心血管內(nèi)科操作流程

1、 PAGE 15 / 59冠心病介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理冠心病介入治療前充分的術(shù)前準(zhǔn)備對提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。妥善作好各種術(shù)后處理也是使病人獲得理想療效的必要保證。（一）術(shù)前準(zhǔn)備一、正確選擇適應(yīng)證、識(shí)別高危病人適應(yīng)證：各種AP（SAP、UAP ）、MI （AMI 、OMI ）、CABG橋病變引起的AP 與 AMI 、被橋血管保護(hù)的冠狀動(dòng)脈本身血管病變（含LM ）、AMI 并心源性休克、心功能不全（ LVEF45o彎曲、次全或完全閉塞、口部病變）。年齡無上限。禁忌證絕對： 50%LM末端病變或 LM 等同病變；嚴(yán)重彌漫性多支病變（尤其 DM 病人，累與 LAD 口部或

2、近端），且LVEF3m ，閉塞段20mm，閉塞段前有分支、無殘端或已形成橋側(cè)支， 估計(jì)成功率不高者。AMI 急診介入時(shí)的非IRA 病變。高危病人 ：年齡65 歲、女性、 LVEF0.35的充血性心衰、三支病變、LM 病變與供血 X 圍較大的 RCA 或 LAD口部病變、橋病變、 AMI （尤其 Killip3 級以上者）、 UAP 、有 OMI 史、DM史較長、左心室增大，合并腎、肺、腦等其他重要器官疾病、多支CTO 無側(cè)支循環(huán)保護(hù)、 B2/C型復(fù)雜病變（如血栓、成角、分叉、長病變、偏心、開口、鈣化）、有嚴(yán)重室性心律失常等。二、術(shù)前常規(guī)藥物治療抗血小板治療：擇期 PTCA：阿斯匹林 0.3 ，

3、至少術(shù)前日晚與術(shù)日晨各 1次；氯吡格雷 300mg （4 片）至少術(shù)前日晚服用。急診 PTCA ：盡早頓服阿斯匹林 0.3 與抵克立得（后者不能馬上起效）；或氯吡格雷 300mg （ 4 片） 頓服，可在 4h 發(fā)揮作用。溶栓治療： 對 AMI 擬行急診介入者， 無介入治療條件的醫(yī)院可立即靜脈用溶栓劑（ UK 、SK、rtPA等），然后盡早轉(zhuǎn)送至有介入治療條件的醫(yī)院，以便爭 取早期再通并提高急診介入治療的成功率、縮短手術(shù)時(shí)間、 并可能減少術(shù)中微血管栓塞造成的無灌流、慢灌流現(xiàn)象。治療心肌缺血的常規(guī)藥物：硝酸酯類、鈣拮抗劑、- 阻滯劑。手術(shù)當(dāng)日停 -阻滯劑?？鼓幬铮焊嗡亍⒌头肿痈嗡?，可用于UAP

4、 。鎮(zhèn)靜劑?？股夭怀Ｒ?guī)使用，老年人、DM 、原有感染、免疫力低下者須用。三、特殊病情病人的術(shù)前處理DM ：術(shù)前最好將空腹血糖降至接近正常，術(shù)當(dāng)日上午追加常規(guī)用量半量的中、長效胰島素，適量用抗生素預(yù)防感染。嚴(yán)重高血壓：應(yīng)將血壓降至160/100mg時(shí)再行手術(shù)比較安全。3 換瓣術(shù)后口服法華林者：術(shù)前34天停服華法林，當(dāng)日改用靜滴肝素1000u/h左右，維持 ACT300秒以上， 或 PTT 比正常延長 23倍，待 INR 降至 2.0 時(shí)，次晨即可考慮PTCA 。術(shù)前 INR 須降至 1.5 ，停肝素 2h ，在此期間內(nèi)完成 SCA 與 PTCA ，術(shù)后拔管后繼續(xù)靜滴肝素，并從術(shù)后當(dāng)日起恢復(fù)口服

5、華法林（ 510mg/日），兩藥并用至INR 達(dá) 2.53.0時(shí)停肝素。慢性腎功不全：術(shù)后急性腎衰發(fā)生率約916% 。故 CCr50Bpm ；VT、Vf 者可用可達(dá)隆、心律平、利多卡因或 DF 使其恢復(fù)竇律；快速房顫可用 XX 蘭、倍他樂克等使心率 100Bpm 。四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字與術(shù)前討論1 術(shù)前心理教育： 由醫(yī)生、護(hù)士共同完成， 尤其對首次接受介入治療并擬將SCA與介入治療同臺(tái)完成（ ad Hoc PTCA）的病人，向其說明介入治療的必要性、簡單過程、手術(shù)前后配合注意事項(xiàng)（如臺(tái)上屏氣、術(shù)后床上排便等），以與手術(shù)成功后將為其帶來的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)信心。術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)

6、藥物（阿斯匹林和氯吡格雷）。充足血容量。檢測血清離子、肝腎功能、血液分析、心肌酶、尿常規(guī)、特殊免疫學(xué)檢查（甲、乙、丙肝炎抗元、抗體、 HIV 、梅毒血清學(xué)等）。 18 導(dǎo)心電圖。心臟超聲與X 胸片。與家屬談話。 高危病人查血型和配血，必要時(shí)通知外科備臺(tái)。 雙側(cè)腹股溝備皮。檢查兩側(cè)股動(dòng)脈與足背動(dòng)脈搏動(dòng)。如擬行橈動(dòng)脈介入治療，應(yīng)行Allen 試驗(yàn)（同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈，囑病人連續(xù)伸屈5指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，如10sec 內(nèi)掌面顏色恢復(fù)，說明尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療）。不需禁食水，僅囑其適當(dāng)限制攝食量，飲水量如常。家屬簽字：嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，簽字單上注明介入治療的各種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，對高危病人

7、要反復(fù)交待， 要求直系親屬簽字同意。 需要接受特殊介入治療方法（如 IVUS 、Rota 、CB 、DCA 等）的病人，向其家屬說明原因、費(fèi)用、并發(fā)癥等。需要分次完成者向其說明原因與間隔時(shí)間。交待再狹窄的可能性、 處理方法與高危者行緊急CABG的可能性。術(shù)前討論：由上級醫(yī)生召集各級分管醫(yī)生與導(dǎo)管室人員，認(rèn)真討論是否為適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)是否合適、有無反指征、預(yù)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率、識(shí)別高危 病人并給予特殊重視、 檢查各項(xiàng)術(shù)前醫(yī)囑與簽字是否完成、根據(jù)不同病情安排合適的手術(shù)人員、提前完成器械準(zhǔn)備。五、閱片與器械準(zhǔn)備仔細(xì)閱讀SCA影像（含分次完成、尤其是即期完成介入治療者）：充分了解冠脈病變部位 （血

8、管、節(jié)段）、支數(shù)（單、雙、三支）、病變數(shù)（含同支多處） 、狹窄程度、病變特征（如是否有分叉、鈣化、血栓、橋病變、偏心、成角、長病變）、血管直徑、 TIMI血流、CTO 者有無側(cè)支與側(cè)支血流。 有無冠脈畸形（瘺、異常開口、動(dòng)脈瘤等）與其循環(huán)優(yōu)勢型等。仔細(xì)閱讀 LVG 或主動(dòng)脈根部造影影像：了解左心室大小、LVEF 、LVEDP ， 有無 LV 血栓、二尖瓣返流、主動(dòng)脈瓣返流、室壁運(yùn)動(dòng)（低、無、反向運(yùn)動(dòng)與其部位）、有無室壁瘤與其大小。根據(jù)臨床與冠脈影像學(xué)決定介入治療方案，并做好相應(yīng)器械準(zhǔn)備：如長病變準(zhǔn)備長球囊、長支架；鈣化病變準(zhǔn)備 Rota ；分叉病變準(zhǔn)備 CB ；休克、肺水腫與充血性心衰病人準(zhǔn)備

