職業(yè)病基礎知識以及診斷原則和要點

1、關于職業(yè)病基礎知識及診斷原則和要點第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)病定義 2002年定義：”本法所稱職業(yè)病是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經濟組織（以下統(tǒng)稱用人單位）的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病”。2011年改為：“本法所稱職業(yè)病，是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經濟組織等用人單位的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害因素而引起的疾病?！钡诙?，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)病兩要素 1.接觸特定的工作環(huán)境或職業(yè)活動與罹患特定的疾病之間有因果關系 2.接觸這些有害因素的特定人群中，該病發(fā)病率水平高于普通人

2、群的平均發(fā)病率第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月構成職業(yè)病必須具備的條件患病主體是企業(yè)、事業(yè)單位或個體經濟組織的勞動者 必須是在從事職業(yè)活動的過程中產生的必須是因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等職業(yè)病危害因素引起的 必須是國家公布的職業(yè)病分類和目錄所列的職業(yè)病。第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)病的特點病因明確 疾病和病因常有明確的劑量（接觸水平）-反應關系 在接觸同樣有害因素的人群中，常有一定的發(fā)病率，很少出現個別病人的現象 一般情況下，大多數職業(yè)病如能早期診斷，合理處理，預后較好，康復容易，但不少職業(yè)病目前尚無特效療法，發(fā)現愈晚，療效也愈差 除生物因素

3、所致的職業(yè)性傳染病外，治療個體無助于控制群體第五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)病診斷的基本概念 對某種疾病的本質、病情程度及其與職業(yè)病危害因素有無因果關系所作出的判斷第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)病診斷原則職業(yè)病診斷應當根據職業(yè)病防治法和職業(yè)病診斷與鑒定管理有關規(guī)定，依據國家職業(yè)病診斷標準，綜合分析勞動者的職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史和工作場所職業(yè)病危害因素情況，臨床表現以及輔助檢查結果等。進行綜合辯證分析和邏輯推理，除外類似表現的其他疾患，方可做出職業(yè)病診斷。第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)病診斷詳細詢問職業(yè)史深入調查了解勞動衛(wèi)生條件癥狀與體

4、征實驗室檢查（接觸性指標、效應性指標）第八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)史的收集用人單位與勞動者的勞動關系合同；用人單位出示職業(yè)史證明，單位蓋章有效；職業(yè)健康檢查表單位蓋章有效，體檢機構 職業(yè)健康檢查匯總表；勞動關系仲裁裁決書；法院判決書。第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月現場勞動衛(wèi)生學調查 主要調查內容是工作環(huán)境中存在的職業(yè)危害因素及其接觸者可能產生危害的方式等。要了解歷年來工作環(huán)境空氣中有害物質或有害物理因素強度的測定資料、相應的防護措施、健康監(jiān)護執(zhí)行情況等，并調查該單位安全與醫(yī)務部門開展職業(yè)病防治工作情況，以補充或修正職業(yè)史中不足或錯誤之處。第十張，PPT共五

5、十九頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查 按常規(guī)要求系統(tǒng)地做好體格檢查，并根據患者所接觸的職業(yè)因素對機體可能產生的危害，以及病史中提供的主要癥狀，重點進行檢查。實驗室檢查 包括常規(guī)、生化檢查以及其他輔助檢查等。第十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷1.同一疾病的病因鑒別 2.與不同病因所致同一靶器官損害相鑒別3.癥狀的鑒別診斷4.其他第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)病診斷注意事項職業(yè)病診斷時應當提供以下材料：（一）勞動者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史（包括在崗時間、工種、崗位、接觸職業(yè)病危害因素名稱等）；（二）勞動者職業(yè)健康檢查結果；（三）工作場所職業(yè)病危害因素檢測

6、結果；（四）職業(yè)性放射性疾病診斷還需要個人劑量監(jiān)測檔案等資料；（五）與診斷有關的其他資料。第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)病診斷結論1診斷結論是對某種疾病的本質、病情程度及其與職業(yè)性危害因素有無因果關系所作出的判斷結論。明確是否患有職業(yè)病。不應使用不確切的詞匯作診斷用語。凡以下用語:考慮為某職業(yè)病、某疾病由某種職業(yè)性危害因素引起的可能性大、某疾病與某職業(yè)性因素有關等，均不具有職業(yè)病診斷的效力第十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)病診斷結論2應當明確是否患有職業(yè)病，對患有職業(yè)病的，還應當載明所患職業(yè)病的名稱、程度（期別）、處理意見和復查時間職業(yè)病診斷證明書應當由

