中國焦慮障礙防治指南實用簡本

1、-PAGE . z.驚慌障礙治療的規(guī)化程序符合驚慌障礙診斷標準給予支持性治療告訴患者治療選擇結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療藥物治療：根據(jù)年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療本錢選擇藥物一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭SFDA批準的適應癥二線選擇氯米帕明治療時告知患者可能的不良反響、停藥反響、起效時間、療程及合并用藥；急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期合并苯二氮卓類藥物心理治療認知行為治療每周1次持續(xù)4個月，定期評價療效 無效有效繼續(xù)治療定期評價療效無效 有效繼續(xù)以有效劑量治療6個月-1年換用其他SNRIs、SSRIs、TCA*聯(lián)合心理治療和藥物治療有效無效判斷藥物依從性重新討論

2、診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案 季建林 司天梅*如果需要減藥，逐漸減藥，防停藥過快，出現(xiàn)停藥反響；減藥時間至少需要23個月吳文源主編.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)生.2010社交焦慮障礙治療的規(guī)化程序符合社交焦慮障礙診斷標準給予支持性治療告訴患者治療選擇結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療藥物治療：根據(jù)年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療本錢選擇藥物一線選擇帕羅西汀、丁螺環(huán)酮SFDA批準的適應癥二線選擇舍曲林、艾司西酞普蘭、文拉法辛緩釋膠囊FDA或歐洲國家批準的適應癥其他藥物：丙咪嗪或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛爾等必要時，治療早期合并苯二氮卓類藥物：阿普唑侖、勞拉西泮、氯

3、硝西泮、地西泮等一般只使用24周心理治療個別心理治療認知行為治療、家庭治療、咨客中心治療、系統(tǒng)脫敏治療團體心理治療團體認知行為治療、團體咨客中心治療 無效有效繼續(xù)治療定期評價療效無效 有效急性期治療12周，到達臨床治愈；病癥消失、功能恢復、無明顯副作用換用其他SNRIs、SSRIs、TCA*聯(lián)合心理治療和藥物治療有效無效繼續(xù)穩(wěn)固治療至少9個月，逐漸減量至停藥：如兩次緩慢減量后仍不能停藥，長期給予維持減量至少1年判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案*如果需要減藥，逐漸減藥，防停藥過快，出現(xiàn)停藥反響；減藥時間至少需要23個月吳文源主編.焦慮障礙防治指南.人民衛(wèi)

4、生.2010抑郁癥藥物治療流程抑郁癥CCMD3單一藥物治療急性期治療68周如出現(xiàn)嚴重不良反響 局部緩解或無效 完全緩解恢復期治療46個月加量減量或換藥無效 有效 有效 無效 有維持治療指征維持原劑量維持時間視病情而定換同類其他藥或不同機制的新型藥換同類其他藥或不同機制的新型藥繼續(xù)治療有效 有效完全緩解無效 仍無效：重新審查診斷，確定有無軀體疾病、物質(zhì)依賴、心理應激和服藥依從性的問題可用TCA聯(lián)合用藥可用TCA心情穩(wěn)定劑Li、T3等有效 無效MECT*繼續(xù)治療嚴重或自殺強烈者可首選*1.伴有嚴重消極自殺言行或木僵的患者可以立即做MECT2.難治性抑郁癥的患者在抗抑郁腰根底上合并MECT江達開主編

5、.抑郁障礙防治指南。：醫(yī)科大學.2007廣泛性焦慮障礙治療的規(guī)性程序廣泛性焦慮障礙按CCMD-3診斷標準給予支持性治療與患者商討決定治療方案：心理治療、藥物治療、心理藥物聯(lián)合治療藥物治療：根據(jù)年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療本錢選擇藥物一線選擇文拉法辛、帕羅西汀、艾司西酞普蘭二線選擇度洛西汀治療時告知患者可能的不良反響、停藥反響、起效時間、療程及合并用藥；急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期合并苯二氮卓類藥物心理治療認知行為治療CBT1620小時/療程監(jiān)測：療效評估量表評定有效 無效 無效第二次干預繼續(xù)治療和監(jiān)測監(jiān)測：用藥治療2周內(nèi)及4、6、12周觀察療效和不良反響，以后每81

6、2周復查，以量表作為評估工具有效無效 有效繼續(xù)治療：最正確劑量治療6個月后復查，可適當減量長期逐漸減量直至停藥換用其他SSRIs、TCA 有效無效聯(lián)合治療藥物治療+心理治療SSRIs/SNRIS+BDZsSSRIs+不典型抗精神病藥 有效 有效繼續(xù)治療和監(jiān)測 無效判斷藥物依從性重新討論診斷有無其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案中國焦慮障礙防治指南實用簡本一、驚慌障礙1.驚慌障礙的診斷1.1概述驚慌障礙panic disorder，PD又稱急性焦慮障礙，其主要病癥特點是反復出現(xiàn)的、突然發(fā)作的、不可預測的、強烈的驚慌體驗，一般發(fā)作歷時520分鐘，伴瀕死感或失控感，患者常有大難臨頭的害怕和恐懼

7、。發(fā)作時臨床表現(xiàn)多以心血管和神經(jīng)系統(tǒng)病癥為主，因此容易誤診。患者常在科相關(guān)科室就診。如果患者可以回避*些易引起驚慌發(fā)作的場合，則稱為場所恐懼癥。因此，在診斷分類中，驚慌障礙又被分為伴有場所恐懼癥或不伴有場所恐懼癥。CCMD-3把驚慌障礙列為焦慮癥的一個亞型。驚慌障礙是一種慢性復發(fā)性疾病。最近歐美的流行病學治療顯示驚慌發(fā)作的終生患病率為4.7%15%，年患病率為2.7%7.3%.女性多于男性；起病呈雙峰模式，第一個頂峰出現(xiàn)于青少年晚期或成年早期，第二個頂峰出現(xiàn)于4554歲，在65歲以后起病者非常少見0.1%。國省進展的流行病學調(diào)查結(jié)果2005顯示，驚慌障礙時點患病率為1.76，省治療為3.96，

8、平均年齡為49.22歲2007。驚慌障礙常伴隨顯著的功能損害，患者的精神安康和日常功能明顯低于患其他嚴重軀體疾病如糖尿病、關(guān)節(jié)炎的患者；并且與精神活性物質(zhì)或酒精使用、共患軀體疾病及其他精神障礙如與抑郁障礙的共患率近30%的比列較高；驚慌障礙的患者中自殺意念和自殺企圖的風險是其他精神障礙患者的2倍，是無精神障礙者的20倍。1.2臨床表現(xiàn)驚慌發(fā)作：突如其來的驚慌體驗，伴瀕死感或失控感?；颊叱０橛袊乐氐淖灾魃窠?jīng)功能紊亂：伴胸悶、心動過速、心跳不規(guī)則、呼吸困難或過度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、肉跳、全身發(fā)抖或全身無力等。發(fā)作間期始終意識清晰，高度警覺。通常起病急驟，終止也迅速，一