9、 IABP ；心臟傳導(dǎo)阻滯或準(zhǔn)備擴(kuò) X 較大的優(yōu)勢 RC 或優(yōu)勢LC 病變時(shí)，要準(zhǔn)備臨時(shí)起搏； 外周病變準(zhǔn)備長鞘、泥鰍導(dǎo)絲、 橈動(dòng)脈穿刺器械。完成高危復(fù)雜病變的導(dǎo)管室必須設(shè)備齊全、器械完備。(二)術(shù)后處理一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎所有介入治療術(shù)后病人最好入CCU或 ICU 至少 24h ，監(jiān)護(hù)內(nèi)容：密切觀察腹股溝插管處有無滲血與血腫、下肢顏色、 溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)與下肢靜脈回流情況、監(jiān)測心電血壓呼吸、保持靜脈通路、隨時(shí)調(diào)整給液量，記錄尿量，常規(guī) 查心肌酶、血清離子、 ACT ，嚴(yán)密觀察心律失常、心肌缺血，與時(shí)識(shí)別和處理拔管時(shí)出現(xiàn)的迷走反射。術(shù)后 46h ACT150sec時(shí)拔除動(dòng)脈鞘：拔管前準(zhǔn)

10、備阿托品、多巴胺、除1% 利多卡因局麻，徒手或顫儀、保證充足血容量，以防迷走反射。拔管時(shí)先用用器械壓迫 30min，壓迫部位要準(zhǔn)確以防出血、血腫，力要適中以防迷走反射。壓迫后加壓包扎24h 。AMI 、UAP 或手術(shù)結(jié)果不理想、有并發(fā)癥者應(yīng)延至術(shù)后1224h病情穩(wěn)定后再拔管， 并在拔管前持續(xù)靜滴肝素。 有條件者可用術(shù)后血管封閉器械（ Perclose等）封堵穿刺處。二、術(shù)后常規(guī)藥物治療阿斯匹林： 0.1 ，qd ，長期。帶膜支架需服0.3 ， qd ，半年。氯吡格雷 75mg ，qd ，至少一年。帶膜支架需服250mg ，Bid ，半年。肝素：只用于急診PTCA 、 UAP 、小血管、長病變、

11、多支架使用，多支多處病變行不完全血運(yùn)重建者。拔管后30min開始靜滴6001000u/h，維持ACT200300sec，2448h后改用皮下肝素7500u ，Bid ，23天。簡單病變可不用肝素。低分子肝素：克賽40mg，Bid ，皮下，連用 37 天。優(yōu)點(diǎn)：簡便，不需監(jiān)測，療效優(yōu)于肝素，出血副作用少。其他輔助用藥：右旋醣酐、潘生丁、華法林等一般不用，華法林僅用于對抵克立得、阿斯匹林嚴(yán)重過敏者或已行換瓣術(shù)、PTCA 前已長期服用者。三、特殊病情病人的術(shù)后處理1 慢性腎功不全：適量擴(kuò)容補(bǔ)液、小劑量多巴胺擴(kuò)X 腎血管、適當(dāng)增加靜注速尿劑量以促進(jìn)造影劑排出。 定期監(jiān)測腎功，如腎功持續(xù)惡化應(yīng)與時(shí)行腹透

12、或血透。2 慢性心功能不全者：洋地黃、利尿劑、擴(kuò)血管劑、ACEI 、PDE 抑制劑， 必要時(shí)加用 IABP 。3 AMI 并心源性休克：常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上用IABP12周可取得較好療效。4 未行完全血運(yùn)重建者：繼續(xù)抗缺血治療（CCB 、硝酸酯、- 阻滯劑等），完全且理想的血運(yùn)重建者可停用抗缺血藥。術(shù)中出血較多或術(shù)后消化道出血者：適當(dāng)輸血，消化道出血可給洛賽克。老年人、 DM 、原有慢性感染病灶、留置鞘管時(shí)間較長者：術(shù)后抗生素35天。四、恢復(fù)活動(dòng)能力：拔管壓迫后12h可半臥位或在床上活動(dòng)。穿刺側(cè)肢體適當(dāng) 制動(dòng)，其余肢體提倡早期活動(dòng)。24h后緩慢下床活動(dòng)，但要密切觀察局部有無 滲血、血腫與假性動(dòng)脈

13、瘤等。 既要避免因活動(dòng)太早引起的局部并發(fā)癥，也要避免因臥床過久（尤其對老年人）導(dǎo)致的腸梗阻、肺梗塞、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥。術(shù)后 34 天可出院（AMI急診介入治療后可適當(dāng)延長至510天）。五、出院前教育：進(jìn)行冠心病一級與二級預(yù)防的宣教，幫助病人采取藥物治療或其他措施全面消除冠心病與介入術(shù)后再狹窄發(fā)生的易患因素（如改變飲食結(jié)構(gòu)與不良生活習(xí) 慣、降脂、降糖、戒煙、戒酒、增加體育運(yùn)動(dòng)、減輕體重等），并詳細(xì)告知用藥方法、劑量與療程。向病人說明定期門診復(fù)診的內(nèi)容、方法和必要性，與術(shù)后半年左右SCA復(fù)查的必要性。 告知與醫(yī)生與醫(yī)院的聯(lián)系方法，如出現(xiàn)發(fā)熱、 咽痛應(yīng)警惕抵克立得導(dǎo)致的白細(xì)胞減少，如12W內(nèi)再次出現(xiàn)

14、胸痛應(yīng)影惕支架內(nèi)亞急性血栓形成， 出現(xiàn)上述情況應(yīng)與時(shí)來院復(fù)診。如16m內(nèi) AP 復(fù)發(fā)，建議復(fù)查 SCA 以判定有無再狹窄。定期監(jiān)測抵克立得副作用（4W 時(shí)易發(fā)生肝功改變， 2W 時(shí)易發(fā)生粒細(xì)胞減少、皮疹等），指導(dǎo)病人與時(shí)調(diào)整用藥劑量或換用其他藥物。留給病人詳細(xì)的介入治療結(jié)果報(bào)告單與其照片、CD 、錄像帶等資料，以便復(fù)查時(shí)參考。臨時(shí)心臟起搏器植入方法操作方法 靜脈穿刺一般選用股靜脈、 鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑進(jìn)行穿刺，將鞘管插入靜脈并將臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線送至右心室。(1)股靜脈穿刺常規(guī)消毒鋪巾后，在腹股溝韌帶下約2 5cm 、股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè) 0.5-lcm處以1 利多卡因局部麻醉后，將穿刺針刺

15、入。(2)鎖骨下靜脈穿刺左、右鎖骨下靜脈均可。 患者應(yīng)當(dāng)取平臥位， 穿刺點(diǎn)一般應(yīng)該選在鎖骨中線外鎖骨下 2cm 處，盡量靠外。(3)右頸內(nèi)靜脈穿刺囑患者去枕平臥下取左側(cè)視位， 在胸鎖乳突肌內(nèi)緣和頸外靜脈交匯的三角頂端處，避開靜脈，先以麻醉針頭探明靜脈位置針頭與皮膚成30 -45 角，注射器保持負(fù)壓進(jìn)行穿刺，如見到暗紅回血即停止進(jìn)針。如果在沒有 X線透視的情況下進(jìn)行床旁盲插臨時(shí)起搏術(shù)，應(yīng)該首選鎖骨下或右頸內(nèi)靜脈途徑。放置電極穿刺成功并插入鞘管之后， 應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管。然后通過鞘管將臨時(shí)起搏電極或 4 極電生理檢查用電極送至右室心尖部或其附近。如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以