7、參與職業(yè)病診斷的醫(yī)師共同簽署，并經承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構審核蓋章。第十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)病診斷注意事項職業(yè)病診斷醫(yī)師應當獨立分析、判斷，提出診斷意見，任何單位和個人無權干預。第十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月毒物與中毒概念毒物的含義 毒物是指在一定條件下，給予小劑量后，可與生物體相互作用，引起生物體功能或器質性改變，導致暫時性或永久性損害，甚至危及生命的化學物質。外源性化學物的來源 工業(yè)毒物 環(huán)境污染物 藥物 軍用毒物 其他第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月毒物的毒性指標 急性毒性 亞急性毒性 亞慢性毒性 慢性毒性化學物的急性毒性

8、分級 農藥的急性毒性分級劇毒 劇毒高毒 高毒中等毒 中等毒低毒 低毒微毒 1第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月毒物的侵入途徑與排泄 呼吸道 胃腸道 皮膚 其它第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)中毒的定義勞動者在職業(yè)活動中組織器官受到工作場所毒物的毒作用而引起的功能性和(或)器質性疾病.第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月決定職業(yè)中毒臨床特點和嚴重程度的因素 中毒毒物品種毒物的靶器官作用劑量一效應關系接觸時間和發(fā)病 聯合作用 其他：年齡、性別、免疫力、遺傳因素第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)中毒的臨床特點以時間效應關系來區(qū)分臨床類

9、型潛伏期 遲發(fā)性病變 靶器官損害 多臟器損害 整體觀 以病情嚴重程度分級第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 職業(yè)中毒診斷內容診斷內容必須完整診斷用詞必須規(guī)范化 重視對無職業(yè)中毒的判斷第二十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)中毒的診斷過程常用模式因病人就診時已告知接觸毒物史，故病因已被提示，因此診斷模式與一般內科疾病不盡相同：接觸史（明確接觸毒物的品種、時間，方式等）十癥狀體征十實驗室檢查一初步診斷一現場調查、觀察病情發(fā)展、必要的各種檢查一臨床診斷鑒別診斷 中毒 尸檢一病理診斷 其他疾病 第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷工作第一步是取得必要的證

10、據要做好職業(yè)中毒的診斷，首先是取得必要的證據，即有毒物吸收和患有疾病的證據。 1.明確病因的證據 由職業(yè)史、現場調查、接觸生物標志物等獲得第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)史 詳細詢問職業(yè)史，按時間先后順序列出的全部職業(yè)情況，主要包括起止日期，用人單位，工種，操作崗位，操作過程，所接觸的職業(yè)病危害因素種類及其濃度(強度)、工齡，接觸職業(yè)危害因素的時間，是連續(xù)接觸或間斷接觸，以及工作環(huán)境中防護措施。如同一時間內接觸一種以上職業(yè)危害，也要一一詢問，并作重點記載。同時了解上崗前及歷年動態(tài)體檢檢查資料，以及發(fā)生生產事故等。 第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢

11、查1.化學因素檢測:作業(yè)環(huán)境空氣中毒物監(jiān)測。生物監(jiān)測。2.粉塵測定3.物理因素測定4.生物學檢查明確病因的其他檢查1.職業(yè)性皮膚病2.職業(yè)性哮喘第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病史收集 詳細詢問現病史，包括從起病開始直至目前的發(fā)病情況、性質、程度、發(fā)展及治療經過等。應注意癥狀的發(fā)生、發(fā)展與工作的關系，并了解工作后有無發(fā)生工傷與生產性事故等。過去史、個人史、婚姻史、家庭史等都按內科住院病史要求詢問，并記錄煙、酒及其他嗜好。第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月明確毒物和疾病因果關系的分析1對病因和疾病的各種資料，進行綜合分析；分析是判斷和明確各種資料的意義，綜合就是

12、將各種資料串連起來思考，以得到一較為全面的認識，做出初步的診斷意見。在診斷過程中，一定要結合病人實際情況，判斷兩者是否存在因果關系。 第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月明確毒物和疾病因果關系的分析21.職業(yè)性急性中毒起病急，與接觸毒物時間的關系比較明確，結合毒物損害靶器官作用和劑量一效應等毒作用特點等，綜合分析病因、疾病的資料，得出初步診斷意見。重點是： ( l ）吸收毒物的時間與發(fā)病時間是否符合該毒物急性中毒的發(fā)病規(guī)律； ( 2 ）毒物的毒作用與病人的臨床表現是否相符合； ( 3 ）估計吸收的劑量與疾病嚴重程度是否相一致。15第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月明

