醫(yī)療安全核心制度

1、精品文檔醫(yī)療十二項(xiàng)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度1、凡第一個接待急診病員的科室和醫(yī)師稱為首診科室和首診醫(yī)師。2、首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科的或確系他科的病員時，應(yīng)在詢問病史、進(jìn)行體檢，寫好病歷，并進(jìn)行必要的緊急處置后， 才能請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)科， 不得私自涂改科別，或讓病員直接去別科診治。3、凡遇多發(fā)傷或診斷未明的病員，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任；并負(fù)責(zé)及時邀請相關(guān)科室會診， 在未明確收治科室時， 首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。4、如病員確需轉(zhuǎn)科， 且病情允許搬運(yùn)時， 由首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。如需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬運(yùn)時， 由首診醫(yī)師向醫(yī)教科匯報(bào)， 落實(shí)好接受醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。5、涉及兩科

2、以上疾病的病員收治，由急診科 ( 必要時醫(yī)教科 ) 組織會診，協(xié)調(diào)解決，相關(guān)科室均應(yīng)服從。二、三級醫(yī)師查房制度一、各級醫(yī)師查房內(nèi)容( 一) 科主任 ( 科副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)1、解決疑難危重病例的診治問題；2、決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療、轉(zhuǎn)院、請上級醫(yī)院專家會診；3、檢查下級醫(yī)師工作，抽查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；4、結(jié)合臨床實(shí)際對下級醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)訓(xùn)練查房。( 二) 主治醫(yī)師1、每周對分管的病員進(jìn)行查房，其中 1 次為教學(xué)查房，提出診療意見，檢查下級醫(yī)師工作；2、對重危、診斷未明，治療效果不好、新入院的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；3、檢查下級醫(yī)師病案并糾正其中錯誤記錄；4、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解

3、病員病情變化及治療效果；5、結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)查房，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練；6、決定病員出院、轉(zhuǎn)科。( 三) 住院醫(yī)師上午查房、對所分管病員進(jìn)行查房；2、對重危、疑難、待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視；3、了解病員病情變化及治療效果；4、檢查各種輔助檢查報(bào)告單，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見；5、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；6、了解病員思想情況，檢查病員飲食，征求對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。下午查房1、翻閱分管病員的病案，重點(diǎn)檢查當(dāng)日各項(xiàng)檢查結(jié)果；2、巡視分管的病室，重點(diǎn)對重危疑難待診病員作檢查；3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；4、根據(jù)病情對病員給予必要的臨時醫(yī)囑；.精品文檔

4、5、檢查一日工作是否完畢；6、填寫醫(yī)師交班本，有重危病員須向值班醫(yī)師床頭交班。夜間查房l 、由當(dāng)日值班醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行， 實(shí)行 24 小時住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制者， 由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)；2、對一般病員進(jìn)行巡視，對重危疑難病員經(jīng)常巡視，密切觀察病情變化；3、在病情發(fā)生變化時，迅速采取緊急措施，處理有困難時及時請示上級醫(yī)師；4、對值班期間所進(jìn)行的診療工作做好病程記錄和交班工作。二、查房要求( 一) 各級醫(yī)師查房必須定期定時進(jìn)行；1、科主任、主任醫(yī)師每周至少查房1 次；2、主治醫(yī)師每周對本組傷病員進(jìn)行普遍查房和重點(diǎn)查房各1 次；3、住院醫(yī)師每日對所分管傷病員至少上、下午查房各1 次；4、科主任，主任醫(yī)師、主治醫(yī)師查

5、房一般在上午8：30 開始；住院醫(yī)師上午查房 8 ：00 開始，下午 4：00 開始 ( 有手術(shù)的科室上午查房可適當(dāng)提前 ) ；夜間查房一般在夜班接班后開始。( 二) 認(rèn)真執(zhí)行查房紀(jì)律l 、任何人不能干擾和侵占查房時間 ( 搶救危重病員、緊急會診、手術(shù)例外 ) ，查房時間不得接電話、會客；2、查房時必須嚴(yán)肅認(rèn)真，所有參加查房人員必須衣帽整潔、思想集中，不得交頭接耳、打鬧嬉戲或隨意進(jìn)出；3、不得靠坐病員床鋪。( 三) 查房前要自下而上地充分準(zhǔn)備1、上級醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師需帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師巡視病員，改醫(yī)囑，要選擇好病例、準(zhǔn)備好影像學(xué)資料、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等；2、護(hù)士或護(hù)士長要做好病房整頓，陪