16、將其放置到右心室流出道。放置過程中應(yīng)當(dāng)注意操作輕柔， 以免誘發(fā)惡性的室性心律失常。放置妥當(dāng)之后即將電極遠(yuǎn)端與臨時(shí)起搏的脈沖發(fā)生器負(fù)極相聯(lián)接。近端電極與正極相連。電極位置的確定和起搏閾值的測定臨時(shí)起搏電極位置的確定與永久性起搏無異。其中除影像下的解剖定位之外，最重要的還是通過閾值來定位，尤其是床旁盲插時(shí)。 臨時(shí)起搏閾值的確定可先將心室感知的靈敏度設(shè)制為2.5mV 左右，然后以 60 次/ 分(若患者自身心率此時(shí)60 次/ 分, 則以高于患者自身心率 lO 次/ 分)的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出， 直至起搏不能奪獲心室為止,能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要 求低于 lV 。電極固定留置

17、鞘管，用針線在皮膚切口處縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)孔內(nèi),留出適當(dāng)?shù)拈L度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。起搏電極出鞘管外大約20cm 部分盤繞后以酒精紗布覆蓋。 之后以無菌貼膜或膠布固定， 電極導(dǎo)線與臨時(shí)起搏器的聯(lián)接頭部分最好也黏貼到體表。以免因牽拉而脫位。操作注意事項(xiàng) 鎖骨下靜脈穿刺時(shí)如果誤穿鎖骨下動(dòng)脈。一般只需將穿刺針拔出并壓迫穿刺部位5 分鐘左右即可， 但切勿送入擴(kuò) X管與鞘管。所以應(yīng)當(dāng)在有 X線透視的情況下進(jìn)行操作， 在送人鞘管之前應(yīng)該透視確認(rèn)鋼絲已經(jīng)下達(dá)下腔靜脈。若鞘管已誤送入動(dòng)脈，則絕對不能拔出，需請胸外科醫(yī)生處理

18、。也有報(bào)道在鞘管誤人鎖骨下動(dòng)脈后。通過采用不斷以小號血管鞘置換(例如依次使用 6F 、5F 、4F 鞘管)并輔以局部壓迫和止血?jiǎng)┏晒Ρ苊饬舜蟪鲅牟±?。結(jié)束操作之前應(yīng)該常規(guī)透視胸部，檢查是否有氣胸或血胸。另外，再一次確認(rèn)電極位置良好。永久心臟起搏器植入術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備 藥品：消毒用聚維酮碘或碘酊，70 乙醇溶液，局部麻醉用1 利多卡因或 1 普魯卡因。起搏器與起搏電極導(dǎo)線，備用與起搏導(dǎo)線相匹配的可撕性靜脈穿刺鞘。心臟監(jiān)護(hù)儀，心臟電復(fù)律除顫器和氧氣、氣管插管等。向患者與家屬說明手術(shù)中需與醫(yī)師配合的事項(xiàng)，簽署知情同意書。備皮，建立靜脈通路。手術(shù)方法 局部麻醉： 1 利多卡因或 1 普魯卡因。靜脈選擇：可

19、采用左或右鎖骨下靜脈穿刺法或用頭靜脈切開法，送入導(dǎo)引鋼絲，并在透視下確認(rèn)鋼絲進(jìn)入右心系統(tǒng)。囊袋制作：切開皮膚，分離皮下組織至胸大肌筋膜，并在切口下方制作與起搏器大小相適應(yīng)的囊袋， 注意徹底止血， 避免術(shù)后血腫形成而增加起搏器囊袋感染機(jī)會(huì)。起搏導(dǎo)線置入與固定：沿導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)X 管和套管，拔除套管后，沿?cái)U(kuò) X 管送入起搏導(dǎo)線進(jìn)入右心房。分別將心房、心室起搏導(dǎo)線放置在合適位置。起搏參數(shù)測試：在脈寬0.5ms下心房起搏閾值1.5V ，心室1.0V ；心房內(nèi) P 波振幅2mV，心室 R 波振幅5mV；阻抗一般在 3001 000， 高阻抗導(dǎo)線可在10002000。脈沖發(fā)生器的埋植：測試參數(shù)合適，并固定

20、心房、心室起搏導(dǎo)線后，將導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接， 并埋于預(yù)先制作的囊袋中， 逐層縫合。 并注意觀察心電圖中有無起搏信號，并觀察起搏、感知功能是否正常。術(shù)后處理 沙袋局部壓迫止血68h 。術(shù)后平臥 24h 。術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3d ，密切觀察傷口， 13d換藥 1 次， 7d 拆線。心電圖監(jiān)測起搏和感知功能。并發(fā)癥預(yù)防與處理 局部出血或血腫局部壓迫，或切開取出血塊清理出血點(diǎn)。預(yù)防的方法包括：術(shù)前評價(jià)凝血功能， 若病情允許， 停服阿司匹林 1 周，停服低分子肝素 12h ， 停服華法林 13d并調(diào)整 INR 在1.51.8。術(shù)中注意止血， 術(shù)后局部加壓包扎。導(dǎo)線移位應(yīng)在X 線透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置。

21、預(yù)防導(dǎo)線脫位的方法是術(shù)中定位可靠、 X 力合適、固定牢靠，必要時(shí)選用主動(dòng)固定電極導(dǎo)線。血胸、氣胸或血?dú)庑剌p者可不作特殊處理。必要時(shí)行穿刺引流或外科手術(shù)處理。心肌穿孔臨床表現(xiàn)為胸痛，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，起搏心電圖由左束 支傳導(dǎo)阻滯圖形變?yōu)橛沂鲗?dǎo)阻滯圖形，少數(shù)病人可發(fā)生心臟壓塞。 發(fā)生此并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)將起搏導(dǎo)線撤入心腔，重新放置，以免引起心臟壓塞。心臟壓塞可由心肌穿孔或冠狀靜脈竇損傷、穿孔所致。需進(jìn)行心包穿刺 引流，必要時(shí)需外科開胸引流。 對于上述并發(fā)癥的預(yù)防， 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該熟悉患者的心臟結(jié)構(gòu)、導(dǎo)線應(yīng)無阻力或障礙操作， 術(shù)中隨時(shí)觀察患者反應(yīng)與生命體征監(jiān)測， 備好除顫器。導(dǎo)線損傷包括導(dǎo)線斷裂和絕

22、緣層破裂。 一旦發(fā)現(xiàn)， 一般應(yīng)與時(shí)更換導(dǎo)線，改為頭靜脈路徑或在原鎖骨下靜脈外側(cè)穿刺，也可以換至對側(cè)鎖骨下靜脈穿刺。 如為雙腔起搏器的心房導(dǎo)線問題，如患者不愿意立即更換， 也可以將起搏方式由DDD方式程控為 VVI 方式，待更換起搏器時(shí)，再同時(shí)行導(dǎo)線更換術(shù)。預(yù)防的方法主要是經(jīng)鎖骨下靜脈外側(cè)點(diǎn)穿刺，合適的縫扎， 最好采用頭靜脈切開作為靜脈路徑。感染 為起搏器植入后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可表現(xiàn)為囊袋局部紅、腫、熱、痛與局部破潰；可靜脈應(yīng)用抗生素，必要時(shí)做清創(chuàng)處理。清創(chuàng)無效時(shí)，可考慮拔除電極導(dǎo)線。感染嚴(yán)重時(shí)可有敗血癥，需取出起搏系統(tǒng)，全身使用抗生素，局部清創(chuàng)。靜脈血栓形成血栓其發(fā)生率和嚴(yán)重程度與所選的血管途徑

23、無關(guān)，多根導(dǎo)線植入與充血性心力衰竭患者可能更易發(fā)生。一旦診斷為靜脈血栓形成， 若無禁忌證，應(yīng)與早進(jìn)行溶栓治療，可用尿激酶或rt-PA ，也可以給予肝素抗凝治療。長期治療可給予華法林抗凝治療。對于部分患者也可以外科手術(shù)治療。注意事項(xiàng) 1術(shù)中應(yīng)建立靜脈通路，備好搶救藥品。導(dǎo)管定位后，應(yīng)令患者咳嗽或做深呼吸動(dòng)作，以保證導(dǎo)管電極在心腔內(nèi)位置穩(wěn)定， X力合適。應(yīng)用鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，注意觀察有無氣胸、血胸。心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法一電生理檢查的內(nèi)容與目的記錄自身心律或起搏心律時(shí)心內(nèi)的電活動(dòng)分析房室傳導(dǎo)系統(tǒng)、心房和心室的電生理特征推理判斷，對心律失常作出正確診斷電生理檢查目的?研究心律失常的發(fā)生機(jī)制?

