骨盆螺釘置入技巧及透視要點

1、微創(chuàng)治療骨盆以及髖臼骨折具有明顯優(yōu)勢，如經皮螺釘固定具有縮小手術切口、減少術中出 血以及降低切口相關并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點。要想使骨折完全復位以及安全準確的置入螺釘， 主刀醫(yī)生必須對不同方位透視圖像了然于胸。但是，骨盆內的解剖結構非常復雜，解讀透視圖像以及螺釘置入頗富挑戰(zhàn)性。目前3維計 算機導航的應用減少了手術難度，但是2維透視圖像依舊是骨科醫(yī)生置入螺釘的基本輔助 方法。針對此種情況，華中科技大學同濟醫(yī)院易成臘等學者進行了文獻檢索，系統(tǒng)闡述了骨盆以及 髖臼骨折中常用的螺釘置入技術；并對骼骨、恥骨支、坐骨以及骶骼關節(jié)的螺釘置入進行詳 細的講解。術前影像學評估一般采用正位、出口位以及入口位平片對骨盆骨

2、折情況進行評估。正位片有助了解骨折的總 體情況；入口位片用于評估骨盆環(huán)的前后移位、骼骨向內旋轉以及骶骨的壓縮性損傷；出口 位片用于觀察骨盆一側的垂直移位或旋轉移位、骶骨以及骶孔的情況。骨盆入口位片拍攝時球管向頭端傾斜45；骨盆出口位片拍攝時球管向尾端傾斜45。Ricci 等學者利用矢狀位CT掃描重建圖像尋找透視的最佳方位。他們發(fā)現觀察骶1前面的最佳體 位為尾端傾斜21。在出口位為使射線垂直于骶1椎體，需向頭端傾斜63；而垂直于骶2， 則需向頭端傾斜57。未進行CT掃描重建不能評估骶骨傾斜角時，他們建議入口位片向頭端傾斜25，出口位片 向尾端傾斜60，從而能夠對骨盆后方的骨性結構進行評估。一般采

3、用正位片和2個Judet位片評價髖臼骨折。閉孔出口及入口位片有助于對骨折情況進 行更加詳細的評估。軸向冠狀位及矢狀位CT掃描有助于進一步了解骨盆后環(huán)的骨折以及髖臼的骨折。另外，3 維CT掃描重建有助于評估復雜的骨盆及髖臼骨折。術前定位和透視術前必須確保術中透視能夠找到關鍵的影像學標記從而安全的置入螺釘。術前應對骨折床進 行調整，以滿足術中透視的需要。假如胃腸道口服造影劑顯像或腸內積氣過多影響透視，則 應延遲手術。應避免使用一氧化氮麻醉，因為該麻醉方式可加重腸內積氣。使用12英寸的影像倍增管可獲得最大的透視區(qū)域。在多數情況下可同時觀察骨盆的兩側， 從而有助于評估骨折復位以及骨盆兩側的對稱情況。將

4、影像倍增管靠近患者同樣可以增大透 視區(qū)域。過度肥胖患者的透視尤為困難，術前需考慮手術床的承重極限和透視孔間距（大多數C臂 的間距為31英寸）。在一些情況下，可移動腹部脂肪層改善透視效果，但需注意皮膚剪切 傷。Miller等學者發(fā)現，如CT掃描側位圖不能顯示骶骨，那么術中側位透視不能顯示骶骨的幾 率增加。此時需要外科醫(yī)生熟悉患者的骨盆解剖，能夠在無側位透視圖像的情況下安全的置 入螺釘。骨盆及髖臼骨折患者的手術需要透射線的手術床。理想的手術床應該能夠進行各種軸向牽引， 且透視不受影響。透視顯示器應該放在術者方便看到的位置，一般放在手術床的另一側。根 據骨折的部位和手術計劃，患者可仰臥位、俯臥位或側

5、臥位。根據患者骨盆解剖形態(tài)，需對標準透視進行相應的調整。在正位片的基礎上傾斜一定的角度 后，獲得出口位和進口位片。旋轉C臂后，獲得骼斜位以及閉孔斜位片。旋轉并傾斜球管 可獲得某些輔助位片，如聯孔出口位片可用于測定髖臼上外固定的螺釘骨通道。骼翼鋼針固定骼翼上鋼針外固定有多種方式（圖1）。骼翼鋼針固定的方向通常由上至下，可用于骨盆骨 折固定。盡管其操作簡單，但是如鋼針置入不準確會影響固定的穩(wěn)定性。有學者建議使用透 視增加鋼針置入的準確性；亦有學者主張進一步的切開，從而確定骼骨翼的走行。也可以通 過將克氏針置于骼翼的內板來確定骼翼的走行。鋼針的進針點位于骼前上棘后3-4cm、內外板中間的位置。在閉孔

