精神分裂癥模板

1、職務(wù)：無宗教信仰：無郵政編號：-電話：XXX郵政編碼：-電話：XXX郵編無電話：無入院日期:2017-02-23 11 : 303年。XXX精神病醫(yī)院姓名：XXX性別：女性 年齡：45歲 科別：精神科 床號：12住院號：1120入院記錄姓名：XXX性別：女性 年齡：45歲 文化程度：文盲 婚姻：已婚 民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民籍貫：XXX工作單位：無供史人：XXX系病友之丈夫?qū)Σ∈妨私?，可靠供史人地址：XXX單位聯(lián)系人無地址無第2次發(fā)病第2次住院門/急診診斷：精神分裂癥主訴：復(fù)發(fā)自語、憑空聞?wù)Z 10余天，總病程 現(xiàn)病史：患者于2014年3月開始無明顯誘因由現(xiàn)自言自語、無故哭泣，說經(jīng)常 聽到別人說她的

2、壞話，有一次看到別人在聊天就認(rèn)為別人是在說她的壞話，于是跟別人吵架。在街上看到很多新車子和新房子就說之前沒有看到這么多，認(rèn)為是因?yàn)樗貌×藙e人得到了很多錢才買的。也不上班了，整日呆在家里，能做家務(wù)，與家人交流減少。家屬送至XXX精神病醫(yī)院門診就診，診斷為“精神 分裂癥”，具體用藥不詳，門診治療2個月后未見明顯好轉(zhuǎn)，送至我院住院治療， 診斷為“精神分裂癥”，服用“利培酮4mg/日”治療6個月后以顯進(jìn)療效由院，由院后能自行規(guī)律服藥，2016年8月吃完家里的藥后未再開藥，自行停藥。 10余天前患者開始由現(xiàn)自言自語、無故哭泣，外走，說別人罵她，大發(fā)脾氣，把家里的碗砸碎。家屬無法管理，于今日送至我院要求

3、住院治療，門診擬“精神分裂癥”收入住院。自發(fā)病以來，睡眠可，食納一般，大、小便正常，無發(fā)熱、抽搐及二便失禁史，無情緒高漲或低落，無悲觀消極言行，有毀物行為但無傷人行為。XXX精神病醫(yī)院姓名：XXX性別：女性 年齡：45歲 科別：精神科 床號：12住院號：1120既往史：（以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時間，治療情況及轉(zhuǎn)歸）既往體健，腦外傷疾病史：無外科手術(shù)史： 無 輸血史：無 肝炎病史：無結(jié)核病史：無精神活性物質(zhì)使用史：無非依賴性物質(zhì)使用史：無冶游性病史：無藥源性疾病史：無個人史：第1胎，母孕期于1972年10月14日“足月”平產(chǎn)。嬰幼期體格發(fā)育正常智力發(fā)育一般童年不良遭遇無社會適應(yīng)（學(xué)習(xí)、工

4、作人際關(guān)系）：文盲，勞動能力及人際關(guān)系一般。月經(jīng)史：月經(jīng)14歲5-7天/28-30天 末次月經(jīng)：2017年2月10日，既往月經(jīng)規(guī)律?；橐觥⑸罚阂鸦?，生育 1女，有“雙相情感障礙”病史。興趣、嗜好：無不良嗜好。個性特征：主觀任性一急躁倔強(qiáng)一熱情大膽一積極性強(qiáng)一意氣用事一自制力差一易與人吵孤僻少語 V膽怯被動 自卑敏感 多愁善感不好交際V好幻想一缺乏決心 合群開朗一樂觀活潑_敏捷、好交際 適應(yīng)性強(qiáng) 不拘小節(jié) 固執(zhí)沉著 細(xì)心慎重 溫和自信右主見 耐心好 心平氣和一刻苦耐勞 一多疑敏感 拘泥迂腐荒誕不經(jīng)一孤獨(dú)怪癖 冷酷無情一狂熱迷信一魯莽殘忍 家族史：經(jīng)濟(jì)狀況：一般主要經(jīng)濟(jì)來源：務(wù)工家庭結(jié)構(gòu)類型：

5、核心型一家3 口成員關(guān)系：和睦。家庭主要成員情況：丈夫體健，有一女，有“雙相情感障礙”病史，關(guān)心患者。XXX精神病醫(yī)院姓名：XXX性別：女性 年齡：45歲 科別：精神科 床號：12住院號：1120家庭史：家系神經(jīng)、精神病史：否認(rèn)精神病家族病史近親結(jié)婚：否T ： 37T P：88發(fā)育：正常皮膚黏膜：無黃染，頸部：勁軟，氣管居中體格檢次/分 R 20次/分營養(yǎng)：中等淋巴結(jié)：未捫及腫大甲狀腺：無腫大BP 132/70mmHg神志：清晰頭部：對稱無畸形胸部：對稱無畸形肺部：雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音心：律齊，心率 88次/分，未聞及雜音腹部：平軟，無壓痛及反跳痛肝：未觸及脾：未觸及腎：無叩擊痛肛門

