院內(nèi)講座非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險評估ACC指南

1、院內(nèi)講座非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險評估ACC指南 以下建議均以2007年美國非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評估與治療指南為依據(jù)。聲 明2021/3/102心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題 患者非心臟手術(shù) 能否進(jìn)行？ 手術(shù)安全性如何？ 術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？2021/3/103我院心血管醫(yī)生會診常遇到的問題 1.血壓增高2.心率增快，心悸、氣短原因3.心電圖提示：電軸左偏（右偏）、竇性心動過速 竇性心動過緩、竇性心律不齊、早搏 T波改變、ST-T改變4.心臟增大5.高脂血癥6.高血壓、冠心病、先心病、風(fēng)心病、心衰7.高齡人群的術(shù)前評估2021/3/104 內(nèi) 容 對患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險的評估 外科手術(shù)前心

2、臟評估步驟 具體疾病的評估 圍手術(shù)期的治療2021/3/105對患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險的評估 對患者一般情況的評估（病史和查體） 外科手術(shù)的風(fēng)險2021/3/106并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評估和治療， 僅限于活動性心臟病患者 不穩(wěn)定型冠心病，如嚴(yán)重心絞痛和近期心肌梗死 失代償性心衰 ，如心功能級，惡化和新發(fā)心衰 嚴(yán)重心律失常，傳導(dǎo)阻滯和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主動脈瓣和二尖瓣狹窄患者一般評估（病史）2021/3/107功能狀態(tài)對于預(yù)測圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期心臟事件是一個可靠的指標(biāo)功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml

3、/Kg.min，即為1MET。優(yōu)秀10，良好710，中等47，差4患者功能狀態(tài)的評估2021/3/108MET-代謝當(dāng)量40歲70kg男性安靜狀態(tài)1MET2021/3/109肺部疾患糖尿病腎功能損害貧血 加重麻醉風(fēng)險，使心臟問題出現(xiàn)復(fù)雜化重視合并性疾病2021/3/1010對患者手術(shù)風(fēng)險的評估 外科手術(shù)的風(fēng)險高危手術(shù)(心臟事件5%)中危(心臟事件1%5%) 低危(心臟事件10，良好710，中等47，差70歲）、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯和ST-T異常）、非竇性心律和難以控制的高血壓，尚不能成為增加圍手術(shù)期風(fēng)險的危險因素。2021/3/1018術(shù)前心臟評估步驟Page 19是否需要急診

4、非心臟手術(shù)？進(jìn)手 術(shù)室圍手術(shù)期監(jiān)測、術(shù)后風(fēng)險分層和危險因素處理 活動性 心臟病 按照ACC/AHA指南評估和治療考慮進(jìn)手術(shù)室 低危 手術(shù)進(jìn)行擇期外科手術(shù)功能力良好（MET 4）且無癥狀進(jìn)行擇期外科手術(shù)血管外科手術(shù)中危外科手術(shù)血管外科手術(shù)中危外科手術(shù)考慮可能改變治療的檢查控制心率情況下進(jìn)行擇期外科手術(shù)（a類，LOEB）或者考慮進(jìn)行可導(dǎo)致治療改變的無創(chuàng)檢查（b類，LEOB）進(jìn)行擇期外科手術(shù)第一步第二步第三步第四步第五步是(類 LOEC）是(類 LOEB）類 LOEB否否否否或不詳3個臨床危險因素02個臨床危險因素?zé)o臨床危險因素類 LOEB(類 LOEB)a類LOEB否否否2021/3/1019 內(nèi)

5、 容 對患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險的評估 外科手術(shù)前心臟評估步驟 具體疾病的評估 圍手術(shù)期的治療2021/3/1020具體疾病的評估-冠心病 冠心病和 擬診冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確 處在危險中的心肌數(shù)量 心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運動負(fù)荷量 患者的心室功能如何 患者是否得到最佳的藥物治療 非心臟手術(shù)前接受冠脈血運重建的價值有限2021/3/1021具體疾病的評估-高血壓1級或2級高血壓不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用-受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療3級高血壓應(yīng)權(quán)衡降壓推遲手術(shù)的潛在益處與風(fēng)險術(shù)前高血壓患者比非高血壓患

6、者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓2021/3/1022具體疾病的評估-心衰，心肌病心衰非心臟手術(shù)時心衰與預(yù)后不良有關(guān)，找出心衰的原因并提供最佳的藥物治療。BNP心肌病缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)在手術(shù)前明確心肌病病因，以助于靜脈內(nèi)輸液的處理。術(shù)前應(yīng)用二維彩超進(jìn)行左室功能的評估，量化收縮功能和舒張功能障礙的程度2021/3/1023具體疾病的評估-瓣膜性心臟病嚴(yán)重主動脈瓣狹窄極度危險，其手術(shù)死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲。對于非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動脈瓣置換術(shù)。 經(jīng)皮穿刺球囊主動脈瓣擴(kuò)張術(shù)可作為過渡性方法。二尖瓣狹窄（輕中度）應(yīng)控制圍手術(shù)期心率，非心臟手術(shù)前用外