6、客應(yīng)離開病室，保持病區(qū)整潔、安靜；3、上級醫(yī)師進(jìn)行疑難病例教學(xué)查房前，下級醫(yī)師應(yīng)提前 1 2 天告知上級醫(yī)師，各級醫(yī)師均應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，提高查房質(zhì)量。( 四) 查房時要自上而下，嚴(yán)格正規(guī)1、科主任、主任醫(yī)師查房時由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師報(bào)告病史，主治醫(yī)師分析病例，提出診斷治療意見；2、主治醫(yī)師查房時由實(shí)習(xí)醫(yī)師背誦病史，住院醫(yī)師分析病例，提出診斷治療意見；3、主任查房時，主任及主治醫(yī)師站在病床右側(cè)，住院醫(yī)師及進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病床左側(cè)。 主治醫(yī)師查房時， 主治醫(yī)師及住院醫(yī)師站在病床右側(cè)， 實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病床左側(cè)；4、上級醫(yī)師查房時，在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度原則下，要對下級醫(yī)師進(jìn)行考查性提問，下級醫(yī)師必須認(rèn)真

7、回答，提倡下級醫(yī)師做床頭筆記；5、查房時做到看病案和查體結(jié)合，重視體征檢查和注意病員主訴相結(jié)合，兩者不可偏廢。( 五) 查房中認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度， 對病員要熱情親切， 態(tài)度和藹，避免有礙病員的語言和舉動。三、危重疑難病例討論制度1、疑難病例討論的主要目的是解決臨床疑難病例的診斷與治療。由經(jīng)治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師同意并主持會議， 全科醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，必要時可邀請有.精品文檔關(guān)科室人員參加， 各病區(qū)至少每周進(jìn)行一次危重疑難病例討論，每次至少討論一個病例，每月討論病例數(shù)不少于病區(qū)每月出院病人數(shù)的 10，產(chǎn)科、眼科每月討論病例數(shù)不少于病區(qū)每月出院病人數(shù)的 5。2、討論前，事先應(yīng)將討論內(nèi)容通知

8、參加人員并做準(zhǔn)備。3、討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病案及診斷所必須的檢查資料。4、討論時，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師提出需要討論解決的主要問題并發(fā)表自己的分析意見，然后檢查病員，與會者充分討論，最后主任醫(yī)師歸納總結(jié)。5、討論經(jīng)過，由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師或主治醫(yī)師審查后，作為病程記錄的一部分，納入病案。四、會診制度1、科內(nèi)會診：凡遇疑難病例，由主治醫(yī)師提出，科主任應(yīng)及時組織科內(nèi)會診，并做好會診前的準(zhǔn)備。會診時，經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史，提出會診要求，并做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)對病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人應(yīng)進(jìn)行小結(jié)，對會診意見應(yīng)認(rèn)真組織實(shí)施。2、科間會診：由

9、主治醫(yī)師提出，經(jīng)治醫(yī)師填寫“會診通知單” ，交主治醫(yī)師審簽后，派專人將會診單送交各科主班護(hù)士或負(fù)責(zé)科間會診的醫(yī)師。 應(yīng)邀醫(yī)師須在接到通知后的 1 日內(nèi)完成會診，并將會診意見記入會診單，簽全名、時間，并與病歷一同保存。 病員一般不得攜帶本人病案， 如會診時確需全部病案資料， 應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或護(hù)士攜帶病案陪同前往。 各科室邀請主任醫(yī)師 ( 副主任醫(yī)師 ) 會診時，應(yīng)由本科相應(yīng)職稱醫(yī)師審簽會診單。3、院內(nèi)會診：疑難病例或病情需要多科共同會診時，必須由科主任提出，報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)，并確定會診時間， 通知副高職務(wù)以上人員 ( 特殊情況例外 ) 參加。院內(nèi)會診由申請科主任主持，醫(yī)教科派員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好會診記