9、般歷時520分鐘，很少超過1個小時。預期焦慮：發(fā)作后的間歇期仍心悸，擔憂再發(fā)，惴惴不安，也可以出現(xiàn)一些自主神經(jīng)活動亢進病癥。求助和回避：60%的患者由于擔憂發(fā)病時得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，如不敢單獨出門，不敢到人多熱鬧的場所，開展為場所恐懼癥。驚慌障礙患者常伴有抑郁病癥。有的病例可在數(shù)周完全緩解，病期超過6個月者進入慢性波動病程。不伴場所恐懼的患者治療效果較好。繼發(fā)場所恐懼癥者復發(fā)率高且預后欠佳。約7%患者有自殺未遂史。約半數(shù)以上的患者合并抑郁癥。1.3診斷要點發(fā)作一般無明顯誘因，可不局限于任何特定的情境，具有不可預測性。在發(fā)作間歇期，害怕或擔憂再發(fā)作。發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神

10、經(jīng)病癥，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗。發(fā)作時意識清晰，事后能回憶；發(fā)作突然，迅速得到頂峰。1個月至少有3次驚慌發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月。常規(guī)體檢和實驗室檢查根本正常，或僅有心動過速。偶發(fā)早搏等，難以解釋患者的病癥。1.4鑒別診斷軀體疾病所致焦慮：包括分泌系統(tǒng)疾病如甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能減退、低血糖癥、嗜鉻細胞瘤、血液系統(tǒng)疾病如貧血、心血管系統(tǒng)疾病如心律失常、瓣膜脫垂、心肌缺血、呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺病、哮喘、過度換氣綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇、前庭功能紊亂等。特別是初診、年齡大、無心理應激因素、病前個性素質(zhì)良好的患者，要高度警覺焦慮是否

11、繼發(fā)于軀體疾病。精神活性物質(zhì)或酒精使用/戒斷：許多藥物在中毒、戒斷或長期應用后可致典型的焦慮障礙。如*些擬交感藥物苯丙胺、可卡因、咖啡因；*些致幻劑及阿片類物質(zhì)；其它如類固醇、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥物、酒精等，根據(jù)服藥史可資鑒別。其他焦慮相關(guān)障礙：驚慌發(fā)作可能是恐懼癥、廣泛性焦慮障礙等其他焦慮障礙的一局部。當同時存在時，CCMD-3、DSM-推薦合并為單一診斷，ICD-10推薦并列診斷。其他精神障礙：精神分裂癥病人可伴有焦慮，存在精神分裂癥病癥可資鑒別；抑郁癥最常伴有焦慮病癥，當抑郁與焦慮嚴重程度主次分不清時，應先考慮抑郁癥的診斷，以防耽誤抑郁癥的治療而發(fā)生自殺等不良后果；其它神經(jīng)癥伴有焦慮病

12、癥時，焦慮病癥在這些疾病中常不是主要臨床相或?qū)儆诶^發(fā)病癥。癔癥可有類似驚慌發(fā)作表現(xiàn)，但具有夸特點、發(fā)病與精神因素相關(guān)。2.驚慌障礙的治療2.1治療目標降低驚慌發(fā)作的發(fā)生頻率和發(fā)作嚴重程度，緩解預期焦慮，恐懼性回避，治療相關(guān)的抑郁病癥，到達臨床痊愈。最大限度地降低共患率、減少病殘率和自殺率。恢復患者的功能，提高生活質(zhì)量。2.2治療原則綜合治療：驚慌障礙PD的治療包括心理治療和藥物治療。一些研究結(jié)果提示藥物治療合并心理治療療效優(yōu)于單一藥物治療或心理治療。長期治療：PD是一種慢性疾病，PD的治療包括急性期治療和維持期治療。急性期治療藥物應當足量足療程，控制患者的精神病癥。長期維持治療應當以最小有效劑

13、量，以減少復發(fā)和恢復社會和職業(yè)功能。個體化治療：藥物療效取決于藥物藥理作用、患者的個體差異以及患者對藥物治療的態(tài)度。藥物治療的不良反響大多發(fā)生在治療的第1周，PD患者對藥物不良反響可能會更加敏感、更恐懼。比方：藥物治療過程中，PD患者可能會將一些藥物不良反響如心動過速、頭暈、口干和震顫誤以為是疾病病癥的表現(xiàn)；在抗焦慮藥物治療初期，患者的焦慮性軀體病癥還可能會加重。因此，告知患者和或家庭成員解釋藥物不良反響的發(fā)生特點非常重要，可以防止患者過早停藥。在治療過程中，根據(jù)療效和耐受性，調(diào)整藥物劑量，個體化治療是非常必要的。2.3治療策略驚慌障礙的急性期治療，包括認知行為治療cognitive beha

14、vior therapy，CBT和藥物治療通常持續(xù)12周。經(jīng)過急性期有效治療后，承受CBT治療的患者，隨訪率可適當降低。維持期藥物治療的療程，研究證據(jù)較少，通常建議至少要維持治療1年，再根據(jù)臨床特征考慮逐漸減藥。減藥期間，密切觀察患者的病情改變。如病癥復發(fā)，應適當立即重新開場藥物治療。2.4治療方法藥物治療.1藥物治療原則 國外研究治療顯示，各種抗抑郁藥包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑serotonin and noradrenergic reuptake inhib

15、itors，SNRIs、去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥noradrenergic and special serotoninergic antidepressants，NaSSAs、三環(huán)類抗抑郁藥tricyclic antidepressants，TCAs和可逆性單胺氧化酶A抑制劑reversible inhibitors of monoamine o*idase A，RIMAs均有不同程度的治療效果。其中SSRIs、SNRIs和NaSSAs目前選擇的較多，與過去的TCAs藥物比擬，平安性上有較大改良。中國SDFA批準治療驚慌障礙的藥物有：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氯米帕明。但是臨床實

16、踐中，醫(yī)生可能會根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)選擇一些未在中國批準該適應癥的抗抑郁藥物。FDA批準治療驚慌障礙的藥物有：帕羅西汀、阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑國未上市、氯硝西泮、氟西汀、帕羅西汀控釋片國未上市、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭。由于新型藥物有更好的耐受性，建議作為一線治療。已經(jīng)有隨機對照研究評價了帕羅西汀、阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑國未上市、氯硝西泮、氟西汀、帕羅西汀控釋片國未上市、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭治療驚慌障礙的療效的平安性，療效顯著優(yōu)于撫慰劑。因此一旦患者確診后，可以根據(jù)患者年齡、既往治療反響、自殺、自傷風險、耐受性、患者自己對治療藥物的偏好、就診環(huán)境、藥物的可獲得性、