13、確毒物和疾病因果關系的分析32 職業(yè)性慢性中毒的診斷( l ）一般診斷方法：了解有毒作業(yè)者在上崗前以及接觸毒物后，逐年來健康狀況的改變，是重要的客觀根據。這方面的資料是上崗前體檢及定期健康檢查記錄，以及工作場所歷年勞動衛(wèi)生調查包括環(huán)境監(jiān)測記錄等。如果兩方面的資料比較確切完整，可從中分析毒物和疾病的因果關系，而得出符合實際的結論。第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月明確毒物和疾病因果關系的分析4（2）健康監(jiān)護：（3）職業(yè)中毒診斷的難點 診斷資料殘缺 某些毒物對人體的慢性損害，了解不夠深入，因此缺乏慢性中毒診斷指標 鑒別診斷有一定困難 各種干擾第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于20

14、22年6月職業(yè)中毒診斷的誤區(qū)（一）誤診1.完全誤診2 .中毒品種所致的誤診3 .中毒嚴重程度的誤診（二）濫診 (三）偽診 第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月誤診原因分析1.職業(yè)史或接觸史的失誤2.現場調查資料不完整，不確切而誤診3.生物標志物測定或評價錯誤而導致誤診 4.診斷思維錯誤 第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月職業(yè)病診斷結論3對職業(yè)病診斷命名有特殊要求的，應按診斷標準中的要求命名。例： 職業(yè)性慢性輕度苯中毒(白細胞減少癥)； 職業(yè)性慢性輕度苯中毒(中性粒細胞減少癥) 職業(yè)性慢性輕度苯中毒（血小板減少癥） 職業(yè)性急性輕度苯中毒 職業(yè)性急性重度苯中毒第三十五

15、張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 職業(yè)性噪聲聾的診斷 職業(yè)性噪聲聾的診斷GBZ49-2007第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月噪聲及噪聲性聽力損失特點噪聲對人體影響聽力下降以高頻段聽力下降為主噪聲強度、頻譜特性、類型，接觸時間，接觸方式，個體易感性耳鳴頭暈、頭痛、耳鳴、多夢、失眠、心慌、記憶力減退、注意力不集中等癥狀，嚴重者可產生精神錯亂平衡失調第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月聽覺適應短時間暴露聽力閾值提高10dB以上離開數分鐘聽覺疲勞較長時間暴露聽力閾值提高15dB離開二十幾小時暫時性聽閾位移永久性聽閾位移噪聲性聽力損傷噪聲聾噪聲及噪聲性聽力損失特

16、點第三十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月噪聲及噪聲性聽力損失特點慢性聽力損傷長期接觸、超過國家衛(wèi)生標準限值的噪聲環(huán)境中緩慢進行、雙耳對稱、高頻聽力下降為主、感音神經性聾高頻聽力損失 平臺期 語頻聽力損失第三十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月噪聲及噪聲性聽力損失特點急性聲損傷職業(yè)性爆震聾的診斷GBZ/T238-2011爆破，火器發(fā)射或壓力容器爆炸等一次強噪聲刺激所造成爆震性耳聾噪聲峰值強度常達140dB，同時伴有沖擊波內耳、中耳都受損不對稱第四十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月GBZ49-2007職業(yè)性噪聲聾診斷標準4 觀察對象雙耳高頻（3000Hz，4000H

17、z，6000Hz）平均聽閾40dB（HL）5 診斷及診斷分級 連續(xù)噪聲作業(yè)工齡3年以上者，純音測聽為感音神經性聾，聽力損失呈高頻下降型，根據較好耳語頻（500Hz、1000HZ、2000HZ）平均聽閾作出診斷分級。 5.1 輕度噪聲聾：26dB40dB（HL） 5.2 中度噪聲聾：41dB55dB（HL） 5.3 重度噪聲聾：56dB（HL） 關于“觀察對象”第四十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月男，30歲，噪聲接觸5年職業(yè)病診斷觀察對象500Hz1000Hz2000Hz3000Hz4000Hz6000Hz左耳（dBHL）202020356050右耳（dBHL）2020253555