6、外陰：未查脊柱：呈生理性彎曲四肢：活動自如，雙下肢無腫脹，皮溫正常，足背動脈可觸及搏動，無畸形 ，無杵壯指、趾,無水腫、外傷、骨折及靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：十二對顱神經(jīng)正常，生理反射存在，病理反射未引由眼底：未查輔助檢查：X線：未查CT未查心電圖：正常。心里測驗(yàn)、量表評定：未查化驗(yàn)檢查：血細(xì)胞分析：正常。其他：未查精XXX精神病醫(yī)院姓名：XXX性別：女性 年齡：45歲 科別：精神科 床號：12住院號：11201、一般情況：意識清晰，衣著適時，年貌相符。定向力正常，大小便正常，個人生活自行料理。認(rèn)知活動：接觸交談可，檢查合作，病中存在言語性幻聽、關(guān)系妄想。稱聽到別人說自己的壞話，自己很生氣，問是哪些

7、人說她的壞話則說不知道。注意力集中，記憶力、智能正常，對病中行為無認(rèn)識，無自知力。2、情感活動：情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，情緒不穩(wěn)定，無情緒高漲或低落。3、意識、行為活動：意志、活動正常，無木僵、刻板動作。無悲觀消極言行，在家有毀物行為但無傷人行為。4、病史小結(jié)：患者 XXX,女，45歲，已婚，漢族，文盲， XXXAo復(fù)發(fā)自語、憑空聞?wù)Z10余天，總病程3年。第2次入我院。既往史、個人史無特殊，女兒有“雙相情感障礙”病史，否認(rèn)近親結(jié)婚。體格檢查：心、肺聽診無異常，肝、脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。精神檢查：患者神志清晰，衣著整齊，定向力正常。接觸交談可，檢查合作，病中存在言語性幻聽、關(guān)系妄想。稱聽到別人

8、說自己的壞話，自己很生氣，問是哪些人說她的壞話則說不知道。注意力集中，記憶力、智能正常，對病中行為無認(rèn)識，無自知力。情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，情緒不穩(wěn)定，無情緒高漲或低落，有毀物行為。輔助檢查：心電圖示：正常， 血常規(guī)示：正常。 擬診討論：根據(jù)ICD 10診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷：精神分裂癥。依據(jù)如下：1?癥狀標(biāo)準(zhǔn)：病中存在言語性幻聽、關(guān)系妄想，無自知力。情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，情緒不穩(wěn)定，有毀物行為。2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損；3?病程標(biāo)準(zhǔn)：精神異常 3年。4.排查標(biāo)準(zhǔn)：1）器質(zhì)性精神障礙：有較多的軀體不適主訴，目前意識清晰，體XXX精神病醫(yī)院姓名：XXX性別：女性 年齡：45歲 科別：精神科 床號：12住院號：112

9、0格檢查無異常，輔助檢查未見明顯陽性體征，可排除。2）與躁狂癥鑒別，躁狂癥患者也有明顯的言語、行動增多，但與環(huán)境情緒相協(xié)調(diào)，具有感染力，此患者的言語、行動增多與情緒完全不協(xié)調(diào)。故可排除。3）與軀體疾病所致的精神障礙相鑒別，因患者無明顯軀體疾病，故排除。入院診斷：精神分裂癥。診療計(jì)劃：1、按精神科常規(guī)護(hù)理；2、完善三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等相關(guān)輔助檢查；3、請上級醫(yī)師查房明確診斷，核準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果、治療方 案；4、患者目前在病房表現(xiàn)較安靜，未見明顯軀體疾病，故風(fēng)險(xiǎn)評估為一般風(fēng)險(xiǎn)，給予二級護(hù)理，請護(hù)理上加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；5、患者為第2次發(fā)病,既往用利培酮 效果可，考慮給予利培酮（2mg-4mg治療