6、出口位時，射線剛好穿過 骼翼內外板之間。因此閉孔出口位透視最能觀察外固定鋼針的位置（圖2）。圖1：不同方向骼骨內固定針A，骼骨骨折經皮固定的常用路徑B，骼骨翼骨折螺釘固定C， 髖臼上鋼針固定，從骼前下棘至骼后上棘D，骼骨后方螺釘固定圖2:骼骨翼螺釘固定。閉孔出口位透視可見鋼針位于骼骨內外側板之間 肥胖患者置入鋼針較為困難。一些解剖標記可能無法觸及，因此需要透視識別或擴大切口。 首選斜行切口，因為與橫行或豎形切口相比，該切口的延長相對更加容易。所用鉆頭應更長， 可能需要鋼針套筒。為了防止由于軟組織撞擊造成皮膚損傷，在鋼針以及連接棒進皮處放置 棉墊或泡沫墊。髖臼上鋼針固定從骼前下棘至骼后上棘的骨質

7、密度較高，沿此方向置入鋼針較傳統(tǒng)鋼針置入有明顯的生物力 學優(yōu)勢。在閉孔出口位透視圖像上，鋼針周圍的骨質成淚滴狀。當淚滴的下緣恰好位于髖臼 頂和坐骨大切跡時，即為標準的閉孔出口位片。另外，內側板骨質應為一條高密度線，且無 第二密度影；內外側的骨皮質間隙應盡可能的小。在閉孔出口位置入鋼針時，進針點應在淚滴的中央、距離髖臼關節(jié)面2cm以上，以避免鋼 針誤入關節(jié)腔（圖3A）。鋼針在骨內插入的過程中，應多次進行骼斜位透視，以觀察鋼針 置入的深度以及其與坐骨大切跡上方的相對位置（圖3B）。與距離坐骨大切跡應在1-2cm 之間。因為坐骨大切跡附近有臀上動脈和坐骨神經，禁忌將鋼針插入坐骨大切跡。在閉孔入口位，

8、 射線垂直于鋼針插入處的骨面，因此在此體位可以觀察到鋼針的全長。圖3：髖臼上鋼針固定。A,閉孔出口位透視可見鋼針位于淚滴的中心，由此可知鋼針位于 骼前下棘與骼后上棘之間的高密度骨質區(qū)。B，骼斜位透視可見鋼針位于坐骨大切跡之上， 并可觀察鋼針的長度。LC-2螺釘置入髖臼上鋼針置入的骨性通道可用于固定LC-2型骨盆骨折的新月形骨片（圖4）。按上述透 視以及操作技術，置入特殊的空心螺釘。通過骼斜位或骨盆側位片，評估所需的螺釘長度。 有時，新月形的骨折塊很小且位于骶骼關節(jié)的后方，可用骶骼螺釘將骨折塊固定到骶骨。圖4： LC-2螺釘由骼前下棘至骼后上棘骨通道剖面圖。骼后上棘逆行螺釘置入從骼后上棘至骼前下

9、棘的骨質增厚區(qū)域同樣可用于骼后上棘螺釘置入。Matta首先在骨盆以 及髖臼手術中采用了該術式，現在已將該技術融入到Galvestong技術和脊柱骨盆固定。由 骶骨骨折脫位引發(fā)的骶骼關節(jié)以及骨盆后環(huán)不穩(wěn)，亦可采用該術式。該螺釘置入的進針點位于骼后上棘的前下方。用咬骨鉗去除骼后上棘的骨質，從而避免明顯 的突起。利用引導絲，在骼后上棘與骼前下棘間鉆孔。標準的鉆孔在水平面向外側成15 角，在矢狀面向下成30角。開始鉆孔后要進行多次骨盆側位透視，確保螺釘置入軌跡在坐骨切跡之上（5A）。標準的 骨盆側位片上，兩側坐骨切跡完全重疊。該骨性通道周圍的骨質在閉孔出口位透視片上亦呈 淚滴狀，可用于確定進針點以及螺