17、藥物治療費用等因素，選擇適當?shù)闹委熕幬?，及早開場藥物治療或心理治療。藥物治療前，向患者及其家屬介紹藥物的起效、療程、可能的不良反響、需要遵醫(yī)囑服藥、如果突然停藥，可能出現(xiàn)停藥反響。急性期治療12周，如果有效，繼續(xù)穩(wěn)固和維持治療612個月。如果一線治療效果差，選擇二線治療或其他SSRIs、SNRIs、TCAs治療。如果需要減藥，逐漸減藥，防止停藥過快，出現(xiàn)停藥反響；減藥時間至少需要2個月。治療過程中，監(jiān)測療效、耐受性，評估患者的治療依從性。藥物治療合并心理治療療效優(yōu)于單一治療。.2治療藥物選擇性5-羥色胺5-hydro*y tryptamine，5-HT再攝取抑制劑1)帕羅西汀：治療驚慌障礙的劑

18、量一般為每日40mg，為了減少不良反響的發(fā)生，建議從小劑量10mg/d，根據(jù)患者的反響，逐漸加量，每周的加藥幅度為10mg，最大劑量為50mg/d.年老體弱者宜從半量或1/4量開場，酌情緩慢加量。帕羅西汀鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服藥，如果患者出現(xiàn)嗜睡乏力可改在晚上服，為減輕胃腸刺激，通常在早晨后服藥。2) 艾司西酞普蘭：可以與食物同服，每日1次。建議起始劑量為5mg/d，持續(xù)1周后增加至10mg/d.根據(jù)患者的個體反響，劑量還可以繼續(xù)增加，至最大劑量20mg/d.治療約3個月可取得最正確療效。療程一般持續(xù)數(shù)月。老年患者推薦以上述常規(guī)起始劑量的半量開場治療，最大劑量也相應地降低。3)其它SSRIs：

19、建議舍曲林的起始劑量為50mg/d，平均治療劑量100mg，最大治療劑量為200mg/d。氟西汀可以與食物同服，每日1次給藥。建議起始劑量為510mg/d，如果起始劑量高，局部患者可能會出現(xiàn)驚慌發(fā)作加重。根據(jù)患者的個體反響，逐漸增加到20mg，最大劑量可達60mg。建議氟伏沙明的起始劑量為50mg/d，平均治療劑量為100150mg/d，最大劑量達300mg/d。禁忌癥：對SSRIs類過敏者；嚴重心、肝、腎病慎用；禁與單胺氧化酶抑制劑inhibitors of monoamine o*idase A，MAOIs、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用；慎與抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用。常見不良反響：包括神經(jīng)系統(tǒng)：頭

20、痛、頭暈、焦慮、緊、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作。禁與單胺氧化酶抑制劑類藥物及其他5-羥色胺沖動劑聯(lián)用，以防發(fā)生中樞5-羥色胺綜合征。胃腸道：較常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘。性功能障礙：陽痿、射精延遲、性感缺失。其他：過敏反響，罕見的有低鈉血癥和白細胞減少。由于該類藥物多存在不同程度的細胞色素p450酶CYP2D6抑制作用，可能升高經(jīng)CYP2D6代藥物的血清濃度，聯(lián)用時應注意?？记绊氈篠SRIs治療初期，患者的焦慮性軀體病癥可能會加重，藥物治療的不良反響大多發(fā)生在治療的第1周。PD患者更敏感，可能會將一些藥物早期的不良反響如心動過速、頭暈、口干和震顫認

21、為是疾病病癥表現(xiàn)；建議小劑量起始，以降低不良反響的發(fā)生；逐漸增加劑量，直到出現(xiàn)滿意的療效。告知患者和或家庭成員解釋藥物不良反響的發(fā)生特點非常重要，可以防止患者過早停藥。2004年FDA簽署了一項警告，即抗抑郁藥短期治療兒童青少年抑郁癥和其他精神障礙研究中增加了自殺觀念和行為的風險，目前尚不知道是否抗抑郁藥在兒童青少年中長期使用會增加自殺風險。FDA警告主要是依據(jù)對24項撫慰劑對照的9中抗抑郁藥治療兒科患者的臨床研究進展匯總分析的結(jié)果，這些分析提示，承受抗抑郁藥治療的患者在治療的最初幾個月出現(xiàn)自殺觀念和行為的風險是撫慰劑對照組患者的2倍活性藥物組為4%，而撫慰劑組為2%，在所有的臨床研究中，均未

22、發(fā)現(xiàn)有自殺成功的病例。SSRIs在兒童青少年中使用應注意易激惹或自殺念頭，嚴格評價療效和風險后決定，并且治療期間仔細監(jiān)測。非苯二氮卓類藥物治療PD通常起效較慢，但是處于驚慌發(fā)作期的患者由于對療效的迫切需要，常在發(fā)作期或治療初期需要合并苯二氮卓類藥。苯二氮卓類藥使用不超過34周及早減藥，直至停藥。不建議PD患者長期承受苯二氮卓類藥物治療；應防止處方鎮(zhèn)靜性抗組胺要活抗精神病藥治療PD患者?，F(xiàn)在的臨床前和臨床證據(jù)都沒有顯示SSRIs可以導致依賴，長期治療后突然停藥很容易導致焦慮反跳、戒斷病癥或復發(fā)，盡量逐漸減藥，至少持續(xù)3個月。應當讓患者知情盡管藥物沒有耐受或渴求，但是突然停藥或漏服藥，可能會有戒斷

23、病癥。這些病癥通常較輕，偶爾會較重，特別是突然停藥。常見的停藥反響為頭暈、麻木和刺痛感、胃腸道不適主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、多汗、焦慮和睡眠障礙。三環(huán)類和雜環(huán)類藥物氯米帕明：起始劑量為12.525mg/d，可與*種苯二氮卓類藥物合并使用，根據(jù)對藥物的耐受程度逐漸滴定劑量，同時緩慢撤出苯二氮卓類藥。劑量圍25150 mg/d。治療應至少持續(xù)6個月。老年患者起始劑量為12.5mg/d，增加增加劑量到2550 mg/d。禁忌癥：嚴重心、肝、腎??；癲癇；急性窄角型青光眼；12歲以下兒童、孕婦和前列腺肥大者慎用；TCAs過敏者；禁與MAOIs聯(lián)用。不良反響：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、記憶力減退、轉(zhuǎn)為躁狂