10、錄。4、院外會診：本院不能解決的重危、疑難病例，由科主任提出，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)教科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，商定會診時間。會診時，一般應(yīng)由科主任主持遇有重要會診， 由院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)教科領(lǐng)導(dǎo)主持。 必要時，亦可由科主任派醫(yī)師攜病案資料，陪同病員去院外會診。一般情況下，其會診費(fèi)、交通費(fèi)由病員方負(fù)擔(dān)。5、急會診：住院或門急診的病員，因病情危急，且在搶救中需緊急會診時，可進(jìn)行急會診。急會診應(yīng)由申請科用電話或派人邀請有關(guān)科室醫(yī)師前來會診， 也可在會診通知單上注明“急”字，由本科派專人送有關(guān)科室，由應(yīng)邀科科主任安排會診醫(yī)師 ( 上班時間通知會診醫(yī)師， 非上班時間通知科值班醫(yī)師 ) 。急會診時， 醫(yī)務(wù)人員在接到急會診

11、通知后， 無特殊情況，院內(nèi)緊急會診必須在 20 分鐘內(nèi)到達(dá)。申請會診醫(yī)師必須在場。6、去外地會診：外單位邀請我院醫(yī)務(wù)人員會診，應(yīng)先與醫(yī)教科聯(lián)系，經(jīng)同意后，由醫(yī)教科負(fù)責(zé)通知應(yīng)邀科室派員前往。去外地會診人員應(yīng)填寫外出會診登記表，并按照有關(guān)規(guī)定收取會診費(fèi)，未經(jīng)醫(yī)院同意， 擅自去外單位會診， 以私自外出行醫(yī)處理。7、會診制度應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行：會診制度執(zhí)行情況，納入全面責(zé)任制管理考評范圍，醫(yī)教科將定期檢查和不定期抽查各科室會診制度執(zhí)行情況， 如發(fā)現(xiàn)延誤會診或違反會診制度的事例，有關(guān)科室應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)教科，由醫(yī)教科查實(shí)記錄在案。五、危重患者搶救制度1、對危重病員的搶救，必須明確分工，緊密配合，積極救治，嚴(yán)密觀察，

12、詳細(xì)記錄。搶救結(jié)束后應(yīng)當(dāng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并做好記錄。2、科內(nèi)危重病員的搶救，由科主任、正( 副 ) 主任醫(yī)師或主治醫(yī)師組織實(shí)施，并.精品文檔報(bào)告醫(yī)教科。3、各臨床科室應(yīng)設(shè)急救室或監(jiān)護(hù)室，藥品、器材定位放置，專人保管，定期檢查，經(jīng)常保持完好狀態(tài)。4、急救室或監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)有常見急危重癥的搶救預(yù)案，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握常用搶救技術(shù)和儀器的使用。5、醫(yī)務(wù)人員在接到急會診通知后，無特殊情況，院內(nèi)緊急會診必須在 20 分鐘內(nèi)到達(dá)。六、手術(shù)分級制度1、科主任全面負(fù)責(zé)科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)，副主任協(xié)助開展工作。2、各病區(qū)主任負(fù)責(zé)管理其所在病房業(yè)務(wù)。專業(yè)組長負(fù)責(zé)協(xié)助病區(qū)主任開展臨床工作，各專業(yè)負(fù)責(zé)人由副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任，

