腹股溝區(qū)解剖經(jīng)典總結(jié)(轉(zhuǎn)自丁香園)

1、腹股溝區(qū)解剖經(jīng)典總結(jié)（轉(zhuǎn)自丁香園）隨著近年來我國腹膜前修補(bǔ)方式和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的興起，我們必須掌握腹股溝區(qū)后面的腹膜前解剖。這就構(gòu)成了一個(gè)前后的“立體解剖”。這種立體解剖對于我們了解疝是很有必要和幫助的。在臨床實(shí)踐中，熟悉腹股溝區(qū)的立體解剖對于完成高質(zhì)量的手術(shù)是有著關(guān)鍵作用的。有鑒于此，我將腹股溝區(qū)的解剖歸納為“12345陜西省人民醫(yī)院血管外科 ”。張瑞鵬“1”指 1 條精索或子宮圓韌帶（女性） 。 “ 2”指 2 條韌帶，分別是腹股溝韌帶（后面是髂恥束）和恥骨梳韌帶（Cooper韌帶） 。 “ 3”指 3 個(gè)區(qū)域， 分別是肌恥骨孔（或腹股溝盒）、 危險(xiǎn)三角和疼痛三角?！?4”指 4 個(gè)解剖層

2、面，從前向后分別是腹外斜肌和腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌和弓狀下緣、腹橫筋膜和腹膜。這里面包含還有兩個(gè)很重要的間隙，腹股溝盒（ Inguinalbox ）和腹膜前間隙（preperitoneal space ） 。“5”指 5 條腹股溝區(qū)的神經(jīng)，分別是髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)。“ 12345”概念并沒有涵蓋腹股溝區(qū)的所有解剖元素（當(dāng)然這些解剖元素也是由相互交織的） ，只是將目前影響手術(shù)效果的重要因素基本上包括進(jìn)來。所以希望對年輕醫(yī)師的腹股溝疝的解剖認(rèn)識有所幫助。從而對手術(shù)規(guī)范化的推進(jìn)有一定幫助。同時(shí)需要指出的是，我們在手術(shù)中看到的解剖是“活”的， 是有著較多變異的。（

3、 1 ）精索（ spermatic cord ）精索包括輸精管、生殖股神經(jīng)、蔓狀靜脈叢、睪丸動脈以及來源于腹內(nèi)斜肌和精索外筋膜的提睪肌纖維）從內(nèi)環(huán)穿過。（ 2）內(nèi)環(huán)（internalring ）內(nèi)環(huán)是腹橫筋膜上的卵圓形裂隙。位于腹壁下動脈的外側(cè)，精索和子宮圓韌帶經(jīng)內(nèi)環(huán)穿出盆腔。內(nèi)環(huán)附近的部分腹橫筋膜延伸為精索內(nèi)筋膜。精索內(nèi)筋膜、睪丸、精索（包括輸精管、生殖股神經(jīng)、蔓狀靜脈叢、睪丸動脈以及來源于腹內(nèi)斜肌和精索外筋膜的提睪肌纖維）從內(nèi)環(huán)穿過。（ 3）腹股溝韌帶（ inguinalligment, poupart ligment ） 和髂恥束 （ iliopubic tract ， Thomsonl

4、igment ） 腹股溝韌帶是由腹外斜肌腱膜在髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)間向后上方反折形成，其內(nèi)側(cè)的部分纖維向下后方反折，形成腔隙韌帶（又名陷窩韌帶，Gimbernat 韌帶） 。腹外斜肌腱膜在外環(huán)口又分為上方的內(nèi)側(cè)腳和下方的外側(cè)腳，而外側(cè)腳分出部分纖維（反轉(zhuǎn)韌帶），向內(nèi)上反折，經(jīng)恥骨結(jié)節(jié)表面和內(nèi)側(cè)角的后方，與腹白線相附著，參與腹直肌前鞘的構(gòu)成。反轉(zhuǎn)韌帶及附近的腹直肌前鞘是我們固定補(bǔ)片的重要結(jié)構(gòu)（而不是固定在恥骨結(jié)節(jié)的骨膜上?。?。髂恥束由 Hesselbach 曾在 1814 年予以敘述，于1836 年由Thomson 作了詳細(xì)描寫，故髂恥束又稱為Thomson 韌帶。髂恥束是腹橫筋膜增厚的部分，起