24、選擇心律失常的治療方法篩選有效的抗心律失常藥物為介入性治療方法（射頻消融，永久起搏器，ICD ）選擇適應(yīng)癥和恰當(dāng)?shù)墓δ軈?shù)為心律失常的外科治療提供必要依據(jù)?對心動(dòng)過速的起源或房室旁路作出精確定位二血管穿刺技術(shù)股靜脈和股動(dòng)脈穿刺技術(shù)?了解腹股溝區(qū)的解剖關(guān)系?在腹股溝韌帶中部偏內(nèi)觸與股動(dòng)脈搏動(dòng)?在腹股溝韌帶下 3cm 處穿刺股動(dòng)脈?在股動(dòng)脈內(nèi) 0.5-1cm處左右穿刺股靜脈鎖骨下靜脈穿刺法?采用鎖骨下穿刺?選擇鎖骨中點(diǎn)偏外側(cè)?第一肋骨上緣進(jìn)針?針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)至環(huán)狀軟骨之間?與皮膚呈 30 o角度頸內(nèi)靜脈穿刺法?解剖部位：胸鎖乳突肌下的頸內(nèi)動(dòng)脈鞘內(nèi)，鞘的外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側(cè)是頸總動(dòng)脈，二者之間稍后

25、方有迷走神經(jīng)。?穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成的三角間隙頂端?針尖指向同側(cè)乳頭?與皮膚呈 30 o45 o角度三導(dǎo)管的選擇和放置（一）標(biāo)測電極導(dǎo)管的選擇?Cordis 公司， Diag 公司， Boston Scientific (EPT)，Bard公司， Medtronic公司的電極導(dǎo)管?電極間距： 10mm，5mm ，2mm?電極導(dǎo)管頂端彎度不同冠狀動(dòng)脈電極導(dǎo)管心室電極導(dǎo)管希氏束電極導(dǎo)管心房電極導(dǎo)管 PAGE 15 / 59（二）標(biāo)測電極的放置位置?右心房：右房后側(cè)壁上部與上腔靜脈交界處是常用的記錄和刺激部位，此外可選中右房，低右房等?右心室：右室心尖部是常選的部位，此外可根據(jù)需要選擇右

26、室流出道或右室流入道?左心房：經(jīng)未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺方法?左心室：根據(jù)需要選擇不同部位標(biāo)測電極位置的放置?希氏束：） 常位于房間隔的右房側(cè)下部，靠近三尖瓣口的上部） 將電極導(dǎo)管送入右心室再緩慢回撤） 使導(dǎo)管頂端靠近三尖瓣口的上部和背側(cè)的右房壁?冠狀竇取右前斜位 30 o）先將導(dǎo)管頂端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一處）逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管）見導(dǎo)管上下跳動(dòng)將導(dǎo)管送入四希氏束電圖?在希氏束記錄到位于 A波與V波之間的電位?電位呈雙相或三相尖波稱為H 波?H 波時(shí)限 10 25 毫秒希氏束、右束支與房室結(jié)波的鑒別?時(shí)限：房室結(jié)波 50ms ，希氏束 10 25ms ，右束支 10ms?頻速、振幅：房

27、室結(jié)波低頻低振幅。希氏束和右束支呈高頻高振幅，為快速上升的尖聳波?以逐漸增快的頻率起搏心房， A-H ，A-RB 間期可逐漸延長，或出現(xiàn)Wenckebach周期； A-N 可延長和僅有不顯著延長?H-V 為35 55ms ，H-RB30ms希氏束起搏在多個(gè)導(dǎo)聯(lián)上 QRS 和T波的時(shí)限和形態(tài)與竇律一致刺激信號至 V波=H-V 間期希氏束電位記錄的注意事項(xiàng)?解剖學(xué)上希氏束的近端開始于三尖瓣的心房一側(cè)?最近端的希氏束電位應(yīng)伴以最大的心房電位?最好選用多電極導(dǎo)管，間距5mm心內(nèi)傳導(dǎo)間期?P-A 間期：從 P波起始點(diǎn)至希氏束電圖上A波起始點(diǎn)。代表右房內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，平均40ms?A-H 間期：自房間隔下部經(jīng)

28、房室結(jié)至希氏束的傳導(dǎo)時(shí)間。在希氏束電圖上自A波最早點(diǎn)至希氏束電位起始處。 代表房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間， 平均60 130ms 。（易受植物神經(jīng)因素影響）心內(nèi)傳導(dǎo)間期?H 間期：自希氏束電位起始點(diǎn)至該電位的終止點(diǎn)。代表希氏束內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，平16 / 59均10 25ms?H-V 間期：自希氏束起始點(diǎn)至體表心電圖QRS 波的最早起始處。 代表希- 浦系統(tǒng)內(nèi)的傳導(dǎo)時(shí)間，平均 35 55ms五程序刺激的方法（一）程序刺激：為進(jìn)行電生理檢查而事先設(shè)定的刺激方式（二）基本要求：）部位：常選用高右房和右室心尖端）信號：直流電方波）脈寬： 2ms）強(qiáng)度：以舒 X期起搏閾值的兩倍為宜）藥物：停用各種抗心律失常藥物5 個(gè)

29、半衰期（三）刺激方法分級遞增刺激（增頻刺激） 以周長相等的刺激作連續(xù)刺激（S1 -S 1 ）持續(xù) 10 60s 不等。） 以比前一次周長較短（頻率較快）的周期作連續(xù)刺激。如：500ms 400ms 350ms 300ms 280ms260ms） 至房室傳導(dǎo)阻滯或心房心室出現(xiàn)不應(yīng)期。短陣快速刺激 (burst刺激)） 刺激頻率在 300bpm以上） 用于誘發(fā)或終止某些心動(dòng)過速(如房撲、房顫 )刺激方法 (3)程序期前刺激：17 / 59指在自身心律或基礎(chǔ)起搏心律中孤立單個(gè)或多個(gè)早搏(期前)刺激） S1 S2 刺激：在S1 S2 刺激8 次后，發(fā)放一個(gè) S2 刺激，逐步減低 S1S2 的配對間期如

30、： 500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms） RS 2刺激：在感知自身心律 4-8 次后發(fā)放一個(gè)期前刺激 S2 ，并逐步減低 S2的配對間期S 1 S2 S3 刺激：在 S1 S1 起搏8 次后，發(fā)放 2 個(gè)期前刺激，分別為 S2 和S3 ，逐步減低S2 S3與S1 S2 的配對間期為如 500/280/280， 500/280/270S1 S2 與S2 S3 的起步配對間期為房室不應(yīng)期+30ms如：房室不應(yīng)期500/250ms, 500/280/280msS 1 S2 S3 S4 刺激：在 S1 S1 起搏8 次后，發(fā)放 3 個(gè)期前刺激，分別為 S2