24、；心血管：體位性低血壓、心動過速、傳導阻滯；抗膽堿能：口干、視物、便秘、排尿困難。考前須知：TCAs治療指數(shù)低，劑量受鎮(zhèn)靜、抗膽堿能和心血管不良反響的限制，一般使用劑量為50250 mg/d，劑量緩慢遞增，分次服藥。減藥宜慢，突然停藥困難出現(xiàn)膽堿能活動過度，從而引起失眠、焦慮、易激惹、胃腸道病癥和抽搐等。因此建議逐漸減藥，減藥時間可持續(xù)幾周。酒精和三環(huán)類藥物間的相互作用比擬復雜，長期飲酒可誘導肝臟同工酶，靜滴三環(huán)類藥物的水平。苯二氮卓類藥物1)阿普唑侖：起始劑量應該是0.4mg，23次/d，每34天增加0.4mg/d，常用劑量為23mg/d，一些患者可能需要最大劑量是46mg/d。2)其它苯二

25、氮卓類藥物：氯硝西泮的治療劑量為16mg/d，使用大劑量可能會出現(xiàn)戒斷病癥。減量時應當逐漸減量，一般是每34天減少0.5mg/d，或更慢。在SSRIs治療初期合并苯二氮卓類藥物可以有更快的起效速度。禁忌癥：閉角型青光眼；服藥酮康唑和伊曲康唑唑類抗真菌藥的患者；嚴重肝腎損害者；伴有嚴重慢性高碳酸血癥、重癥肌無力、嚴重呼吸功能不全、睡眠呼吸障礙患者；對苯二氮卓類藥物過敏者。不良反響：這類藥物的最大缺點是容易產(chǎn)生耐藥性，長期應用往往會產(chǎn)生依賴性，包括精神依賴和軀體依賴，估計連續(xù)用藥大于6個月者為5%50%，一般半衰期短的藥物較容易發(fā)生，因而不宜長期單藥使用。但在下述情況下可以短期優(yōu)先使用：短期應激所

26、致GAD樣反響；伴有嚴重的焦慮驚慌發(fā)作；存在軀體醫(yī)療情況需要盡快控制焦慮病癥。最常見和最突出的不良反響，如鎮(zhèn)靜、白天困倦、藥物過量時出現(xiàn)共濟失調(diào)或言語不清。有30%90%的患者會出現(xiàn)戒斷病癥，大多數(shù)病癥為輕到中度，可以耐受，但在突然停用較大劑量的苯二氮卓類藥物時，可能引起癲癇發(fā)作，因此應緩慢減量。當苯二氮卓類藥物與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑聯(lián)用時，如酒精、巴比妥類藥物、阿片類物質(zhì)和抗組胺藥物，可能會增強藥物的中樞抑制作用。考前須知：有30%90%的患者會出現(xiàn)戒斷病癥，大多數(shù)病癥為輕到中度，可以耐受，但在突然停用較大劑量的苯二氮卓類藥物時，可能引起癲癇發(fā)作比擬罕見。建議應當緩慢減量苯二氮卓類藥物。對

27、于驚慌發(fā)作患者，減量需要824周。短期治療或小劑量苯二氮卓類藥物不需要如此長的停藥時間?；颊咄Ｓ帽蕉款愃幬飼r，可能發(fā)生幾種類型的病癥：患者原來的病癥可能復發(fā)；患者可能出現(xiàn)戒斷病癥，常發(fā)生在停藥后數(shù)天，但是一般在23周減輕或消失。常見的苯二氮卓類藥物的戒斷病癥包括：焦慮、易激惹、失眠、疲倦、頭痛、肌肉抽搐或疼痛、震顫、搖擺、出汗、頭暈、集中注意可能、惡心、食欲減退、明顯抑郁、人格解體、現(xiàn)實解體、感知覺增強嗅、視、味、觸覺、異常感知覺或運動覺等。治療過程中應當給予患者及家屬支持性教育，引導正確的停藥過程。最近的研究提示，集體認知-行為治療也有助于患者終止長期使用苯二氮卓類藥物。其他藥物文拉法辛

28、的起始劑量為75mg/d，根據(jù)患者的臨床反響可以逐漸增加到225 mg/d；平均治療劑量165171mg/d。文獻報道米氮平治療驚慌障礙的平均劑量為18.31.3mg/d。治療驚慌障礙常用藥物的劑量見表1。表1 驚慌障礙常用藥物劑量一覽表劑量mg/d起始平均最大高效價苯二氮卓類藥阿普唑侖1.246-氯硝西泮123-勞拉西泮124-SSRIs帕羅西汀1020204060艾司西酞普蘭510102020氟西汀202060西酞普蘭10203060舍曲林50100200氟伏沙明50100150300三環(huán)類和雜環(huán)類藥物氯米帕明25100150250米帕明25100150300心理治療治療原則：心理治療應該

29、和藥物一樣作為PD的主要治療選擇，尤其當患者處于妊娠期、哺乳期時，應當作為首選。有條件提供心理治療的情況下，也應該首先考慮心理治療。對于藥物治療無效的患者，心理治療或許有效，反之亦然。對于經(jīng)藥物治療病情好轉(zhuǎn)者，停藥后極易復發(fā)，此時承受心理治療，有助于穩(wěn)固療效、預防復發(fā)。當然，對于承受系統(tǒng)的心理治療后仍不見好轉(zhuǎn)或因各種原因?qū)е滦睦碇委煙o法實施時，應該及時予以再評估、轉(zhuǎn)介其他心理治療師或給予藥物治療。治療方法1)認知行為治療cognitive behavioral therapy，CBT：CBT治療師必須承受過正規(guī)的系統(tǒng)培訓，且在督導的情況下，按照被證明有效的治療程序進展。假設(shè)患者不合并DSM-軸

30、人格障礙診斷，治療一般安排總共714個小時的治療，每周1小時。對于伴有軸人格障礙診斷的患者，治療時間可能會有所延長。對于局部患者，短期采用更大強度的CBT可能會更加適宜。2)精神動力性心理治療psychodynamic psychotherapy，PPT：PPT治療師要經(jīng)過系統(tǒng)的精神動力性治療培訓，熟悉本療法的操作技術(shù)。在承受專業(yè)培訓的經(jīng)歷中，要承受自我被分析的個人體驗，在案例實踐中有自己的督導師或督導團隊。專業(yè)的培訓經(jīng)歷和豐富的臨床案例經(jīng)歷是PPT得以發(fā)揮有效作用的保證。如果通過初始訪談的診斷評估，發(fā)現(xiàn)PD患者缺乏承受PPT治療的動機，或者其他人格構(gòu)造處于未整合水平，或者因為其他種種客觀因素