10、釘的最終位置。假如螺釘突出到淚滴狀之外，那么螺釘就 突破骨質了。骼斜位透視可用于確定螺釘的深度和軌跡，骼入口位片可測量螺釘與坐骨大切跡的間距（圖 5C）。閉孔入口位片可用于檢查螺釘是否在內外側骨板之間，即是否穿透內側或外側骨質。圖5：A，由后向前置入骼骨螺釘，固定骨盆脊柱。側位透視可見螺釘在坐骨大切跡之上B， 閉孔出口位可見螺釘位于骼后上棘逆行螺釘位于淚滴中心。在標準的透視圖中，淚滴的下緣 應于髖臼上緣對齊C，閉孔入口位可見螺釘位于坐骨大切跡之上前柱螺釘置入髓內釘使得恥骨上支的微創(chuàng)內固定成為可能，可選擇順行或逆行髓內釘固定。Starr等依據骨盆正位片，將恥骨上支骨折分為三類：I類骨折位于閉孔的

11、內側，III類骨折位 于閉孔的外側，II類骨折位于閉孔區(qū)域。III類骨折一般選擇順行髓內釘固定，I、II類骨折選 擇逆行髓內釘固定。利用Pfannenstiel切口，逆行髓內釘在同側的恥骨結節(jié)處進針。對于肥胖的患者，由于其對 側的大腿影響鉆孔，操作可能會比較困難。順行髓內釘的進針點位于髖臼上方、臀中肌附著處，髖臼至骼骨翼的骨質增厚區(qū)域（圖6）。 通過閉孔出口位、骼入口位或骨盆入口位透視對螺釘的置入進行監(jiān)測。閉孔出口位片用于避 免螺釘穿入髖關節(jié)（7A）。骼入口位或骨盆入口位片用于避免引導絲穿透恥骨上支內側骨 質（7B）。此處的骨質較薄、髓腔較小，且周圍結構較為復雜，因此對螺釘置入的準確性要求較高

12、（圖 8）。螺釘穿透內側以下側骨皮質后，可損傷閉孔血管神經以及死亡冠動脈吻合；如穿透前 側及上側骨質，則可損傷股血管。圖6,：順行前柱螺釘的入點為髖臼上方、臀中肌附著處圖7： A，恥骨上支螺釘固定。由閉孔出口位透視可知螺釘未穿透髖關節(jié)B,入口位透視可知螺釘未穿透恥骨上支內側骨皮質圖8：前柱螺釘固定的剖面圖后柱螺釘置入坐骨的三維結構較復雜，經皮置入螺釘的骨性通道較窄?？蛇x擇逆行或順行螺釘置入。順行螺釘置入利用骼腹股溝的側位切口，剝離附著于骼骨內側面的骼肌。在透視引導下，導 絲在真假骨盆界線外側1-2cm處向髖關節(jié)后緣方向插入，直至坐骨結節(jié)的骨皮質部分（圖9、 10）。由于骨盆的內面傾斜度較大，可

13、在鉆孔時使用長套筒，減少開始鉆孔時的不穩(wěn)。圖10：后柱螺釘固定剖面圖逆行螺釘的進針時相對較為簡單，但是維持患者的體位較為麻煩，透視更加困難。用2-3個 襯墊將骨盆抬高，患側下肢消毒并用無菌巾包裹。助手將下肢抬起使膝關節(jié)屈曲、髖關節(jié)外 旋，從而松弛坐骨神經（圖11）。找到坐骨結節(jié)，用導絲從坐骨結節(jié)中心向后柱方向鉆孔。 由于坐骨神經在坐骨結節(jié)外側經過，因此應極力避免在進針時偏向坐骨結節(jié)外側。采用骼斜 位以及閉孔斜位透視引導導絲插入。下肢屈曲會對透視效果構成影響，此時應將髖關節(jié)略微 伸展。水平線束側位透視片觀察導絲在后柱的穿出部位。圖11：置入逆行后柱螺釘時的體位。助手將髖關節(jié)及膝關節(jié)屈曲。骶骼螺釘

14、置入經皮骶骼螺釘常用于增加骨盆后環(huán)的穩(wěn)定性，具有固定牢固、出血少以及軟組織損傷小等優(yōu) 點。其適應癥為骶骼關節(jié)脫位、骶骨骨折以及伴有骼骨骨折的骶骼關節(jié)骨折脫位。由于骨盆 后方結構較為復雜，不恰當的螺釘置入可能會損傷血管、腰骶神經根以及造成內固定失敗。 熟悉骶骨上部解剖變異、準確的骨折復位和良好術中透視是正確置入螺釘的先決條件。單純的骶骼關節(jié)脫位與骶骨骨折的固定有所區(qū)別，使用的螺釘長度和固定方向均不相同（圖 12）。對于單純的骶骼關節(jié)脫位來說，螺釘置入時應垂直于骶骼關節(jié)面。在矢狀位上，由 后向前傾斜；在冠狀位上，稍向頭端傾斜。對于骶骨骨折的患者，螺釘應垂直于骨折面。在冠狀位上，應于平行于骶1椎體上