31、S3和S4六程序刺激的應(yīng)用（一）不應(yīng)期的測定：適用于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的每一部分相對不應(yīng)期 (RRP):期前刺激引起傳導(dǎo)時(shí)間延長的最長配對間期） 有效不應(yīng)期 (ERP): 期前刺激引起傳導(dǎo)阻滯的最長配對間期） 功能不應(yīng)期 (FRP):期前刺激引起的最短配對間期不應(yīng)期測定的影響因素刺激的電流強(qiáng)度：刺激強(qiáng)度增大，心房心室不應(yīng)期縮短起搏周長：心房、希 -蒲系統(tǒng)和心室隨起搏周長縮短ERP 也縮短房室結(jié)隨起搏周長的縮短，ERP 反而延長（二）房室、室房傳導(dǎo)順序的測定前向傳導(dǎo)：高右房希氏束左右束支左、右心室左心房18 / 59逆向傳導(dǎo)：心室希氏束鄰近心房、冠狀竇右、左心房（三）程序刺激的應(yīng)用房室結(jié)傳導(dǎo)功能檢查I

32、型反應(yīng)：隨 S1 S1 逐漸縮短， A-H 逐漸延長， H-V 無變化，最后阻滯發(fā)生在房室結(jié)或心房本身II 型反應(yīng)：隨 S1 S1 逐漸縮短，先為 A-H 逐漸延長，后出現(xiàn) H-V 延長，阻滯常發(fā)生在房室結(jié)（四）程序刺激的應(yīng)用III 型反應(yīng)：先出現(xiàn) A-H 延長，當(dāng) S1S1 達(dá)臨界聯(lián)律間期， H-V 突然明顯延長文氏點(diǎn)：分級遞增刺激心房，產(chǎn)生房室結(jié)II度文氏傳導(dǎo)的最低起搏頻率六竇房結(jié)功能測定）竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 (SNRT)用較竇性心律快的起搏頻率刺激右心房上部，持續(xù)30-120s，突然停止刺激， 計(jì)算從最后一個(gè)心房刺激引起的心房激動(dòng)P波開始，至第一個(gè)恢復(fù)的竇性心律的P波之間的距離注意?刺激部位

33、：常選擇高右房?刺激強(qiáng)度：起搏閾值的 2 倍?刺激時(shí)間：常用 30 秒?刺激頻率：常用 500ms(120次/s)450ms400ms(150次/s)）結(jié)果分析19 / 59?SNRT:正常值1400ms?CSNRT: ( 校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 )CSNRT=SNRT-PP間期(竇律)正常值： 550ms?繼發(fā)性長間歇：快速刺激停止后第二個(gè)以后的竇性周期長于第一個(gè)竇性周期竇房傳導(dǎo)阻滯型：快速刺激停止后，有竇性周期延長并是自身竇性周期的倍數(shù)自律性受抑制型： 刺激停止三個(gè)以上的竇性周期都很長，間或出現(xiàn)房性逸搏、 交界逸搏繼發(fā)性長間歇：在普通人占11.4% ，病竇 41-68%，竇房阻滯 91.7%

34、?心房快速刺激停止后的第一個(gè)出現(xiàn)的是心房、交界性或心室逸搏?迷走神經(jīng) X力過高或竇房結(jié)本身的病變使其功能受抑?刺激停止后竇房結(jié)對次級起搏點(diǎn)的超速抑制解除?出現(xiàn)交界性、室性逸搏心律?慢快綜合征快速刺激抑制了竇房結(jié)功能次級起搏點(diǎn)心肌應(yīng)激性增加而出現(xiàn)早搏早搏正遇心肌某處的相對不應(yīng)期引發(fā)緩慢傳導(dǎo)和單向阻滯，構(gòu)成折返條件， 出現(xiàn)室上速、房顫、房撲阿托品試驗(yàn) :用于鑒別迷走神經(jīng) X力過高和固有竇房結(jié)病變的緩慢心律失常阿托品試驗(yàn)陽性：可使 SNRT 和CSNRT 縮短?I區(qū)：在 A1 -A 1 間期X圍內(nèi)，回歸周期 A2 -A 3是完全代償。 (A 1 -A 2)+(A2 +A 3 ) =2(A 1 -A

35、1 )20 / 59 PAGE 47 / 59?II 區(qū)：在A1 -A 1 間期X圍內(nèi)，竇性起搏點(diǎn)發(fā)生重建，引起A2 -A 3延長，呈不完全代償。(A1 -A 3 ) 2(A 1 -A 1 )?III 區(qū)：在A 1 -A 1間期X圍內(nèi)， A2 -A 3 短于A1-A 1，(A 1 -A 2 )+(A2 -A 3 )=A1 -A 1 為完全性插入?IV 區(qū)：竇房結(jié)折返所致 (A1 -A 2 )+(A2 -A 3 ) A 1 -A 1SACT( 竇房傳導(dǎo)總時(shí)間 )=A2 A 3-A 1A1正常值: SACTA 1A 1 時(shí) SACT( 竇房傳導(dǎo)時(shí)間)=A2A 3-A 3A4 SACT=1/2(A2

36、 A3 -A 3A 4 )射頻消融治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（A-V nodal reentry tachycardia，AVNRT ） 是房室結(jié)快徑和慢徑之間的折返， 射頻消融可通過阻斷慢徑或快徑傳導(dǎo)達(dá)到根治AVN RT 的目的。因阻斷慢徑對房室間傳導(dǎo)功能無明顯影響，故目前臨床廣泛應(yīng)用慢徑消融法， 其成功率為 98.8 ，復(fù)發(fā)率為 2.3 ，并發(fā)癥發(fā)生率為0.8 。1 AVNRT 發(fā)作頻繁，癥狀明顯者（類）。合并器質(zhì)性心臟病或心動(dòng)過速伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者（類）。 AVNRT發(fā)作次數(shù)少，癥狀輕者（a 類）。雖有 AVNRT 的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)， 但電生理檢查無房室結(jié)雙徑

37、傳導(dǎo)， 且不能誘發(fā)（包括藥物試驗(yàn)）AVNRT 者（類）。 術(shù)前準(zhǔn)備 停用藥物包括各種抗心律失常藥物至少5 個(gè)半衰期。藥品 除 1利多卡因與各種搶救藥品外，尚需要備用阿托品、異丙腎上腺素和腺苷等靜脈注射劑。器械）血管穿刺針與動(dòng)脈鞘管（6F 或 7F ）。）電極導(dǎo)管： 10 極冠狀靜脈竇（ CS ）電極導(dǎo)管（ 6F ）， 4 極心房、希氏束（ His束）和心室導(dǎo)管， 4 極溫控消融導(dǎo)管（ 8F ），各相應(yīng)電極尾線。）心包穿刺包與氣管插管等器械。儀器（1 ）C 形臂數(shù)字影像 X 線造影機(jī)。）多導(dǎo)生理記錄儀，可供同步記錄多部位心腔內(nèi)電圖和體表心電圖。）多功能程序刺激儀，可供不同頻率或周期的程序刺激。）

38、直流電復(fù)律器。手術(shù)方法 靜脈穿刺和心腔內(nèi)置管常規(guī)消融鋪巾后經(jīng)皮穿刺右側(cè)或左側(cè)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，并插入6F 或 7F 動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘插入6F 10極冠狀竇（ CS ）電極至CS 。經(jīng)皮穿刺右側(cè)和左側(cè)股靜脈并插入2 根 6F 和 1 根 8F 動(dòng)脈鞘管（右側(cè)），分別將 2 根 6F 4 極導(dǎo)管經(jīng)鞘插入并放置于右心室心尖部、高位右心房， 將 1 根4 極 His 束導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)8F 鞘插入并放置于His束區(qū)。不同電極導(dǎo)管經(jīng)尾線連接 至多導(dǎo)生理記錄儀， 同步記錄 I、aVF 、V1 、V6 導(dǎo)聯(lián)心電圖和高位右房（HRA ）、希氏束（ HBE ）、冠狀竇（ CS ）、右心室（ RVA ）局部心腔內(nèi)電圖。電