31、，這種開放的、長程的PPT可能不是最好的治療形式。此時應與患者討論適宜的治療方法，并幫助其轉(zhuǎn)介其他治療師。3)其他心理治療方法：如家庭治療、人際關(guān)系治療、眼動治療、情緒療法等也都用于PD的治療。3.驚慌障礙治療的規(guī)化程序二、廣泛性焦慮障礙1. 廣泛性焦慮障礙的診斷1.1概述廣泛性焦慮障礙generalized an*iety disorder，GAD是一種以持續(xù)、全面、過度的焦慮為特征，并且焦慮不限于任何特定環(huán)境的精神障礙。患者往往認識到這些擔憂是過度和不恰當?shù)?，但不能控制?；颊呓箲]的病癥是多變的，并可出現(xiàn)一系列生理和心理病癥，是一種常見的焦慮障礙。GAD在普通人群的年患病率為1%5.1%，成

32、年人終生患病率估計為4.1%6.6%。女性是男性的2倍，青少年、婦女及老年人是GAD高發(fā)人群。大約90%GAD患者共患其他精神障礙，其中60%為抑郁癥。共患病使患者社會功能損害更嚴重，對治療反響差，具有較高自殺率和致殘率，預后不良。1.2臨床表現(xiàn)焦慮的廣泛性和持續(xù)性是廣泛性焦慮障礙的核心病癥，但不一定在*一特殊情境中發(fā)生，患者整日容易緊，病癥多變，一般包括以下要素：擔憂和焦慮：廣泛性焦慮障礙主要病癥是擔憂和焦慮，這種擔憂和擔憂是期待性的，與安康人的憂慮和擔憂相比，它不可控制，持續(xù)時間長，涉及圍廣。高警覺性：易激惹、煩躁不安、肌肉緊、注意力不能集中、睡眠障礙。這些病癥常結(jié)伴成群出現(xiàn)。自主神經(jīng)活動

33、亢進和其他病癥：坐立不安、顫抖、皮膚蒼白出汗尤其是雙手、胸部、腋窩、口干、心動過速/心悸、惡心或腹部不適等。廣泛性焦慮障礙典型發(fā)病年齡為10多歲至20多歲，呈慢性、持續(xù)性病程，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)只有25%別人在2年有完全緩解期。兒童青少年GAD患者共患病同樣明顯，共患病達87%，尤其是別離性焦慮、社交恐懼癥和抑郁癥共患病率較高。GAD老年患者抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)91%有共患病。共患病既加大了治療費用、功能損害和殘疾，也增加了疾病治療的難度。1.3診斷要點不能控制、無明確對象的過度焦慮和憂慮，至少病程6個月。伴自主神經(jīng)病癥，運動性不安，如坐立不安/精神性緊、注意力難以集中、易疲勞、易激惹、睡眠障礙、肌肉緊。

34、病人難以忍受，感到痛苦，社會功能受損。1.4鑒別診斷其他精神障礙：抑郁障礙：焦慮是抑郁障礙常見病癥，GAD也會有一些抑郁病癥。通常診斷是依據(jù)兩種病癥的嚴重程度和出現(xiàn)先后順序確定。其他焦慮障礙也需與GAD鑒別，如驚慌障礙、恐懼障礙、強迫障礙、創(chuàng)傷后應激障礙等，各有其突出的核心病癥和病程特點，結(jié)果詳細的病史詢問、檢查，鑒別并無困難。如果既符合GAD診斷，又符合其他焦慮障礙診斷的共病情況，建議將診斷均列出。物質(zhì)濫用及藥物不良反響：藥物和物質(zhì)使用常常導致焦慮病癥，注意詢問是否應用能夠引起焦慮病癥的成癮藥物如咖啡因、尼古丁、酒精及毒品等，如存在則停用。了解是否有服用能夠致焦慮的藥物史，如類固醇激素、選擇

35、性5-羥色胺再攝取抑制劑、甲狀腺素、茶堿等，有助于與原發(fā)性焦慮障礙鑒別。軀體疾?。阂越箲]病癥表現(xiàn)的軀體疾病，如分泌疾病所致的心血管綜合征、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、腎上腺髓質(zhì)瘤、低血糖和Cushing綜合征等導致焦慮病癥。*些神經(jīng)疾病，如發(fā)作性癲癇、顱腫瘤、中風和腦缺血等疾病，均可以出現(xiàn)焦慮病癥。鑒別要點是根據(jù)病史做相應的體格檢查及實驗室檢查。以軀體性焦慮病癥為主者，誤診為軀體疾病。鑒別要點是他們有焦慮病癥全，可有焦慮病癥的不同特征，如心悸、頭暈、尿頻等均可能是病人的原發(fā)主訴，符合廣泛性焦慮癥。廣泛性焦慮和軀體疾病共病者，即兩者均存在。在慢性嚴重軀體疾病各個階段均可能出現(xiàn)焦慮。焦慮狀態(tài)

36、臨床表現(xiàn)與典型廣泛性焦慮不完全一樣，焦慮的核心病癥常與軀體疾病有關(guān)。這種焦慮往往是由于擔憂特定的軀體病癥預示嚴重軀體疾病如高血壓病、心臟病、糖尿病等引起的?；颊呓箲]或擔憂程度往往與疾病的嚴重性不相符合、或有親友因相似臨床病癥及病程開展而死亡。因此有必要詳細詢問病史以資鑒別。2.廣泛性焦慮障礙的治療2.1治療目標緩解或消除焦慮病癥及伴隨病癥，提高臨床顯效率和治愈率。最大限度減少病殘率和自殺率?；謴蜕鐣δ?，提高生存質(zhì)量，到達真正意義的痊愈。預防復發(fā)。2.2治療原則綜合治療：藥物治療和心理治療對廣泛性焦慮障礙均有效。長期治療：長期治療使患者社會功能恢復，預防復發(fā)。個體化治療：根據(jù)患者的年齡、軀體狀

37、況、既往藥物治療史、有無合并癥，因人而異地選擇個體化合理治療。2.3治療策略GAD是慢性高復發(fā)性疾病，需要全程治療。焦慮障礙的全程治療分為：急性期治療、穩(wěn)固治療和維持治療三期。急性期治療：控制病癥，盡量到達臨床痊愈。治療有效率與時間呈線性關(guān)系。穩(wěn)固期治療：維持有效藥物、原劑量至少26個月。維持期治療：維持治療至少12個月以防止復發(fā)。維持治療完畢后，病情穩(wěn)定者可緩慢減藥，直至終止治療。一旦發(fā)現(xiàn)有復發(fā)的早期征象，應迅速恢復治療。2.4治療方法藥物治療.1藥物治療原則明確診斷，及早治療。向患者及家屬說明藥物起效時間、療程和可能發(fā)生的不良反響及對策。首先選擇美國FDA和我國批準治療GAD的藥物。醫(yī)生也