13、 配合病房主任管理好其專業(yè)組工作。3、住院醫(yī)師在其上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師）的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)病人的醫(yī)療工作。4、手術(shù)者的確定：（1） 小型手術(shù)至少有一名本院高年住院醫(yī)師上臺。（2） 中型手術(shù)至少有一名本院主治醫(yī)師上臺。（3） 大型手術(shù)至少有一名本院副主任醫(yī)師（或以上人員）、或病房主任上臺。5、手術(shù)中一切事項(xiàng)由臺上最高年資的醫(yī)師負(fù)責(zé)：其他醫(yī)師必須服從安排，做好各種輔助工作。七、術(shù)前討論制度1、甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)，必須在術(shù)前由科主任主持全病區(qū)會診。2、丙類手術(shù)，必須在術(shù)前由副主任醫(yī)師帶領(lǐng)三名以上本科室醫(yī)生會診。3、丁類手術(shù)，由主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行。4、對重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新

14、開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或正 ( 副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加， 討論手術(shù)適應(yīng)癥， 確定手術(shù)方案， 提出術(shù)中注意事項(xiàng)和術(shù)后病情觀察及護(hù)理要求等。5、討論情況記入病程記錄。一般手術(shù)，由有關(guān)手術(shù)人員進(jìn)行討論，并記錄。討論后應(yīng)由手術(shù)者親自向患者或家屬交代術(shù)中、 術(shù)后可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥， 并履行簽字手續(xù)。各手術(shù)科室根據(jù)具體情況另外制定更細(xì)化的規(guī)定。八、死亡病例討論制度1、凡死亡病例，尤其診斷和死亡原因不明、或疑似存在醫(yī)療問題、或系少見病癥等死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開死亡病例討論會，已做尸體解剖者，可結(jié)合臨床病理討論會一并

15、舉行。2、死亡病例討論會，由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，科室或病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時可擴(kuò)大范圍， 邀( 報(bào)) 請醫(yī)教科，院長以及病理科等有關(guān)科室人員參加。3、討論會先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史、診斷治療及搶救經(jīng)過、殘廢原因以及工作中可能缺陷等。與會人員認(rèn)真分析討論，吸取經(jīng)驗(yàn)，最后由主持者歸納小結(jié)。4、討論發(fā)言應(yīng)指定專人記錄，并經(jīng)整理后存入病案內(nèi)。5、如為醫(yī)療缺陷，應(yīng)初步定性，提出處理意見，及時上報(bào)。同時做好死者家屬和死者單位的工作，求得理解與配合。九、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度.精品文檔一、病歷書寫和修改要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句

16、通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3、病歷中凡涉及診療措施、不良反應(yīng)的描述、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知等客觀事實(shí)部分出現(xiàn)筆誤的，應(yīng)當(dāng)及時重新書寫；病歷中涉及病情分析、會診意見、討論意見等主觀意見部分出現(xiàn)錯誤，上級醫(yī)師可以在病歷上用紅筆直接作錯誤更正，并簽字，注明更正、修改時間。二、記錄時限規(guī)定1、入院病歷 ( 大病歷 ) 、入院記錄應(yīng)在當(dāng)天或至遲 24 小時內(nèi)完成， 首次病程錄必須在 8 小時內(nèi)完成，病危病人在 2 小時內(nèi)完成。2、急診手術(shù)病例，術(shù)前必須完成首次病程記錄。3、急診留觀病人的入觀首次病程錄必須在4 小時內(nèi)完成。4、在搶

17、救急?；颊邥r，醫(yī)師未能及時書寫病歷的，可以在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。5、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的慢性病患者， 至少 5 天記錄一次病程記錄。、新入院病人及外科手術(shù)后病例連續(xù)三天記病程錄。、急診留觀患者入觀后 24 小時內(nèi)、住院患者入院后三天內(nèi)必須有主診醫(yī)師 ( 組長 ) 的查房內(nèi)容。、一般病例在出院、 轉(zhuǎn)院前，病程錄必須反映出主診醫(yī)師 ( 組長 ) 的意見，危重、疑難病例在出院、轉(zhuǎn)院前，病程錄必

18、須反映出主診醫(yī)師 ( 組長 ) 的意見。三、記錄基本內(nèi)容1 、入院記錄的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24 小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄中的既往史應(yīng)包括既往一般健康狀況、 疾病史、傳染病史、 預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史，藥物過敏史等。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入我院時書寫的記錄，現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)， 然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。2 、首次病程錄應(yīng)將患者的主要癥狀、 體征及其他資料進(jìn)行概況敘述， 并在主診醫(yī)師 ( 組長 ) 的指導(dǎo)下，做出診斷和治療計(jì)劃； 續(xù)后病程記錄應(yīng)包含患者癥狀、 體征的變