7、科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征。 二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風(fēng)險手術(shù)前行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益主動脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷2021/3/1024具體疾病的評估-心律失常和傳導(dǎo)阻滯無癥狀的室性心律失常（無論是單個室早、復(fù)雜性異位室早或非持續(xù)性室速） ，并不增加術(shù)后心臟并發(fā)癥，通常不需要治療，除非危及患者血流動力學(xué)。房顫和室上性心律失常盡管相對良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如導(dǎo)致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫。完全性房室傳導(dǎo)阻滯，必須行永久或臨時經(jīng)靜脈起搏2021/3/1025對裝有起搏器患者的評估 明確起搏器的類型對抗心動過緩起搏器是否有依賴

8、 明確起搏器的程控調(diào)整和電池狀態(tài)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）應(yīng)在手術(shù)前關(guān)閉快速心律失常治療程控模式，以免手術(shù)中誤放電，術(shù)后再將其恢復(fù)2021/3/1026 內(nèi) 容 對患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險的評估 外科手術(shù)前心臟評估步驟 具體疾病的評估 圍手術(shù)期的治療2021/3/1027 如下患者應(yīng)該先作冠脈血運重建再行非心臟手術(shù)（IA）嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者 三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF0.50者獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF 0.50， 或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者 高風(fēng)險不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗除上述情況外行PC

9、I對預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件并無價值 圍手術(shù)期- CABG或PCI2021/3/1028 過早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能導(dǎo)致死亡的支架內(nèi)血栓風(fēng)險（2007AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學(xué)委員會） 植入DES的患者出院前醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)而充分的指導(dǎo)，不 應(yīng)過早停用雙重抗血小板治療 如果因行外科手術(shù)停用噻酚吡啶，要盡可能繼續(xù)應(yīng)用阿司匹 林，并在外科手術(shù)后盡早恢復(fù)雙重抗血小板治 療，以防止晚期血 栓形成 選擇性非心臟手術(shù)，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷不必停用 圍手術(shù)期抗血小板治療2021/3/1029 已用-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或其它ACC/AHA指南I類推薦

10、指征的患者，如果進(jìn)行外科手術(shù)應(yīng)繼續(xù)使用（IC） 術(shù)前檢查有缺血證據(jù)的高危心臟風(fēng)險患者，行血管外科手術(shù)應(yīng)給予-受體阻滯劑（IB） 應(yīng)用-受體阻滯劑，有效的心率控制目標(biāo)值應(yīng)至少65bpm 圍手術(shù)期-受體阻滯劑的應(yīng)用2021/3/1030 目前正在服用他汀并計劃行非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物（IB） 有或沒有臨床危險因素，擬行血管手術(shù)的患者，使用他汀是合理的（aB） 至少有1個臨床危險因素，將行中度風(fēng)險手術(shù)的患者，他汀可以考慮使用（aC） 開始服用他汀的時間及療程、劑量、目標(biāo)值、適應(yīng)征等需要有足夠說服力的隨機(jī)試驗來明確圍手術(shù)期他汀類藥物治療2021/3/1031需要啟動術(shù)前評估和處理的心血

11、管疾?。杭膊。侯愋团e例：不穩(wěn)定急性冠脈綜合征不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛近期(一月）心肌梗塞失代償?shù)男墓δ懿蝗?NYHA 心功能評分IV級; 進(jìn)行性惡化或新近出現(xiàn)的心功能不全確切的心律失常高度房室傳道阻滯：II度II型房室傳道阻滯 III度房室傳道阻滯有癥狀的室性心律失常室上性心律失常(包括心房纖顫) 伴心室率難以控制(靜息時 HR 100 bpm )有癥狀的各類心動過緩近期出現(xiàn)的室性心動過速嚴(yán)重的瓣膜疾病嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄(跨瓣壓差大于 40mm Hg, 瓣口面積小于 1.0 cm2, 或有典型臨床癥狀)有癥狀的二尖瓣狹窄2021/3/10321.血壓增高血壓記錄要詳細(xì),服降壓藥類型2.心悸、氣短原

12、因完善心電圖、彩超、肺相關(guān)檢查3.心電圖提示電軸左偏（右偏）、竇性心動過速、竇性心 動過緩（50bpm）、竇性心律不齊、早搏、 T波改變 無特殊處理，必要時可查動態(tài)心電圖4.心臟增大無嚴(yán)重心衰及惡性心律失常無特殊處理，藥物治療5.高脂血癥門診隨診，飲食控制。針對冠心病二級預(yù)防調(diào)脂治療需要溝通的問題2021/3/1033會診中的需要溝通的問題1.會診時請及時準(zhǔn)備好會診記錄2.請把病史記錄詳細(xì)，減少會診時間3.請在每日（周一至周五）下午4點前發(fā)出 會診申請，避免漏會診4.擇期手術(shù)會診申請盡量避免在節(jié)假日發(fā)出2021/3/1034 小 結(jié) 對高危心臟病患者進(jìn)行評估和治療，需要外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和心內(nèi)科會診醫(yī)師協(xié)作和溝通 應(yīng)對患者提出建議，以降低圍手術(shù)期心臟風(fēng)險、評估術(shù)后危險分層和對心血管疾病的危險因素進(jìn)行干預(yù)治療 不應(yīng)當(dāng)使用象“準(zhǔn)許手術(shù)”這樣的短語，處于對醫(yī)療安全的考慮，應(yīng)當(dāng)在病歷中清楚記載會診記錄2021/3/1035THANKS！感謝各位同道的聆聽與支持！2021/3/1036人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識