38、可根據(jù)個人經(jīng)歷和患者臨床表現(xiàn)選擇一些目前尚未在中國批準該適應癥的抗抑郁藥物。藥物宜小劑量開場逐步遞增，盡可能采用最小有效量，減少不良反響。療效不佳時，增至足量有效藥物上限和足夠長的療程大于412周。治療412周后效果仍不明顯，可換用同類另一種藥物，或作用機制不同的另一類藥。苯二氮卓類起效快，可早期應用，但一般不超過4周。治療期間密切觀察病情變化和不良反響，并及時處理。在藥物治療根底上輔以心理治療，可望取得更佳效果。完成急性期治療后，應在原劑量根底上繼續(xù)治療6個月。美國FDA批準的治療GAD的藥物有：文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭和阿普唑侖。我國SFDA批準治療GAD的藥物有：文拉法

39、辛膠囊。已經(jīng)有隨機對照研究評價了帕羅西汀、阿普唑侖、文拉法辛緩釋劑和司西酞普蘭治療廣泛性焦慮障礙的療效和平安性，療效顯著優(yōu)于撫慰劑。因此一旦患者確診后，可以根據(jù)患者年齡、既往治療反響、自殺、自傷風險、耐受性、患者自己對治療藥物的偏好、就診環(huán)境、藥物的可獲得性、藥物治療費用等因素，選擇適當?shù)闹委熕幬?，及早開場藥物治療或心理治療。治療過程中，監(jiān)測療效、耐受性，評估患者的治療依從性。急性期治療12周，如果有效，繼續(xù)穩(wěn)固和維持治療612個月。如果一線治療效果差，選擇二線治療或其他SSRIs、TCAs治療。如果需要減藥，逐漸減量，防止停藥過快，出現(xiàn)停藥反響；減藥時間至少需要23個月。.2治療藥物治療GA

40、D的主要藥物有抗焦慮藥、苯二氮卓類、5-HT1A受體局部沖動劑和具有抗焦慮作用的抗抑郁藥及其他藥物。與三環(huán)類藥物相比，SSRIs、SNRIs類藥物的反響較輕，常被推薦為治療GAD的一線藥物。5-HT及NE再攝取抑制劑SNRIs文拉法辛：為我國SDA批準治療GAD的藥物。撫慰劑、活性藥物及心理治療對照的研究結(jié)果顯示，急性期文拉法辛緩釋劑治療GAD的療效顯著，長期治療可以有效降低GAD的復發(fā)風險。用法和用量：起始劑量75mg/d，單次服藥，最大劑量可達225mg/d。需要劑量滴定者，減藥加藥間隔最短4天。度洛西汀：為美國FDA批準治療GAD的藥物。國外的研究結(jié)果顯示，度洛西汀60120mg/d治療

41、GAD的療效與文拉法辛緩釋劑相當，顯著優(yōu)于撫慰劑。5-HT1A受體局部沖動劑丁螺環(huán)酮：為我國SDA批準治療適應癥是各種焦慮癥。撫慰劑、活性藥物如苯二氮卓類、三環(huán)類藥或SNRIs類抗抑郁藥對照研究結(jié)果證明，丁螺環(huán)酮減輕焦慮病癥的療效肯定。40個個的長期隨訪研究顯示有預防焦慮復發(fā)的療效。用法和用量：起始劑量為1015mg/d，分23次服用。第二周可以增加到2030mg/d。常用治療劑量為2040mg/d.最大劑量為60mg/d。坦度螺酮：為我國SDA批準治療適應癥為各種神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài)，如GAD。國研究結(jié)果顯示，坦度螺酮改善焦慮病癥療效肯定。用法和用量：成人劑量為每次10mg，每日3次。根據(jù)臨

42、床療效和平安性增加劑量，最大劑量為60mg/d。老年人從小劑量開場，起始劑量每次5mg。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs帕羅西?。菏敲绹鳩DA和中國SDA批準的治療GAD的有效藥物。隨機、雙盲、撫慰劑對照短期68周和長期研究6個月結(jié)果證明：帕羅西汀能有效緩解GAD患者的交流病癥，有效預防GAD的復發(fā)。用法和用量：成人劑量20mg/d，最大劑量60mg/d。西酞普蘭和艾司西酞普蘭：艾司西酞普蘭為美國FDA批準的治療GAD的藥物。隨機、雙盲、撫慰劑對照8周研究結(jié)果顯示，艾司西酞普蘭對漢密爾頓焦慮量表Hamilton An*iety Scale，HAMA各項指標均優(yōu)于撫慰劑。6個月及更長時間的

43、對照研究結(jié)果顯示，艾司西酞普蘭有效預防GAD的復發(fā)。用法和用量：艾司西酞普蘭起始劑量10mg/d，治療劑量1020mg/d。舍曲林、氟伏沙明和氟西汀：治療GAD的隨機、雙盲、撫慰劑對照研究資料缺乏，在帕羅西汀和艾司西酞普蘭治療效果不佳時，醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)歷選用舍曲林、氟伏沙明和氟西汀。苯二氮卓類藥物美國FDA批準阿普唑侖治療焦慮障礙。苯二氮卓類藥物治療GAD的療效已經(jīng)在早期多項研究中得到證實。薈萃分析結(jié)果顯示，苯二氮卓類藥物治療GAD能夠快速起效。但目前不推薦作為一線藥物。其理由：對GAD共病的抑郁病癥沒有療效。容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、記憶受損和精神運動性損害不良反響；容易出現(xiàn)交通事故。容易出現(xiàn)耐受或

44、濫用、依賴、停藥后容易出現(xiàn)戒斷病癥。建議治療初期其它藥物療效尚未表現(xiàn)出來時，可以選擇苯二氮卓類藥物。合并苯二氮卓類藥物對于焦慮患者的軀體病癥有較好療效，但通常建議使用23周，隨后逐漸減藥、停藥。用法和用量：阿普唑侖0.4mg4mg/d，氯硝西泮0.56mg/d，勞拉西泮110mg/d，地西泮440mg/d。其他藥物國外研究證實曲唑酮有抗焦慮作用，多數(shù)患者治療4周后有肯定的療效?？焖偌铀幊е旅黠@鎮(zhèn)靜，影響治療依從性。用法和用量：通常50100mg/d，晚上服藥最正確。最正確劑量的間隔時間最少為3天。2周到達最正確治療劑量。美國FDA批準多塞平、阿莫沙平和馬普替林用于治療有抑郁和焦慮病癥的患者。