19、化、臨床處理和依據(jù)、療效的評價、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對診斷，治療意義的分析和疾病診斷、治療計(jì)劃變更的依據(jù)以及伙食、生活等內(nèi)容。危重患者應(yīng)及時詳細(xì)記錄病情演變及搶救過程， 并注明參加搶救的人員以及起迄時間、方法、效果等。3 、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)包含疾病診斷 ( 診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 ) 、治療計(jì)劃以及治療過程中應(yīng)注意的問題；續(xù)后查房記錄應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過， 扼要記錄療效的評價、 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對診斷、 治療意義的分析；對危重、疑難病例查房應(yīng)記錄患者目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。4、主診醫(yī)師 ( 組長 ) 首次查房記錄，應(yīng)包含對疾病診斷、治療計(jì)劃的意見以及診.精品文檔

20、療過程中應(yīng)該注意的問題。 對危重、疑難病例查房記錄應(yīng)包括對疾病的分析、 疾病的發(fā)展趨勢、解決主要矛盾的措施和方法。主診醫(yī)師 ( 組長 ) 通過查房應(yīng)確定危重、疑難病例的診治原則和方案；對患者的診斷、治療及其具體的措施進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)； 了解、掌握并修改下級醫(yī)師的病歷書寫。、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、治療過程和效果、上級醫(yī)師查房和對病情的分析及診療意見。 患者在住院期間 ( 包括留觀 ) 出現(xiàn)的新情況， 如并發(fā)癥、新主訴、新體征、異常輔診結(jié)果等，都應(yīng)做詳細(xì)記錄。對所作診斷和治療的依據(jù)、效果都應(yīng)加以說明、分析。6 、術(shù)后首次病程錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后的首次病記錄，需在患者送達(dá)病

21、房后 1 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。7 、手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師、上級專家主刀由一助在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、 術(shù)后診斷、擬施手術(shù)、已施手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)人員、麻醉方法、麻醉者、手術(shù)操作過程、 簽名等內(nèi)容。 其中術(shù)前診斷和術(shù)后診斷的全稱應(yīng)分開書寫；擬施手術(shù)與已施手術(shù)的手術(shù)全稱應(yīng)分開書寫； 手術(shù)人員和麻醉者均應(yīng)書寫真實(shí)全名， 如有上級醫(yī)師在臺下指導(dǎo)手術(shù)，則需在其姓名后加寫“臺下指導(dǎo)” ；在操作過程描述中，術(shù)中所見、術(shù)式、術(shù)中對鄰近重要器官的處置、 切除標(biāo)本等四項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)作特別詳細(xì)而科學(xué)地記錄

22、。書中所見包括病變組織器官的名稱、部位、病變的性質(zhì)、程度和范圍，鄰近組織器官的改變和受侵范圍等；術(shù)式包括切除組織器官的名稱和范圍、重建手術(shù)的方式和方法、 吻合的材料和方法、吻合口的大小、 植入物的牌號規(guī)格及其放置部位和方式等。切除標(biāo)本包括肉眼檢查，液態(tài)標(biāo)本要說明采集保存方法和送檢項(xiàng)目。8、疑難病例討論和會診記錄應(yīng)由主治醫(yī)師記錄整理，內(nèi)容包括時間、地點(diǎn)、參加人員、討論的主題、 與會者發(fā)表的具體意見及總結(jié)歸納， 并將討論結(jié)果及所確定的診療方案及時告知患方。9 、患者住院時間超過 30 天或某一階段的檢查治療已告結(jié)束者，需書寫階段小結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴

23、、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、 目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交 ( 接 ) 班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。10、死亡病例必須有死亡病例討論記錄。一般死亡病例應(yīng)在一周內(nèi)召開死亡病例討論會；發(fā)生醫(yī)療事故爭議、意外死亡、診斷和死亡原因不明、疑存在醫(yī)療問題或系少見病癥等死亡病例， 一般應(yīng)在死亡后及時召開死亡病例討論會。死亡病例討論會，由科主任、主診醫(yī)師 ( 組長 ) 主持，科室或病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時可擴(kuò)大范圍， 邀 ( 報(bào) ) 請?jiān)洪L、醫(yī)教科以及病理科等有關(guān)人員參加。意外死亡病例必須單獨(dú)進(jìn)行死亡病例討論，醫(yī)教科應(yīng)派人參加。 死亡病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師或指定專人整理歸納，包括討

24、論時間、地點(diǎn)、參加人員、討論的主題、與會者發(fā)表的具體意見及主持人的歸納小結(jié)等。11、有關(guān)手術(shù)、輸血、化療、有創(chuàng)檢查、貴重藥品和植入物的使用等的知情告知內(nèi)容詳見鄒城市人民醫(yī)院病員告知制度 。12、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。.精品文檔13、護(hù)理文書書寫規(guī)范另行制定。14、門 ( 急) 診病歷由患者自行保管，門( 急 ) 診病歷必須有連續(xù)的頁碼。15、患者在急診留觀期間，其留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)收集、統(tǒng)一保管。出觀后，留觀病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。16、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)收集、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單 ( 檢驗(yàn)報(bào)告 ) 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后 24 小時內(nèi)

25、歸入住院病歷?；颊叱鲈汉笞≡翰v由病案室負(fù)責(zé)保管。17、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。 入院病歷、 入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。18、科室 ( 病區(qū) ) 必須嚴(yán)格保管病歷， 病歷車應(yīng)及時上鎖。 嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。19、病歷在科室 ( 病區(qū) ) 、衛(wèi)勤中心、出院會計(jì)室和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行制度。20、住院病歷，急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。21、本院醫(yī)師借閱病歷，應(yīng)取得本科室主任簽字認(rèn)可后，方可辦理借閱手續(xù)。借閱的病歷應(yīng)在二周內(nèi)歸還。 院外單位查閱病歷， 必須持單位介紹信， 經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后，方可查閱

26、。22、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時， 封存的病歷由科主任負(fù)責(zé)保管， 并由科主任到病案室補(bǔ)辦借閱手續(xù)。十、交接班制度1、各科設(shè)晝夜值班人員 ( 節(jié)假日臨床科應(yīng)增設(shè)預(yù)備值班醫(yī)師 ) 。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行及科室安全，并認(rèn)真填寫“值班記錄”。2、科室值班人員確需離開崗位時，必須向科室領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并由科室領(lǐng)導(dǎo)指定人員代班。3、科值班醫(yī)師在其他醫(yī)師不在班時，負(fù)責(zé)全科病員和新入院病員的臨時醫(yī)療處置和科間急會診， 書寫新入院病人的病歷， 嚴(yán)密觀察重危、 手術(shù)后病員的病情變化，必要時做好病程記錄；負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)護(hù)士的工作。4、值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察本科病員的病情變化， 按時完成各項(xiàng)治療

27、和護(hù)理工作，負(fù)責(zé)接待新入院病員，檢查、指導(dǎo)陪護(hù)人員的工作。5、值班人員應(yīng)當(dāng)做好值班時間內(nèi)的病區(qū)管理工作，遇有重大問題，及時向上級請示報(bào)告。6、科室每天上午上班后集體交接班，科主任主持，全體在班人員參加。值班人員報(bào)告病員情況和新入院、重危、手術(shù)前后、特殊檢查等病員病情變化，主任講評，布置當(dāng)日工作，傳達(dá)院周會精神。交接班一般不超過 15 分鐘。重危病員應(yīng)進(jìn)行床頭交班，特殊情況個別交班。對規(guī)定交接的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)面交清。7、醫(yī)院設(shè)院總值班，由有關(guān)干部輪流擔(dān)任。值班人員應(yīng)當(dāng)忠于職守，負(fù)責(zé)處理緊急事宜。8、夜間和假日值班，次日酌情予以休息。節(jié)日值班，應(yīng)予補(bǔ)假。十一、技術(shù)