39、生理檢查方法）竇性心律（ SR）時(shí)心房和心室刺激：選擇HRA 或 CS 近端作心房刺激部位， RVA 作為心室刺激部位。分級增加頻率（縮短周期）刺激心房和心室， 直至誘發(fā) AVNRT或非 1 ：1 心室奪獲（心房刺激）或非l： 1 心房（心室刺激） 奪獲。程序期前刺激心房和心室，直至誘發(fā)AVNRT ，或達(dá)到房室結(jié)前向或逆向傳導(dǎo)有效不應(yīng)期。）心動(dòng)過速時(shí)心房和心室刺激：誘發(fā)AVNRT后測定心動(dòng)過速周期和室波（ V 波）至 His束波（ V-H ）間期，以 V-H 間期設(shè)置 R-S2 間期刺激心室， 以后 R-S2間期以 10ms遞減，直至心動(dòng)過速終止或不能奪獲心室。觀察與H 波同步刺激能否預(yù)激心房

40、和改變心房激動(dòng)順序。如果R-S2 刺激心室未能終止AVNRT ，則以心房或心室超速刺激終止心動(dòng)過速。）異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)：主要用于 AVNRT 不易誘發(fā)者。靜脈滴注異丙腎上腺素使竇性心律的頻率增加 20 40 后能行心房和心室刺激，刺激部位和方法同上述。AVNRT 分型和診斷AVNRT分為典型和不典型兩種。典型的AVN-RT ，又稱為慢快型（ S-F 型），占 AVNRT的 95 以上；不典型的AVNRT包括快慢型（F-S 型）和慢慢型（ S-S 型），應(yīng)注意其與房性心動(dòng)過速和順向型房室折返性心動(dòng)過速（ AVRT ）進(jìn)行鑒別。 AVNRT 的診斷須符合如下電生理表現(xiàn)：（ 1 ）竇性心律時(shí)心房

41、和心室刺激，其A-V 和 V-A 傳導(dǎo)均有頻率和周期依賴性遞減傳導(dǎo)特點(diǎn)，且心室和心房激動(dòng)順序正常。）心房程序期前刺激可顯示房室結(jié)躍增性傳導(dǎo)，即房室結(jié)雙徑傳導(dǎo)（ DAVNP ）。不典型 AVNRT者，心室程序期前刺激可顯示房室結(jié)逆向雙徑傳導(dǎo)。）心房和心室刺激可重復(fù)誘發(fā)和終止心動(dòng)過速，且有臨界性刺激頻率或周期。）AVNRT的 A-V 傳導(dǎo)比例多為 l： 1 關(guān)系，也可表現(xiàn)為2 ：1 ，多發(fā)生在心動(dòng)過速的起始時(shí)。 典型的 AVNRT的 A 波和 V 波融合；不典型 AVNRT的 A波緊隨 V 波（ RP/RR1）而類同于慢旁道參與的AVRT ，但心動(dòng)過速時(shí)與H 波同步刺激不改變心房激動(dòng)周 期和激動(dòng)順

42、序。慢徑消融）消融途徑和導(dǎo)管操作：退出8F 鞘管的 His束電極，插入 8F 加硬消融導(dǎo)管至 His束區(qū)，在右前斜位（ RAO ） 30 和左前斜位（ LAO ） 45 體位下判斷消融電極前（心室側(cè)）、后（心房側(cè)）、上（His 束）、下（ CS 口）位置。）消融靶點(diǎn)的選擇：自His束至 CS 口依次分為上、中、下3 個(gè)區(qū)。消融導(dǎo)管在中下 1/3區(qū)標(biāo)測，以局部雙極電圖呈碎、尖、小的A 波和大的 V 波，且 A-V 之間無 H 波， A 波和 V 波振幅波動(dòng)較小（電極貼靠好）的部位可作為消融 靶點(diǎn)。（3 ）消融和監(jiān)測：目前多采用溫控消融，預(yù)設(shè)溫度為5060 。使用非溫控消融可選擇功率1530W。放

43、電過程中嚴(yán)密監(jiān)測阻抗和心律。多采用竇性心 律時(shí)進(jìn)行消融， 如果放電 1020s無交界心律出現(xiàn)者則應(yīng)重新標(biāo)測；出現(xiàn)交界心律可連續(xù)放電達(dá)6090s，其間嚴(yán)密監(jiān)測以下情況。消融電極位置。當(dāng)導(dǎo)管位 置明顯移位時(shí)應(yīng)停止放電并重新標(biāo)測靶點(diǎn)；交界心律。 間斷出現(xiàn)短陣的交界心律常常是有效消融的指標(biāo)， 當(dāng)出現(xiàn)交界性心動(dòng)過速時(shí)（ 120/min）則提示消融部位鄰近快徑或His束，應(yīng)立即停止放電并在偏低部位標(biāo)測新靶點(diǎn)；V-A 和A-V 阻滯。放電中交界心律伴V-A 間期延長或阻滯，或竇性心律時(shí)A-V 明顯延長或阻滯，說明消融慢徑的同時(shí)損傷了快徑，應(yīng)立即停止放電。）消融成功標(biāo)準(zhǔn)和消融終點(diǎn)：有效放電后慢徑被阻斷（DAV

44、NP消失）， 或雖殘留慢徑傳導(dǎo)和心房回波， 但不再誘發(fā) AVNRT（含異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)） ， 即達(dá)到消融成功標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)或手術(shù)中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)損傷（I 度或以上的傳導(dǎo)阻滯）則為消融終點(diǎn)。術(shù)后處理 結(jié)束手術(shù)后拔除電極導(dǎo)管和鞘管，局部壓迫止血后加壓包扎，回重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ ICU ）觀察，雙下肢制動(dòng) 68h ，心電監(jiān)護(hù) 24h 。并發(fā)癥預(yù)防與處理 1 急性心臟壓塞）原因與預(yù)防： CS 電極放置時(shí)穿破 CS 是 AVNRT 消融術(shù)中引起急性心臟壓塞的主要原因； 右心房內(nèi)導(dǎo)管操作不當(dāng)， 致右心耳或右房壁穿孔是少見原因；慢徑消融極少導(dǎo)致心臟破裂。 熟悉心臟解剖，導(dǎo)管操作輕柔與正確判斷導(dǎo)管走向，

45、是 AVNRT消融中預(yù)防和避免急性心臟壓塞的重要方法。）根據(jù)如下表現(xiàn)可診斷急性心臟壓塞：面色蒼白伴出汗，神志淡漠或煩躁；血壓下降且難以用升壓藥物維持；透視心影增大（或不增大）且搏動(dòng) 明顯減弱或消失， 此時(shí)如能排除迷走反射即可診斷心臟壓塞；心臟超聲可見心包積液征。）處理：病情穩(wěn)定者可在超聲指導(dǎo)下處理。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)該立即行心包穿刺引流術(shù)， 經(jīng)穿刺引流后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心影搏動(dòng)恢復(fù)， 超聲檢查心包積液明顯減少且不再增加，可保留引流管46h 。否則應(yīng)在維持引流下立即行開胸手術(shù)修補(bǔ)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯）原因與預(yù)防： AVNRT慢徑消融損傷房室傳導(dǎo)的主要原因是消融部位 偏高而鄰近快徑或His束