10、，可酌情加量，如療效不佳，可換用 奧氮平（10mg-20mg日）治療；6、開展相關(guān)量表評定，輔以心理治療、文體訓(xùn) 練、腦功能治療等，促進(jìn)病情恢復(fù)；7、告知家屬：在開展藥物治療時，可能存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如心源性猝死、白細(xì)胞降低、體重增加、錐體外系副反應(yīng)等，家屬表示理解并簽署知情同意書。8預(yù)后估計(jì)：以陽性癥狀為主，發(fā)病年齡較晚，是預(yù)后的有利因素，患者女性，文化程度低，無自知力，經(jīng)濟(jì)條件一般，藥物耐受性一般，服藥依從性差，家庭支持系統(tǒng)一般是預(yù)后不良的因素，估計(jì)預(yù)后一般。上級醫(yī)師：XXX醫(yī)師簽名：XXX2017年02月23日XXX精神病醫(yī)院姓名：XXX性別：女性 年齡：45歲 科別：精神科 床號：12住

11、院號：1120首次病程記錄2017-02-2314: 30患者XXX女，45歲，已婚，漢族，文盲，XXX人。復(fù)發(fā)自語、憑空聞?wù)Z 10余天，總病程3年。第2次入我院。(一)病例特點(diǎn)：(1)中年女性，45歲，病程3年。(2)患者于2014年3月開始無明顯誘因出現(xiàn)自言自語、無故哭泣，說經(jīng)常聽到別人說她的壞話，有一次看到別人在聊天就認(rèn)為別人是在說她的壞話，于是跟別人吵架。在街上看到很多新車子和新房子就說之前沒有看到這么多，認(rèn)為是因?yàn)樗貌×藙e人得到了很多錢才買的。也不上班了，整日呆在家里，能做家務(wù)，與家人交流減少。家屬送至 XXX精神病醫(yī)院門診就診，診斷為“精神分裂癥”，具體用藥不詳，門診治療2個月后

12、未見明顯好轉(zhuǎn)，送至我院住院治療，診斷為“精神分裂癥”，服用“利培酮4mg/日”治療6個月后以顯進(jìn)療效出院，出院后能自行規(guī)律服藥，2016年8月吃完家里 的藥后未再開藥，自行停藥。10余天前患者開始出現(xiàn)自言自語、無故哭泣，外走，說別人罵她，大發(fā)脾氣，把家里的碗砸碎。家屬無法管理，于今日送至我院要求住院治療，門診 擬“精神 分裂癥”收入住院。自發(fā)病以來，睡眠可，食納一般，大、小便正常，無發(fā)熱、抽搐及二便失禁史，無情緒高漲或低落，無悲觀消極言行，有毀物行為但無傷人行為。(4 )既往史、個人史無特殊，女兒有雙相情感障礙病史，否認(rèn)近親結(jié)婚。(5 )體格檢查：心、肺聽診無異常，肝、脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查

13、無異常?；颊呱裰厩逦?，衣著整齊，定向力正常。接觸交談可，檢查合作，病中存在言語性幻聽、關(guān)系妄想。稱聽到別人說自己的壞話，自己很生氣，問是哪些人說她的壞話則說不知道。注意力集中，記憶力、智能正常，對病中行為無認(rèn)識，無自知力。情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，情緒不穩(wěn)定，無情緒高漲或低落。有毀物行為。(6)輔助檢查：心電圖示：正常，血常規(guī)示：正常。 (二) 擬診討論(1)初步診斷：精神分裂癥(2)診斷依據(jù)：1、癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：病中存在言語性幻聽、關(guān)系妄想，無自知力。情感 反應(yīng)不協(xié)調(diào)，情緒不穩(wěn)定，有毀物行為；2、病程3年，癥狀明顯，影響正常生活，社會功能受損；3、輔助檢查：心電圖示：正常，血常規(guī)示：正常。(3)鑒別診斷：

14、1)器質(zhì)性精神障礙：有較多的軀體不適主訴，目前意識清晰，體格 檢查無異常，輔助檢查未見明顯陽性體征，可排除。2)與躁狂癥鑒別，躁狂癥患者也有明顯的言語、行動增多，但與環(huán)境情緒相協(xié)調(diào)，具有感染力，此患者的言語、行動增多與情緒完全不協(xié)調(diào)。故可排除。3)與軀體疾病所致的精神障礙相鑒別，因患者無明顯軀體疾病，XXX精神病醫(yī)院故排除。（三）診療計(jì)劃：1、按精神科常規(guī)護(hù)理；2、完善三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等相關(guān)輔助檢查；3、請上級醫(yī)師查房明確診斷，核準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果、治療方案；4、患姓名：XXX性別：女性 年齡：45歲 科別：精神科 床號：12住院號：1120者目前在病房表現(xiàn)較安 靜，未見明顯軀體疾病，故風(fēng)險(xiǎn)評估為一般風(fēng)險(xiǎn)，給予二級護(hù)理，請護(hù)理上加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；5、患者為第2次發(fā)病，既往用利培酮效果可，考慮給予利培酮（ 2mg-4mg ）治療，可酌情加量，如療效不佳， 可換用