15、緣。對 于單純骶骼脫位的病例，進針點偏向尾端且靠向后方；而對于骶骨骨折的患者，進針點偏向 頭端且靠向前方。由于骶骨骨折較骶骼關節(jié)脫位更靠近中間，為達到穩(wěn)固內固定，骶骼關節(jié) 脫位患者所使用的螺釘更長。圖12： A,在骨盆出口位觀察時，骶骼螺釘的位置。當骶骨骨折時，置入的螺釘較為水平， 垂直于骶骨骨折面，可置入較長的螺釘，如左側螺釘所示。對于單純的骶骼脫位，傾斜置入 螺釘使其垂直于骶骼關節(jié)面，如右側螺釘所示。B，骶骨橫斷面圖，左側所示螺釘固定骶骨 骨折；右側固定骶骼關節(jié)脫位的螺釘，由后向前傾斜。骶骼關節(jié)骨折脫位患者所選用的螺釘取決于新月型骨折塊的大小。對于骨折塊較小的患者， 可利用骶骼螺釘將骨折塊

16、固定到骶骨。對于骨折塊較大的患者，則應使用LC-2螺釘將骨科 塊固定在一起。在大多數骨盆后環(huán)損傷的患者，一般將骶骼螺釘固定到骶1以增加穩(wěn)定性。骶2允許螺釘 置入的安全區(qū)較小，透視圖像更加復雜，神經根損傷的風險增加。但是有報道稱，49例患 者在骶2共置入53個螺釘，均未發(fā)生醫(yī)源性神經損傷，術后CT檢查顯示所有螺釘位置良 好。在骶1螺釘置入受到限制時，骶2不失為安全有效的選擇。骶骨形態(tài)變異成人中的發(fā)生率我30%-58.1%，因此了解掌握這些變異對外科醫(yī)生來說至關 重要。觀察骶骨變異應選擇出口位片，其特點包括：乳頭樣突起、橫向下斜的骶骨翼、以及 1、2骶椎間殘留的椎間盤。在骶骨變異的患者，骼翼頂端平

17、行于腰骶關節(jié)間隙而不是L4-L5 椎間隙。另外，第1骶神經孔不呈圓形。在CT掃描圖上骶骨岬成尖形，骶骼關節(jié)呈舌槽狀。與正常 骶骨剛好相反，骶1椎體的骶骼螺釘骨性通道較窄且呈斜形；而骶2椎體的骨性通道區(qū)域 較大，骶骼螺釘可穿透對側骶骼關節(jié)。圖13 :骨盆出口位透視顯示異形骶骨的特點關于骶1椎體的骶骼螺釘骨性通道范圍的相關研究就多，這些研究對正常和變異骶骨均有 涉及。通過對13例患者的測量，Noojin等學者發(fā)現骶骨椎弓根骨性通道的平均高度為 27.76mm、平均寬度為28.05mm；但是，椎弓根傾斜角度在變異骶骨與正常骶骨間差別較 大。有研究表明，盡管變異骶骨的椎弓根骨性通道區(qū)域較小，椎弓根傾斜

18、度較大，但是幾乎所有 的患者均能安全的置入骶骼螺釘。對于變異骶骨的患者，在骶2置入骶骼螺釘較骶1螺釘 較為簡單。眾學者一直認為對于骨盆后環(huán)不穩(wěn)的骶骨變異的患者，在骶2椎體能夠安全準 確的置入骶骼螺釘。通過出口位、入口位以及側位透視可對螺釘置入情況進行評估。上述三個體位透視的聯合應 用有助于減少射線暴露以及降低誤置的發(fā)生率。通過對尸體標本研究，Hou等學者評估骶 椎椎弓根軸向透視對于引導骶骼螺釘置入的作用。后續(xù)CT掃描證實，所有螺釘均未突出至 神經根通道或椎管。與傳統(tǒng)透視方法相比，該方法具有快捷、簡單、射線暴露減少以及更加 安全等優(yōu)點。骨盆后方形態(tài)以及隊列變異可影響出口位及入口位透視。如前所述，Ricci等學者建議拍攝 入口位片時向頭端傾斜25、出口位片向尾端傾斜60，從而準確的顯示骨盆后方重要的相 關骨性結構。Ziran等學者骨盆后方骨性結構與其透視圖像進行了一一對應。他們發(fā)現以傾斜40為標準 進行出口位和入口位透視時，并不能充分的顯示相關骨性結構。他們認為，從正位向入口位 方向旋轉