28、準(zhǔn)入制度1、醫(yī)院積極支持引進(jìn)新技術(shù)、開展新項(xiàng)目、開展新業(yè)務(wù)、拓展新領(lǐng)域。2、新技術(shù)的開展一般必須列入年度新技術(shù)發(fā)展規(guī)劃，由專科主任提出書面申請，.精品文檔說明該技術(shù)的科學(xué)性、新穎性、實(shí)用性及成熟程度、前期準(zhǔn)備狀態(tài)、國際國內(nèi)及本地區(qū)應(yīng)用狀況及發(fā)展前景。 特殊情況未列入年度新技術(shù)發(fā)展規(guī)劃的， 需向醫(yī)教科提交書面報(bào)告，并經(jīng)醫(yī)教科長同意后開展， 任何新項(xiàng)目未經(jīng)同意不得擅自開展。3、新技術(shù)實(shí)施前由醫(yī)教科組織有關(guān)專家討論，做好可行性論證，并做好不良后果預(yù)測和預(yù)案，經(jīng)醫(yī)教科審核并報(bào)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可實(shí)施。申請論證批準(zhǔn)三個環(huán)節(jié)必須完備。4、實(shí)施前必須征得病人、家屬的同意，充分說明該項(xiàng)目的目的性、科學(xué)性、適應(yīng)癥

29、以及應(yīng)用過程中可能發(fā)生的問題及醫(yī)院要采取的對策， 獲得病人、家屬知情，同意及充分自愿后，履行簽字手續(xù)后方可實(shí)施。十二、臨床用血審核制度第一章總則第一條 為保證醫(yī)療臨床用血需要和安全， 科學(xué)、合理用血， 認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國獻(xiàn)血法和衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 ，制定本規(guī)定。第二條本規(guī)定所稱臨床用血包括全血和成分血的臨床輸注。第三條 成立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的鄒城市人民醫(yī)院輸血管理委員會， 負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)， 開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。第四條 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥， 正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)， 包

30、括成分輸血、 自體輸血術(shù)中控制性低血壓技術(shù)等。第五條 血庫負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施， 確保要 ( 回收 ) 血、貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。第六條 要指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、 發(fā)放工作，要認(rèn)真核查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：(一) 血站的名稱及其許可證號；(二) 獻(xiàn)血者的姓名 ( 或條形碼 ) 、血型；(三) 血液品種；(四) 采血日期及時期；(五) 有效期及時間；(六) 血袋編號 ( 或條形碼 ) ；(七) 儲存條件。血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。第七條 血庫工作人員對驗(yàn)收合格的血液， 應(yīng)當(dāng)認(rèn)真作好入庫登記， 按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期 ( 或

31、有效期 ) ，分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)儲存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫時間。禁止接受不合格血液入庫。第八條儲血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證完好， 全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在 2-6 ，血小板應(yīng)當(dāng)控制在 20-24 (6 小時內(nèi)輸注 ) ，儲血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的 24 小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。第二章輸血申請第九條 輸血前必須為使用血液制品的患者檢查乙肝兩對半， HCV、 HIV 和梅毒抗體。第十條 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血液的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性， 征得病人或家屬的同意， 并在輸血治療.精品文檔同意書上簽字。無家屬簽字的無自主意識病人的緊急輸血，應(yīng)經(jīng)醫(yī)教科同意、備案，并計(jì)入病歷。第十一條 申請輸血由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫輸血申請單 ，注明輸血適應(yīng)癥 ( 包括：臨床診斷、血紅蛋白、血球壓積、血小板計(jì)數(shù)，手術(shù)病人應(yīng)同時寫明疾病診斷、手術(shù)名稱等 ) ，申請單經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同病人血標(biāo)本于預(yù)定輸血前至少二天送交血庫。第十二條 臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 遵循科學(xué)、 合理原則，不得浪費(fèi)和濫用血液。凡患者血紅蛋白低于 100g L、血球壓積低于 30、手術(shù)過程中出血量大于 600