46、，而放電中未能與時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)（如出現(xiàn)交界性心 動(dòng)過速、V-A 阻滯、A-V 延長或阻滯） 則是導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯的重要原因。消融部位宜偏下，放電時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測和與時(shí)停止放電是重要的預(yù)防措施。）永久性起搏治療的時(shí)機(jī)：部分患者完全性房室傳導(dǎo)阻滯可以恢復(fù)， 但恢復(fù)的時(shí)間均無大樣本報(bào)道，一般認(rèn)為術(shù)后2 周不恢復(fù)者應(yīng)考慮永久性心臟起搏治療。血胸或氣胸鎖骨下靜脈穿刺損傷動(dòng)脈、胸膜或肺尖是主要原因。病情嚴(yán)重者與時(shí)穿刺引流。房室折返性心動(dòng)過速的電生理診斷和導(dǎo)管消融術(shù)房室折返性心動(dòng)過速（ A-V reentry tachycardia， AVRT ）是房室結(jié)和房室旁路之間的折返， 包括順向性折返和逆向性折返。

47、射頻消融可通過阻斷房室旁路傳導(dǎo)達(dá)到根治AVRT 的目的。其成功率為95 ，復(fù)發(fā)率為5，并發(fā)癥發(fā)生率為 4.4 。明確適應(yīng)證）預(yù)激綜合征：顯性預(yù)激和有相關(guān)的AVRT ；伴有房顫和旁路快速前傳者。）AVRT ：無顯性預(yù)激，發(fā)作頻繁，不易耐受。有爭議的適應(yīng)證發(fā)作很少的隱性旁路參與的AVRT 。非適應(yīng)證預(yù)激沒有相關(guān)癥狀者。術(shù)前準(zhǔn)備 停藥：停用各種抗心律失常藥物至少5 個(gè)半衰期。藥品準(zhǔn)備：除 l 利多卡因與各種搶救藥品外，尚需要備用阿托品、異丙腎上腺素和腺苷等靜脈注射劑。器械：血管穿刺針與動(dòng)脈鞘管（68F ）； 10 極冠狀靜脈竇（ CS）電極導(dǎo)管（6F ），4 極心房、希氏束（ His 束）和心室導(dǎo)管

48、， 4 極溫控消融導(dǎo)管（ 8F ）， 各相應(yīng)電極尾線；心包穿刺包與氣管插管等器械。儀器： C 形臂數(shù)字影像X 線造影機(jī)；多導(dǎo)生理記錄儀，可供同步記錄多部位心腔內(nèi)電圖和體表心電圖； 多功能程序刺激儀， 可供不同頻率或周期的程序刺激；直流電復(fù)律器。手術(shù)方法 1 靜脈穿刺和心腔內(nèi)置管常規(guī)消融鋪巾后經(jīng)皮穿刺右側(cè)或左側(cè)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，并插入 68F動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘管插入6F10極 CS 電極至 CS 。經(jīng)皮穿刺右側(cè)和（或）左側(cè)股靜脈并插入2 根 6F 和 l 根 8F 動(dòng)脈鞘管（右側(cè)），分別將2 根 6F4 極導(dǎo)管經(jīng)鞘管插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，將l 根 4 極His束導(dǎo)管插入并放置于His

49、 束區(qū)。不同電極導(dǎo)管經(jīng)尾線連接至多導(dǎo)生理記錄儀，同步記錄、 aVF 、Vl 、V6 導(dǎo)聯(lián)心電圖和高位右心房（HRA ）、希氏束（ HBE ）、冠狀竇（ CS ）、右心室（ RVA ）局部心腔內(nèi)電圖。房室旁路的電生理診斷（1 ）房室旁路的分區(qū)：房室旁路主要沿二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)分布，大部分位于左側(cè)或右側(cè)游離壁，少部分位于間隔部（圖1-1 ）。右側(cè)房室旁路。在X 線 ROA45 60 投照體位，將三尖瓣環(huán)想象成面對觀察者的一個(gè)時(shí)鐘面，CS 口處為 5 點(diǎn)，His 束處為 l 點(diǎn)左右?？蓪⒂覀?cè)房室旁路依次劃分為右前間隔旁路、中間隔旁路、右后間隔旁路、右后壁旁路、右后側(cè)壁旁路、右側(cè)壁旁路和右前側(cè)壁旁路和

50、右前壁。 左側(cè)房室旁路。 一般采用旁路距CS 口的距離定位為左后間隔旁路、左后壁旁路、左后側(cè)壁旁路、左側(cè)壁旁路和左前側(cè)壁旁路。）竇性心律和（或）心房刺激下標(biāo)測：在部分體表心電圖上預(yù)激成分表現(xiàn)不明顯的顯性預(yù)激或隱性預(yù)激，可在竇性心律和（或）心房刺激下，通過上述放置的電極，記錄His 、RVA 和 CS 電極電圖。分析各部位A 波和 V 波的激動(dòng)順序關(guān)系， 找出最早心室激動(dòng)與最短的AV 間期，最早 V 波出現(xiàn)處即為心室預(yù)激部位。）心室刺激標(biāo)測：在心室刺激時(shí)，可通過心腔各部位的電極導(dǎo)管記錄到偏心心房激動(dòng)順序， 根據(jù)最早心房激動(dòng)部位和最短VA 間期進(jìn)行旁路定位， 可作為隱匿性旁路的旁路診斷和定位方法，

51、也可作為顯性預(yù)激的輔助診斷方法。）心動(dòng)過速標(biāo)測：通過心房或心室刺激誘發(fā)順向性AVRT 之后，根據(jù)心腔內(nèi)不同部位電極導(dǎo)管記錄的心內(nèi)電圖之間的最早A 波和最短 AV 間期，如心室刺激標(biāo)測一樣進(jìn)行旁路診斷和定位。逆向性AVRT 則與竇性心律下標(biāo)測一樣， 通過記錄到最早心室激動(dòng)點(diǎn)判斷旁路部位。房室旁路的消融（1 ）右側(cè)房室旁路的消融：經(jīng)股靜脈插入8F 加硬消融導(dǎo)管至右心房，在LAO45投照體位下沿三尖瓣環(huán)依次標(biāo)測，必要時(shí)可輔以Swartz鞘管穩(wěn)定消 融導(dǎo)管。顯性右側(cè)旁路可在竇性心律下標(biāo)測，以 AV 融合并提前于體表心電圖的最早標(biāo)測點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)， 必要時(shí)可應(yīng)用心室起搏觀察VA 融合與是否提前來驗(yàn)證靶點(diǎn)

52、； 隱性旁路須在心室起搏下標(biāo)測VA 融合并將提前的標(biāo)測點(diǎn)作為靶點(diǎn)，某些旁路可記錄到旁路電位作為靶點(diǎn)。二者也均可在AVRT 發(fā)作時(shí)標(biāo)測。多采用溫控消融，預(yù)設(shè)溫度為5060 。使用非溫控消融可選擇功率2030W。放電過程中嚴(yán)密監(jiān)測阻抗和心律變化。顯性旁路多在竇性心律下進(jìn)行消融，隱性旁路多在心室起搏下消融。 放電 5s 內(nèi)旁路阻斷者為有效靶點(diǎn)， 繼續(xù)放電至 60120s。對于右側(cè)間隔旁路消融時(shí)應(yīng)注意觀察消融靶點(diǎn)與His束的關(guān)系，避免損傷His束。（2 ）左側(cè)房室旁路的消融：經(jīng)股動(dòng)脈逆行插入消融導(dǎo)管至左心室，在RAO 30 投照體位下以CS 電極為標(biāo)志進(jìn)行標(biāo)測。 根據(jù) CS 電極記錄的心內(nèi)電圖判斷的旁