45、我國SFDA批準多塞平治療焦慮性神經(jīng)癥患者。用法和用量：小劑量開場，逐漸加量。多塞平：50250mg/d，分次服用。受體阻滯劑：以普萘洛爾為代表，該藥單獨治療GAD的作用有限。常有劑量為1060mg/d，分23次服用。已有抗精神病藥如奮乃靜、舒必利、小劑量利培酮、喹硫平、奧氮平、齊拉西酮等治療GAD或焦慮障礙的報道，但通常限于其他抗焦慮藥物治療效果不理想的難治性患者。有關(guān)GAD的規(guī)治療系統(tǒng)，目前在多個國際焦慮障礙的治療指南中，比方美國精神病學學會American Psychiatric Association，APA2006年發(fā)表的精神障礙治療實踐指南Practice Guidelines f

46、or the Treatment of Psychiatric disorder，加拿大精神病學學會Canadian Psychiatric Association，CPA2001年發(fā)表的抑郁障礙治療指南Clinical Guidelines for the Treatment of Psychiatric disorder和南非精神病學學會發(fā)表的焦慮癥治療指南中位居GAD治療的指南。但2005年國家精神藥理學雜志International Journal of Neuropsychopharmacology發(fā)表了英國學者根據(jù)19802003年隨機、雙盲、對照研究治療總結(jié)的GAD藥物治療選擇的

47、循證證據(jù)。該研究報告認為，目前SSRIs類是治療GAD的一線藥物，SSRIs類無效可以選用SNRIs類藥物。醫(yī)生在治療GAD時應該評估患者的治療依從性、是否存在共患病以及其他影響預后的心理社會因素。常有的各種治療藥物見表2.表2 廣泛性焦慮障礙治療藥物劑量推薦表藥物起始劑量mg/d最大劑量mg/d劑量遞增SSRIs/SNRIs西酞普蘭Citalopram51020510mg/12w艾司西酞普蘭escitalopram102010mg/12w氟西汀Fluo*etine1020601020mg/2w帕羅西汀Paro*etine205010mg/12w舍曲林Sertraline50200第一周50m

48、g，以后2550 mg/12w度羅西汀dulo*etine6012030mg/12w文拉法辛venlafa*ine37.575225第一周75mg，以后37.575mg/2w三環(huán)類抗抑郁藥物米帕明imipramine25睡前bid30025mg/4d，達100mg后，以50mg遞增阿米替林Amitriptyline多塞平do*epin氯米帕明Clomipramine其他抗抑郁藥物米氮平mitazapine15睡前4515mg/12w曲唑酮trazodone50睡前40050mg/34d安非他酮Bupropion100400100mg/47d噻奈普汀Tianeptine12.5 tid25苯二氮

49、卓類阿普唑侖Alprazolam0.20.4 tid40.4mg/34d氯硝西泮Clonazepam1 bid612 mg/w艾司唑侖Estazolam1 tid412 mg/w勞拉西泮Lorazepam1 bid612 mg/w阿扎哌隆類丁螺環(huán)酮Buspirone5 bidtid605mg/3d坦度螺酮Tandospirone510bidtid6015mg/24w其他抗焦慮藥物羥嗪Hydro*yzine25 bid10050mg/w普萘洛爾Propranolol10 tid6010mg/12w抗精神病藥物氟哌噻噸Fluphenthi*ol0.51.50.5mg/12w舒必利Sulpiride

50、5020034天后達50mg，1周達200mg齊拉西酮Ziprasidone20 bid與食物共服12020mg/23d奧氮平Olanzapine2.5利培酮Risperidone0.5喹硫平Quetiapine25心理治療治療原則：對GAD患者選擇心理治療時采納下述原則：心理治療的目標應注重當前問題，以消除當前病癥為主；在制定治療方案時，不以改變和重塑人格人格作為首選目標；心理治療應該限時；如果患者治療效果不明顯，應對病癥進一步評估，方案下一步治療措施；如果治療6周焦慮病癥無改善或治療12周病癥緩解不徹底，需重新評價和換用或聯(lián)用藥物治療。治療方法：心理治療的方法有多種，如支持性心理治療、認知

51、治療、行為治療、森田療法、動力學心理治療、人際治療等。最常使用的是支持性療法、認知行為療法、生物反響療法與精神分析。認知行為治療和行為治療兩種類型的心理治療對GAD非常有效。認知行為治療cognitive behavioral therapy，CBT的療程：門診一般為1520次治療性會談，每次4060分鐘，持續(xù)約12周。住院患者也是1520次治療性會談，每天1次，療程34周，出院再隨訪34個月每12周會談1次。精神動力學心理治療主要為短程療法。一般每周1次，共1020次，少數(shù)患者可達40次。在治療完畢前安排23個月的隨訪，期間逐步拉長會談見面的間歇期。治療師的主要任務是通過專業(yè)化技術(shù)幫助患者認

52、識其GAD的潛意識容，從而能夠自我控制情感病癥和異常行為，更好地處理一些應激性境遇?？记绊氈阂韵聨追N情況比擬適用心理治療：患者自愿首選心理治療或堅決排斥藥物治療者；有明顯藥物的使用禁忌；有明顯的心理社會應激源導致焦慮的證據(jù)。一旦確定以心理治療為主或藥物治療療效較差改用心理治療時，治療師可根據(jù)患者的具體情況，選用適宜的心理治療方法。3.廣泛性焦慮障礙治療的規(guī)化程序三、社交焦慮障礙1.社交焦慮障礙的診斷1.1概述社交焦慮障礙social an*iety disorder，SAD又稱社交恐懼癥social phobia，是焦慮障礙的一個重要亞型。其主要病癥是患者害怕受到注視，例如，怕在大庭廣眾之下

53、講話。怕見上司、怕見陌生人、怕在別人注視下進餐、進公共衛(wèi)生間等。嚴重者寸步難行、不敢出門等，因而使患者社會功能受到嚴重影響，例如, 不能取得好的成績，不能如愿升學，不能勝任自己的工作。患者往往感到非常痛苦，明顯影響其生活質(zhì)量。社交焦慮障礙的患病率約為8%左右，該病起病年齡在1324歲之間，平均20歲左右，常無明顯誘因突然起病，平均病程20年，自發(fā)緩解的可能性很小，有約1/4的患者歲年齡的增長而緩解。但是目前在醫(yī)學界，包括精神?？疲瑢@一問題尚缺乏足夠的認識。因此，當患者到綜合醫(yī)院就診時，常被誤診為無病或其他軀體問題和睡眠問題。在精神?？凭驮\時，亦有可能被誤診為抑郁障礙、人格問題或是人際關(guān)系問題

