燒傷患者的護理查房

1、燒傷患者的護理查房時間：2021.02. 11創(chuàng)作歐陽計一查房記錄：患者，男，64歲。因火焰燒傷致全身多處疼痛3+小時由急 診以全身多處燒傷收入住院。二病史：火焰燒傷致全身多處疼痛3+小時。否認藥敏史及 既往病史。三現(xiàn)在癥：頭面部、頸部、胸部、雙上肢燒傷后疼痛，局部 水腫，口渴，小便短赤，大便未解。四體格檢查：T36.5CP66次/分R 24次/分BP170/96mmHg神識清楚，體查欠合作，表情痛苦，被動體位；頭面部、頸 部、胸部、雙上肢可見燒傷創(chuàng)面，皮膚焦黑，創(chuàng)傷面積約20%, 皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大；頸軟；雙肺呼吸音粗, 未聞及干濕羅音，心率66次/分，律齊無雜音，無病理性雜

2、音；腹平軟，左腰背部皮膚腫脹明顯，可見皮膚挫傷，無腹 肌緊張，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩 痛，腸鳴音3次/分；無移動性濁音。雙足背軟組織水腫。雙 下肢可見皮膚挫傷。創(chuàng)緣正常皮膚稍紅腫。舌質紅，苔黃， 脈洪。五實驗室檢查六中醫(yī)診斷：燒傷（熱毒傷津證）西醫(yī)診斷：全身多處火焰燒傷（頭面部、頸部、胸部、雙 上肢，20%,深II度）多發(fā)肋骨骨折口椎體骨折七中醫(yī)辨證：患者以全身多處火焰燒傷主癥，辨病為燒傷。 結合患者目前創(chuàng)面紅腫，局部水腫，口渴，小便短赤。舌質 紅，苔黃，脈洪。辯證為熱毒傷津證。八診療計劃：2普外科護理常規(guī)、一級護理、流質飲食，告病重；完善相關檢查輔助治療；3予以抗炎、護

3、胃、補液及營養(yǎng)支持等治療；燒傷清創(chuàng)換藥。5中醫(yī)治法：瀉火解毒，養(yǎng)陰生津；方藥：黃連解毒湯合清瘟敗毒飲：木香10g青皮10g茴香10g枳殼10g檳榔10g三棱10g莪術10g銀花15g用法：水煎、日一劑、分兩次口服九中醫(yī)護理特色技術運用:濕潤燒傷膏，紫草燒傷膏等十護理診斷及相關性問題皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關預期目標：創(chuàng)面得到有效處理，逐漸愈合體液不足與燒傷后體液大量丟失有關預期目標：血容量恢復，平穩(wěn)度過休克期3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關 預期目標：病人營養(yǎng)得到改善，體重穩(wěn)定4有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫 力下降有關預期目標：病人未發(fā)生感

4、染的并發(fā)癥自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關預期目標：病人認同自我，情緒穩(wěn)定知識缺乏預期目標：病人能了解疾病相關知識7潛在并發(fā)癥：應激性潰瘍預期目標：病人未發(fā)生應激性潰瘍十一 中醫(yī)護理措施1 保持呼吸道通暢（1）鼓勵傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時清理呼吸道分泌物，翻身拍背。（2）吸氧（3）嚴格掌握并觀察記錄輸液量及速度（4）嚴格呼吸道管理及無菌技術，正確進行氣道內吸引，每次吸痰時間不宜超過15s,以防機體缺氧。補充液體，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循先晶后膠、先鹽后糖、先快后 慢的原則。（2）觀察液體復蘇效果觀察指標：尿量、心率、末梢循環(huán)、 精神、中心靜脈壓等。（3）做好中