5、于髂前上棘，止于恥骨上支。通常在開放式前進(jìn)路手術(shù)中較難看到，在開放式后進(jìn)路修補(bǔ)術(shù)或腔鏡修補(bǔ)術(shù)中可以看到，尤其是直疝更為明顯。腹股溝韌帶和髂恥束的關(guān)系“只是位置非常接近而已”。 （ 4）恥骨梳韌帶（pectineal ligament, 又稱 Cooperligament ）恥骨梳韌帶在解剖上是有爭議的，但是我們在臨床上可以理解是腔隙韌帶（陷窩韌帶）在恥骨梳的延續(xù),覆蓋于恥骨上支有光澤的纖維結(jié)構(gòu)由骨膜、髂恥束反折的纖維和腹股溝韌帶組成，并不是真正意義上的韌帶。是用于固定補(bǔ)片的主要結(jié)構(gòu),但固定時(shí)要小心走行于其上的死亡冠血管。（ 5）腹股溝盒（ inguinal box ）和肌恥骨孔（Myopect

6、inealOrifice ）通常把腹外斜肌下的腹股溝管里一個(gè)封閉的解剖間隙即腱膜下間隙 , 稱為“腹股溝盒”。國外測定值平均結(jié)果為:從髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)為12cm ，內(nèi)環(huán)到恥骨結(jié)節(jié)為5cm ，腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入處到腹股溝韌帶傾斜緣的凹面端為5cm 。其研究報(bào)告表明這個(gè)間隙的大小和形狀沒有很大的個(gè)體差異 , 正是基于這種原因, 設(shè)計(jì)一種定型補(bǔ)片,使之適用于所有原發(fā)性疝修補(bǔ)成為可能。在 Lichtenstein 術(shù)式中， Amid 建議補(bǔ)片的大小8X 15cm（原來5X 10cm）。這個(gè)尺寸文獻(xiàn)報(bào)道不一。我們國人的這個(gè)大小較歐美人要小一些，但至少也要6x 11cm大小的補(bǔ)片。肌恥骨孔由

7、法國醫(yī)師Fruchaud在1957 年提出的。人體的腹股溝部位有一個(gè)薄弱區(qū)域,其內(nèi)界為腹直肌外緣,外界為髂腰肌,上界為腹橫肌和腹內(nèi)斜肌,下界為骨盆的骨性邊緣,這個(gè)區(qū)域稱為肌恥骨孔。肌恥骨孔內(nèi)無肌層結(jié)構(gòu) ,抵擋腹腔內(nèi)壓力的只有腹橫筋膜,當(dāng)腹橫筋膜薄弱時(shí)就會發(fā)生腹股溝疝。肌恥骨孔概念的提出為腹膜前修補(bǔ)疝提供了可靠的理論和解剖依據(jù)。圖 2-1 腹股溝區(qū)肌恥骨孔示意圖（ Myopectineal Orifice ， MPO ） （ 5）危險(xiǎn)三角（又稱Doomtriangle ） 1991 年由 Spaw 提出。是指在輸精管和精索血管之間，其中有髂外動、靜脈通過。值得指出的是這個(gè)三角平面的角度是多變的，

8、是因人而異的，在做腔鏡疝手術(shù)時(shí)要注意。（ 6）疼痛三角（pain triangle ）疼痛三角位于精索血管的外側(cè)、髂恥束的下方。有腰叢神經(jīng)的分支（生殖股神經(jīng)的生殖支和股支、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)）穿過。比較容易損傷的是股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支。所以不能在該區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片!（ 7）腹橫筋膜（transversalis fascia ）的再認(rèn)識腹橫筋膜的解剖非常詭異，我們對它很熟悉但同時(shí)知之不多。目前認(rèn)為包繞腹膜的一個(gè)有廣泛連續(xù)性的筋膜：腹橫筋膜在腹股溝區(qū)較增厚，緊貼于聯(lián)合肌腱、腹橫肌腱膜、腹股溝韌帶的深面與之形成較堅(jiān)強(qiáng)的腹股溝管后壁，覆蓋了腹橫肌腱膜弓與腹股溝韌帶之間的裂隙。腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)處

9、呈漏斗狀包圍精索，形成精索內(nèi)筋膜。如發(fā)育不良或退性形變， 腹膜由漏斗口向外突出，是造成腹股溝斜疝的重要因素。有些文獻(xiàn)將腹橫筋膜分為兩層進(jìn)行描述，我認(rèn)為是不妥當(dāng)?shù)?。其?shí)是和腹膜前間隙分為兩層搞混淆了。在手術(shù)中，特別是在 TEP 過程中， 我們發(fā)現(xiàn)腹膜前間隙分后兩層：前層 （淺層） ：緊貼腹橫肌及其腱膜的深面，富含脂肪，腹壁下動靜脈從此通過，又稱腹膜下筋膜。所有的操作都在該層后方進(jìn)行。后層（深層）：由不規(guī)則增厚的纖維組織組成，易于和腹膜分離，又稱為腹膜前筋膜，術(shù)中需要進(jìn)行一定的分離。我們操作的層面應(yīng)該放在淺層和腹膜之間，這也是我們放腹膜前補(bǔ)片的地方。有鑒于此，為了統(tǒng)一開腹式腹膜前疝修補(bǔ)和腔鏡腹膜前