54、等，得不到及時有效的治療，致使病程遷延。1.2臨床表現(xiàn)社交焦慮障礙的臨床表現(xiàn)多樣，輕者表現(xiàn)為與人接觸交往時表現(xiàn)靦腆、害羞、不自然、緊，不能充分發(fā)揮應有的交際能力；嚴重者表現(xiàn)為操作性社交恐懼，核心病癥圍繞著害怕在小團體中被人審視，害怕作出令人為難的行為，一旦發(fā)現(xiàn)別人注意自己就不自然，不敢抬頭、不敢與人對視，甚至覺得無地自容，不敢在公共場合演講，集會不敢坐在前面，故回避社交；在極端情形下可導致社會隔離。常見的恐懼對象是異性、嚴厲的上司和未婚夫妻的父母或是熟人等?？砂橛凶晕以u價低、害怕被批評或有；臉紅、手抖、惡心、尿急等病癥，病癥可開展到驚慌發(fā)作的程度。患者的臨床表現(xiàn)可鼓勵局限于公共場合進食、公共講

55、話或遇到異性，也可泛化到涉及家庭意外的幾乎所有情景。局部患者?？赡芡ㄟ^物質(zhì)濫用來緩解焦慮而最終導致物質(zhì)依賴，特別是酒依賴。社交焦慮障礙可根據(jù)其亞型分為：廣泛性社交焦慮障礙Generalized Social An*iety Disorder：在臨床上多見，指患者在大多數(shù)社交場合都焦慮，包括社交場合操作性焦慮和與人交往的焦慮，操作性焦慮通常指對操作性事件的恐懼，例如面對公眾講話、在他人的注視下簽署重要文件或支票、怕在公共場合吃東西等。與人交往的焦慮、怕赴約會、參加聚會等需要與人接觸的社交場合的焦慮。非廣泛性社交焦慮障礙nongeneralized social an*iety disorder：

56、指單純的社交場合操作性焦慮。這些患者常常在非正式的社交場合很自在，但要在公共場合講話或操作時就會感到窘迫或產(chǎn)生嚴重的焦慮。社交焦慮障礙的病癥可以導致患者持續(xù)存在焦慮情緒，而這種焦慮情緒帶來的后果是：生活質(zhì)量明顯下降，社會功能受到明顯影響；在有軀體疾病歷史作為背景的情況下，社交焦慮障礙的病癥可以導致軀體疾病的情況加重，如兒童青少年的先天性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、甲狀腺功能亢進及甲狀腺功能低下等；在沒有軀體疾病作為背景的情況下社交焦慮障礙可以成為許多軀體疾病發(fā)生的危險因素，如焦慮情緒影響免疫的情況下可以導致腫瘤的發(fā)生，如白血??；在情緒影響神經(jīng)分泌的情況下，可成為促發(fā)甲狀腺功能亢進及甲狀腺功能低下

57、、糖尿病的重要因素。1.3 診斷要點心理、行為或自主神經(jīng)病癥必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于妄想或強迫病癥等其他病癥。焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交情境如在公共場合進食或說話、聚會、開會或怕自己作出一些難堪的行為等或人際接觸如在公共場合與人接觸、怕與他人目光對視或怕在與人群相對時被人審視等?？杀憩F(xiàn)為孤立的即限于在公共場合進食、公開講話或遇到異性，也可以是泛化的、涉及家庭因子以外的幾乎所有情景。常伴有自我評價低和害怕批評等，可有臉紅、手抖、惡心或尿急等自主神經(jīng)病癥。患者認識到這種害怕是過分的或不合理的，但無法控制，一般都設(shè)法防止這種場合，否則便以極度的焦慮或痛苦煩惱而忍耐著。在極端的情況

58、下，可引起完全的社會隔離?；颊哂袝r確信這些焦慮的繼發(fā)性表現(xiàn)之一是首要問題，以致可開展為驚慌發(fā)作。這種焦慮或恐懼表現(xiàn)，顯著干擾了個人的正常日常生活、職業(yè)或?qū)W業(yè)或社交活動或關(guān)系，患者感到非常的痛苦、煩惱。病癥應至少持續(xù)3個月，如患者年齡小于18歲，則至少應持續(xù)6個月。1.4鑒別診斷正常人的恐懼：人們一般都會經(jīng)歷短暫的社交羞怯和焦慮，這是正常發(fā)育階段的特征，比方遇見陌生人后，年幼兒童常會經(jīng)歷一段時間的焦慮，青少年總是關(guān)注別人對自己的社交評價。而兒童社交障礙不是短暫的，常持續(xù)整個青春期。病理性的焦慮也不會隨時間的延長而逐漸緩解。正常人對*些事物或場合也會有恐懼心理，如毒蛇。猛獸、黑暗而靜寂的環(huán)境等。關(guān)

59、鍵看這種恐懼的合理性、發(fā)生的頻率、恐懼的程度，是否伴有自主神經(jīng)病癥，受否明顯影響社會給你，是否有回避行為等來綜合考慮。同時，個體在社交活動中的恐懼在程度和持續(xù)時間上不應該超過其所屬群體在面對同樣情景時所產(chǎn)生恐懼取消的圍。此外，患者對其產(chǎn)生恐懼的認知在診斷中非常重要，即患者往往能夠意識到病理性恐懼的不合理性，但沒有方法控制。與其他類型神經(jīng)癥性障礙鑒別：恐懼癥和焦慮癥都以焦慮為核心病癥，但恐懼癥的焦慮由特定的對象或處境引起，呈境遇性和發(fā)作性，而焦慮癥的焦慮常沒有明確的對象，常持續(xù)存在。強迫癥的強迫性恐懼源于自己心的*些思想或觀念，怕的是失去自我控制，并非對外界事物恐懼。疑病癥患者由于對自身狀況的過

60、分關(guān)注而可能表現(xiàn)出對疾病的恐懼，但這類患者有以下特點可與恐懼癥鑒別：認為他們的疑心和擔憂是合理的；所恐懼的只是自身的身體狀況而非外界客體或情境；恐懼情緒通常較輕；害怕特定的疾病，如癌癥、心臟病或性病感染。如果患者認為身體的特定部位如面部有異?；蚧?，而客觀上并不可能為他人所觀察到，則應視其堅信程度和持續(xù)性診斷疑病障礙或妄想障礙。如果對疾病的害怕主要由可能接觸到感染源或污染源引起，或單純是害怕醫(yī)療操作或醫(yī)療機構(gòu)場所，則診斷為特定恐懼。抑郁障礙：*些抑郁障礙伴有暫時的恐懼，*些恐懼特別是廣場恐懼也伴有抑郁心境，恐懼癥與抑郁并存可加重恐懼。診斷則根據(jù)當時每一個障礙是否到達診斷標準。假設(shè)恐懼病癥出現(xiàn)之