53、路大概位置， 在該電極附近精細(xì)標(biāo)測消融靶點(diǎn)。顯性旁路可在竇性心律下標(biāo)測，以 AV 融合并提前或等于CS 電極最早 V 波和體表心電圖的預(yù)激波的最早標(biāo)測點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)，必要時(shí)可應(yīng)用心室起搏觀察VA 融合與是否提前來驗(yàn)證靶點(diǎn)；隱性旁路需在心室起搏下標(biāo)測VA 融合并提前或等于CS 最早逆行 A 波作為靶點(diǎn)。二者也均可在AVRT 發(fā)作時(shí)標(biāo)測。目前多采用溫控消融，預(yù)設(shè)溫度一般為 5055 。使用非溫控消融可選擇功率2030W。放電過程中嚴(yán)密監(jiān)測阻抗和心律變化。顯性旁路多在竇性心律時(shí)進(jìn)行消融， 隱性旁路多在心室起搏下消融。放電 5s 內(nèi)旁路阻斷者為有效靶點(diǎn)，繼續(xù)放電至60120s。部分心室側(cè)消融困難者可將

54、消融導(dǎo)管置于心房側(cè)消融或者采用房間隔穿刺術(shù)在左心房側(cè)消融。術(shù)后處理 結(jié)束手術(shù)后拔除電極導(dǎo)管和鞘管，局部壓迫止血后加壓包扎，回重癥監(jiān)護(hù)治 療病房觀察，靜脈穿刺下肢制動(dòng)68h ，動(dòng)脈穿刺側(cè)下肢加壓包扎46h ，制動(dòng)24h ，心電監(jiān)護(hù) 24h 。并發(fā)癥預(yù)防與處理 1 急性心臟壓塞）原因與預(yù)防： CS 電極放置時(shí)穿破CS；右心房內(nèi)導(dǎo)管操作不當(dāng)，致右心耳或右房壁穿孔是少見原因；消融過程中心臟爆裂傷；左心室導(dǎo)管操作不當(dāng)。 房間隔穿刺術(shù)時(shí)熟悉心臟解剖，導(dǎo)管操作輕柔與正確判斷導(dǎo)管走向，是AVRT 消融中預(yù)防和避免急性心臟壓塞的重要方法。）臨床表現(xiàn)：面色蒼白伴出汗，神志淡漠或煩躁；血壓下降且難以用升壓藥物維持；

55、透視心影增大（或不增大）且搏動(dòng)明顯減弱或消失，此時(shí)如能排除迷走反射即可診斷心臟壓塞；心臟超聲可見心包積液征。）處理：病情穩(wěn)定者可在超聲指導(dǎo)下處理。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)該立即行心包穿刺引流術(shù)， 經(jīng)穿刺引流后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心影搏動(dòng)恢復(fù)， 超聲46h 。否則應(yīng)在維持引流下檢查心包積液明顯減少且不再增加，可保留引流管立即行開胸手術(shù)修補(bǔ)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯）原因與預(yù)防：多數(shù)房室旁路消融一般不會(huì)引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯。但是臨近 His束的間隔旁路消融可能會(huì)損傷His束，從而引發(fā)損傷房室傳導(dǎo)阻滯。主要與消融靶點(diǎn)鄰近His束而且未能與時(shí)識(shí)別His電位，而放電中又未能與時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)（如出現(xiàn)交界性心動(dòng)過速

56、、V-A 阻滯、A-V 延長或阻滯）則是導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯的重要原因。消融部位宜偏離His束，心動(dòng)過速下標(biāo)測和放電消融，放電時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測和與時(shí)停止放電是重要的預(yù)防措施。）永久性起搏治療的時(shí)機(jī)：部分患者完全性房室傳導(dǎo)阻滯可以恢復(fù)，一般認(rèn)為術(shù)后 2 周不恢復(fù)者應(yīng)考慮永久性心臟起搏治療。血胸或氣胸鎖骨下靜脈穿刺損傷動(dòng)脈、胸膜或肺尖是主要原因。病情嚴(yán)重者與時(shí)穿刺引流。直流電復(fù)律和除顫電復(fù)律定義：是將與心電圖上QRS 波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，用以使房性和室性心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心率的方法。本法于1962 年發(fā)明，是心律失常治療史上的重大突破。電除顫即非同步電復(fù)律，用與當(dāng)QRS波和T波分辨不清或不

57、存在時(shí)，如室撲和室顫。一基本原理通過直接或經(jīng)胸壁向心肌發(fā)放直流電可以使心臟恢復(fù)竇性心律，所釋放的電流能使不同數(shù)量的心肌纖維除極，從而打斷折返環(huán)路， 終止室上性或竇性心律失常。要維持室顫必須有相當(dāng)數(shù)量的心肌參與，除極一定數(shù)量的心肌后， 便減少了可興奮心肌的數(shù)目， 因而不足以維持室顫。 因此， 可興奮的心肌數(shù)量減少到低于維持室顫所需的臨界心肌數(shù)量時(shí)，便除顫成功， 終止心律失常， 使竇房結(jié)有機(jī)會(huì)作為主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)重新控制心臟。二易損期心臟在易損期尤易發(fā)生室顫，此期起止點(diǎn)均在T波上，在心電圖上表現(xiàn)為T波頂峰前 30 毫秒，在這一點(diǎn)上誘發(fā)室顫所需電量最低。為防止誘發(fā)室顫，除顫器要采取程序控制，使電流釋放在Q

58、RS波中或稍后， 這樣就避免了刺激心室易損期的可能性。這樣做的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨開來。三電復(fù)律或除顫的能量選擇（一）間接經(jīng)胸壁除顫1 、兒童（體重 2.5-50kg）： 2J/kg；2 、成人：開始調(diào)在 200J ，如有必要，隨后可用 200 至300J（二）直接開胸除顫成人的初始能量調(diào)整在 5J ，可增加到 20J 。四適應(yīng)癥同步電復(fù)律用于：1 、新近發(fā)生的房撲或房顫， 去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；2 、室上性心動(dòng)過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；3 、室性心動(dòng)過速，對抗心律失常治療不起反應(yīng)過或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂者。電除顫適用

59、于：1 、快速室性心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，QRS 波增寬不能與 T波區(qū)別者；2 、心室撲動(dòng)；3 、心室顫動(dòng)。五同步電復(fù)律的禁忌癥（一）絕對禁忌癥洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過速是同步電復(fù)律的絕對禁忌癥。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。（二）相對禁忌癥電復(fù)律的相對禁忌癥包括：（ 1）電復(fù)律成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)多的心律失常；（2）具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者；（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭?dòng)過緩或心臟停搏危險(xiǎn)者。成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)高的情況病程一年以上的房顫， 尤其是發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全者；超聲心動(dòng)圖測量左房擴(kuò)大（50mm ）；房顫伴左室擴(kuò)大和充血性

60、心力衰竭；由于心臟手術(shù)或術(shù)后誘發(fā)的房顫；活動(dòng)性心包疾?。皇Т鷥斝苑渭膊?；甲狀腺功能亢進(jìn)；h)對復(fù)律后維持竇性心律的抗心律失常藥不能耐受；i)以前曾有兩次復(fù)律失敗者。存在誘發(fā)潛在的更危險(xiǎn)的快速性心律失常的情況明顯代謝紊亂或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）：在這種情況下復(fù)律后心律失常的危險(xiǎn)性增加；洋地黃血中濃度高（亞中毒或中毒狀態(tài)），尤其是合并電解質(zhì)紊亂時(shí)：在這種情況下，電復(fù)律后可很快發(fā)生室性心律失常，包括室速和室顫。但是，治療濃度的洋地黃并不是電復(fù)律的禁忌癥。如果不能肯定是否洋地黃中毒，可采用逐步調(diào)整能量的辦法小心同步電復(fù)律，這樣較安全。起始能量選擇 10J ，隨后分別取 25J 、50J 和100J