10、修補(bǔ)的認(rèn)識和說法，有利于術(shù)式的描述。我建議把腹橫筋膜分為“三層”， 1. 透明筋膜層，其實(shí)是半透明的。最致密，起主要加強(qiáng)作用。在腹股溝區(qū)增厚，甚至局部加強(qiáng)為髂恥束、凹間韌帶、直疝的假疝囊等；2. 腹膜前脂肪層（原腹橫筋膜淺層），分布很不均勻，在臍韌帶處幾無，在髂血管前、內(nèi)側(cè)陷凹、外側(cè)陷凹處最多。含有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)。腹壁下動靜脈走行其中。在腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制中，往往以“脂肪瘤”的形式存在。 3. 網(wǎng)狀纖維層（原腹橫筋膜深層，有些作者稱之為臍膀胱前筋膜）最薄的一層，為纖維結(jié)締組織，幾無血管，與腹膜結(jié)合松散，在腔鏡充氣后很明顯。是腹膜前理想的操作層。當(dāng)然， 也有很多學(xué)者把腹橫筋膜分為兩層，認(rèn)為前面

11、所說的第二層腹膜前脂肪層因?yàn)橘|(zhì)地太軟且不連續(xù)而不能自成一層。但我認(rèn)為，鑒于腹膜前脂肪層在手術(shù)中有著定位的重要意義，還是著重強(qiáng)調(diào)的好。（ 8）髂腹下神經(jīng)（ iliohypogastric nerve ）髂腹下神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)前方約2.5cm 處穿過腹內(nèi)斜肌，向內(nèi)下方走行于腹外斜肌深面，然后在外環(huán)上方約2.5cm 處穿過腹外斜肌腱膜，離開腹股溝管。（ 9 ）髂腹股溝神經(jīng)（ilioinguinal nerve ）髂腹股溝神經(jīng)較髂腹下神經(jīng)細(xì)，在其外下方，幾乎與之平行，在腹股溝中與精索伴行，然后出外環(huán)，分布于陰囊或大陰唇。（ 10）生殖股神經(jīng)（ genitofemoral nerve ）生殖股神經(jīng)來自腰

12、叢（L1-2 神經(jīng)） ，進(jìn)入腹股溝管內(nèi)環(huán)前分出股支和生殖支。股支進(jìn)入股鞘，支配大腿近端前方皮膚的感覺，損傷會引起股三角區(qū)的感覺過敏。生殖支：穿過腹股溝管，在精索的后外側(cè)穿出，分布于睪提肌和陰囊肉膜，提供提睪肌、陰囊和大腿內(nèi)側(cè)感覺的神經(jīng)支配。損傷會引起射精障礙、射精疼痛感。（ 11 ）股外側(cè)皮神經(jīng)（lateral femoral cutaneousnerve ）股外側(cè)皮神經(jīng)來自腰叢（L2-3 神經(jīng)） ，在髂恥束的下方通過髂肌的前面，提供大腿外側(cè)皮膚感覺的神經(jīng)支配，位置較表淺，較其他神經(jīng)相比最容易損傷。（ 12） 股神經(jīng) （ femoralnerve ） 股神經(jīng)是腰叢最大的分支，主要支配大腿前方皮膚和伸肌。位于比較深的平面，通常不易損傷。但是要小心其細(xì)小分支的損傷！ （ 13） Retzius 間隙、 Bogros 間隙和間隙分割韌帶（ intervalligament ） Retzius 間隙由瑞典解剖學(xué)家Retzius提出,指的是恥骨膀胱間隙。它位于正中線, 前方有腹直肌、腹橫筋膜和恥骨, 后面是膀胱。這個(gè)間隙上至臍平面, 下至盆底肌 , 外至腹壁下動脈,主要為疏松的結(jié)締組織和脂肪, 基本為無血管區(qū)域。Bogros 間隙可以看作是Retzius 間隙在外側(cè)的延續(xù),它位于腹壁下動脈的外側(cè),在下腹部兩側(cè)各有一個(gè)這樣的間隙。此間