5、心靜脈置管的維 護，定時觀察穿刺部位皮膚，保持輸液通暢。創(chuàng)面的護理（1）定時翻身，每2h翻身一次。（2）控制室溫于28c32C,濕度70%左右。（3）適當約束肢體，防止無意抓傷。（4）采用暴露療法，創(chuàng)而不應覆蓋任何敷料或被單。要點：保持敷料干燥，保持關節(jié)功能位，觀察肢端血運，抬 高患肢。感染的護理（1）嚴格消毒隔離制度，宜設有層流裝置的單人間（2）嚴密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和 膿毒癥（3）做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染（4）加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌操作加強心理護理（1）耐心傾聽。（2）耐心解釋病情及預后。（3）鼓勵病人面對現(xiàn)實，樂觀對待疾病，增強生活信念， 積極配

6、合治療。營養(yǎng)支持護理（1）大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質和能量 持續(xù)丟失，燒傷后分解代謝增強，若各種營養(yǎng)素得不到及時 合理的補充，對治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分 有效的營養(yǎng)支持療法能為機體提供創(chuàng)面修復所需要的熱能 和各種營養(yǎng)物質，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機體免 疫力，促進創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。（2）早期少量進食可促進胃腸功能的恢復，減少腸道細菌 的移位。（3）給予鼻飼腸內營養(yǎng)劑或腸外營養(yǎng)。并發(fā)癥的觀察和護理感染：（1）保持室內空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消 毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需 嚴格手消毒。（2）加強觀察和創(chuàng)面護理，密切觀察體

7、溫變化，觀察創(chuàng)面 有無膿性分泌物，有無壞死異味。（3）預防褥瘡：定時翻身。（4）加強營養(yǎng)支持護理。應激性潰瘍：注意觀察胃腸減壓是否有咖啡樣液體，患者有 無嘔吐咖啡色液體或嘔血，有無柏油樣便。8燒傷分度及面積計算九分法成人小兒頭面頸333 （頭頸部9）9+（12 年齡）雙手雙前臂雙上臂567 （雙上肢18） 9x2=18軀干前面軀干后面會陰13131 （軀干 27）9x3=27雙臀雙足雙小腿雙大腿5（6）7（6）1321 （雙下肢46）46（12年齡）（女）（2）手掌法1%燒傷嚴重程度分類輕度燒傷II度燒傷面積V9%中度燒傷II度燒傷面積20%29%,或HI度燒傷面積V20%.重度燒傷燒傷總面積

8、30%50%,或DI度燒傷面積10%20%,或II度、 HI度燒傷面積不足上述百分比，但并發(fā)休克、呼吸道燒傷或 合并較重的復合傷。特重燒傷總面積50%或m度燒傷而積20%,或已有嚴重并發(fā)癥。 小兒由于生理上的特點，休克、全身性感染與病死率均明顯 高于成人，燒傷嚴重程度分類是：輕度燒傷：燒傷總面積vio%,無in度燒傷。中度燒傷：燒傷總面積10%29%, in度燒傷V5%重度燒傷：燒傷總面積30%49%, HI度燒傷5%14%.特重燒傷：燒傷總面積50%, EI度燒傷15%. 三度四分法：將燒傷分為一度、淺二度、深二度和三度。I度燒傷：僅傷及表皮，局部呈現(xiàn)紅腫，又稱紅斑性燒傷。 有疼痛和燒灼感，

9、皮溫稍增高。35d好轉痊愈，脫屑而不留 瘢痕?？诙葻齻荷钸_真皮，局部岀現(xiàn)水皰，又稱水皰性燒 傷。 淺II度：僅傷及表皮生發(fā)層及真皮乳頭層。因滲岀 較多，水皰較飽滿，破裂后創(chuàng)面滲液明顯，創(chuàng)底腫脹發(fā)紅， 有劇痛和感覺過敏，皮溫增高。若無感染等并發(fā)癥，約2周 可愈，愈后不留瘢痕。短期內可有色素沉著，皮膚功能良 好。 深II度：傷及真皮層，尚殘留皮膚附件。因變質的 表層組織稍厚，水皰較小或較扁等，感覺稍遲鈍，皮溫也可 稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見網狀栓塞血 管，表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無感染等并發(fā)癥，3 4周可愈，愈后留有瘢痕（注意：從深II度開始留瘢痕但基 本保存了皮膚功能。）m度燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深 達