右室與肺動脈的連接關(guān)系的最佳切面觀察干下型缺損的最佳切面2930畸形診斷肺動脈（瓣）狹窄法洛四聯(lián)癥31判定主動脈與肺動脈主動脈與左心室相連，發(fā)出后向上連接主動脈弓，可見分出的三支頭臂血管。肺動脈與右心室相連接，發(fā)出后很快即分為左、右肺動脈，并可見動脈導(dǎo)管與主動脈相連（動脈導(dǎo)管弓切面）。32小結(jié)四腔心切面、五腔心切面及右室流出道-肺動脈切面為胎兒心臟常規(guī)檢查中的最重要切面，為必檢切面

7、。如過分關(guān)注于四腔心切面的觀察而忽略其它切面的掃查，將導(dǎo)致許多常見、重要先心病的漏診。通過此三個切面，不僅可以觀察到絕大多數(shù)的房室間隔缺損，還可以探查到絕大多數(shù)大動脈水平的畸形。33可檢出的畸形有：室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、心內(nèi)膜墊缺損、共同動脈干、右室雙出口、左右室發(fā)育不良、房室瓣狹窄或閉鎖、心內(nèi)腫瘤或心包腫瘤等。3435主動脈弓切面觀掃查方法探頭與胎兒長軸平行顯示降主動脈及腹主動脈后適當(dāng)旋轉(zhuǎn)探頭可顯示主動脈弓及升主動脈掃查內(nèi)容顯示主動脈與左心室的連接關(guān)系升主動脈、主動脈弓及降主動脈的連續(xù)性主動脈弓部的三支頭臂血管3637主動脈根部短軸切面掃查方法心尖四腔心基礎(chǔ)上，探頭向胎兒頭側(cè)及

8、前胸傾斜一定角度，并向胎兒左肩部旋轉(zhuǎn)。胎兒左心室長軸基礎(chǔ)上，探頭向胎兒左肩部旋轉(zhuǎn)。38觀察內(nèi)容主動脈瓣、右心房、三尖瓣、右室流出道、肺動脈瓣、主肺動脈及左、右肺動脈判定主動脈與肺動脈的交叉關(guān)系39動脈導(dǎo)管弓切面掃查方法在主動脈根部短軸切面基礎(chǔ)上，探頭略移動并傾斜一定角度可顯示主肺動脈外側(cè)一管狀溝通與降主動脈相連。在主動脈弓觀基礎(chǔ)上探頭略向胎兒左肩側(cè)移動并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)。40掃查內(nèi)容主要顯示肺動脈通過動脈導(dǎo)管與降主動脈溝通導(dǎo)管管徑較粗，一般比左、右肺動脈粗動脈導(dǎo)管血流方向為肺動脈流向主動脈41動脈導(dǎo)管弓血流方向的意義正常應(yīng)為右向左如檢出動脈導(dǎo)管內(nèi)的反向血流，高度提示肺動脈瓣狹窄或閉鎖右心流出途徑受阻的

9、有力佐證42輔助切面左室長軸切面雙心房切面腔靜脈長軸切面肺靜脈切面43左室長軸切面顯示內(nèi)容左室流出道、主動脈瓣、升主動脈二尖瓣左心室與主動脈的連接關(guān)系（排除騎跨）左心房與左心室的連接關(guān)系44腔靜脈長軸切面掃查方法在主動脈弓切面基礎(chǔ)上，探頭向胎兒右側(cè)平行移動觀察內(nèi)容顯示上、下腔靜脈與右心房連接下腔靜脈內(nèi)徑略寬于上腔靜脈45雙心房切面掃查方法在腔靜脈長軸切面基礎(chǔ)上，探頭略擺動觀察內(nèi)容左、右心房、房間隔、卵圓孔、卵圓瓣下腔靜脈入口指向卵圓孔46肺靜脈切面掃查方法以四腔心切面或左室長軸切面為基礎(chǔ)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)探頭至顯示肺靜脈一般不能同時顯示四支肺靜脈進入左心房，但至少應(yīng)看到一支如二維切面顯示困難時可聯(lián)合應(yīng)用

10、彩色多普勒意義除外完全型肺靜脈異位引流47彩色及脈沖多普勒觀察內(nèi)容觀察各瓣口血流頻譜形態(tài)及速度觀察主動脈、肺動脈、動脈導(dǎo)管弓及速度觀察卵圓孔血流頻譜形態(tài)彩色多普勒可探及較小室間隔缺損的過隔分流信號局限性胎兒時期的分流量較小，分流速度較低，CDFI不敏感48二尖瓣與三尖瓣血流 二尖瓣及三尖瓣的舒張期血流頻譜與成人相似亦呈M型，但與成人不同的是A峰大于第一峰E峰 ，與胎兒心臟的順應(yīng)性較低有關(guān)，其A/E比值隨著妊娠月份增加而減低，但始終大于1，三尖瓣的血流速度亦大于二尖瓣，其流量也大于二尖瓣，進一步證實了胎兒的右心分流占優(yōu)勢。49胎兒心臟在收縮期血流經(jīng)房室瓣口反回到心房，提示有房室瓣反流，這種反流多

11、為湍流，反流的嚴重程度可影響到預(yù)后。其常見的原因是先心病、胎兒右心衰竭、胎兒窘迫、胎兒心律失常等。少量的反流如不伴有房室腔內(nèi)徑的改變一般預(yù)后較好，而反流量增加同時伴有房室腔內(nèi)徑的增大則一般為病理性改變。50主動脈及肺動脈血流主動脈及肺動脈的多普勒頻譜顯示為收縮期的單峰層流，主動脈血流速度大于肺動脈的血流速度，但頻譜窄，這可能與主動脈內(nèi)徑小于肺動脈有關(guān)。肺動脈血流頻譜峰值上升支快于主動脈。51主動脈弓及動脈導(dǎo)管弓血流兩弓的多普勒頻譜形態(tài)相似，均為收縮期高速及舒張期的低速血流。動脈導(dǎo)管的收縮期血流速度高于主動脈弓，舒張期血流動脈導(dǎo)管呈波峰狀而主動脈弓內(nèi)呈平緩狀。52小 結(jié)二維切面檢查最為重要彩色多普勒對于瓣膜類疾病或小的間隔缺損的檢出有重要意義53時空影像相關(guān)技術(shù)（STIC） 是臨床評價胎兒心臟的一種新方法 利用先進技術(shù)來從胎兒心臟中獲取大量圖像數(shù)據(jù)一次掃描后可反復(fù)切割，得出多個有效切面54步驟自動容積掃描系統(tǒng)分析處理聯(lián)機的動態(tài)三維影像序列，可為橫斷面成像和表面模式成像55STIC技術(shù)的優(yōu)勢提供了一個短暫的分辨率相當(dāng)于B型模式下將近每秒80幀的幀頻。 提供了理論上無限多幅圖像。 使獲取的主切面和與其垂直的切面的對比成為可能 56懷疑