18、50關于“觀察對象”第四十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月中華人民共和國職業(yè)病防治法條文釋義第四十九條 有下列情況之一者，可視為疑似職業(yè)病病人：1、勞動者所患疾病或健康損害表現與其所接觸的職業(yè)病危害因素的關系不能排除的；2、在同一工作環(huán)境中，同時或短期內發(fā)生兩例或兩例以上健康損害表現相同或相似病例，病因不明確，又不能以常見病、傳染病、地方病等群體性疾病解釋的；3、同一工作環(huán)境中已發(fā)現職業(yè)病病人，其他勞動者出現相似健康損害表現的；4、職業(yè)健康檢查機構、職業(yè)病診斷機構依據職業(yè)病診斷標準，認為需要作進一步的檢查、醫(yī)學觀察或診斷性治療以明確診斷的；5、勞動者已出現職業(yè)病危害因素造成的健康損

19、害表現，但未達到職業(yè)病診斷標準規(guī)定的診斷條件，而健康損害還可能繼續(xù)發(fā)展的。如職業(yè)病診斷標準中規(guī)定的觀察對象等。關于“觀察對象”第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月6 處理原則6.1 觀察對象不需要調離噪聲工作場所，但同時患有耳鳴者例外。未明確觀察期限關于“觀察對象”第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月GBZ188-2007中7.1噪聲 7.1.1上崗前職業(yè)健康檢查7.1.1.1目標疾病 職業(yè)禁忌證：(1)各種原因引起永久性感音神經性聽力損失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一頻率的純音氣導聽閾25dBHL）(2)中度以上傳導性耳聾(3)雙耳高頻（3000H

20、z，4000Hz，6000Hz）平均聽閾40dB關于“觀察對象”第四十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 根據連續(xù)3年以上職業(yè)性噪聲作業(yè)史，出現自覺/漸進性聽力損失/下降、耳鳴等癥狀，純音測聽為感音神經性聾，結合職業(yè)健康監(jiān)護資料和現場職業(yè)衛(wèi)生學調查結果，進行綜合分析，排除其他原因所致聽覺損害，方可診斷。診斷原則第四十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 符合雙耳高頻（3000Hz，4000Hz，6000Hz）平均聽閾40dB（HL）者，根據較好耳（500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz）聽閾加權值進行如下診斷分級：輕度噪聲聾：26dB40dB（HL）；中度噪聲聾

21、：41dB55dB（HL）；重度噪聲聾：56dB（HL）。 診斷及分級標準第四十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 噪聲聾患者均應調離噪聲工作場所。對話障礙者可佩戴助聽器。對噪聲敏感者（即上崗前體檢聽力正常，在連續(xù)噪聲作業(yè)工齡小于1年，高頻段3000 Hz、4000Hz、6000Hz任一頻率、任一耳聽閾達到65 dB（HL）應調離噪聲工作場所。 如需勞動能力鑒定，按GB/T16180處理。處理原則第四十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月正確使用本標準的說明職業(yè)性噪聲聾系指連續(xù)職業(yè)接觸噪聲作業(yè)危害3年以上而發(fā)生的以高頻聽力下降為主、漸進性、感音神經性聾?！按_切的噪聲作業(yè)史”指

22、工作場所噪聲強度超過 “工作場所有害因素職業(yè)接觸限值”的作業(yè)，即8h等效聲級85dB(A)（見GBZ2.2）第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月A.2 職業(yè)性噪聲聾的聽力評定以純音聽閾測試結果為依據，純音聽閾重復性測試結果各頻率閾值偏差10dB，聽力損失應符合噪聲性聽力損傷的特點。為排除暫時性聽力閾移的影響，應將受試者脫離噪聲環(huán)境48h后作為測定聽力的篩選時間。若篩選測聽結果已達噪聲聾水平，應進行復查，復查時間定為脫離噪聲環(huán)境后一周。附錄A第五十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月A.3 聽力計應符合GB/T7341.1的要求，并按GB/T4854進行校準。A.4純音聽力檢

23、查時若受檢者在聽力計最大聲輸出值仍無反應，以最大聲輸出值計算。A.5 純音聽力檢查結果應按GB/T7582進行年齡性別修正（見附錄C）。 附錄A第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月A.6當一側耳為混合性聾，若骨導聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點，可按該耳骨導聽閾進行診斷評定。若骨導聽閾不符合職業(yè)性噪聲聾的特點，應以對側耳的純音聽閾進行診斷評定。A.7 若雙耳為混合性聾，骨導聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點，可按骨導聽閾進行診斷評定。附錄A第五十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月A.8語言頻率聽力損失大于等于高頻聽力損失，不應診斷職業(yè)性噪聲聾。A.9純音聽力測試結果顯示聽力曲線為水平樣或近似直線、對純音聽力檢查結果的真實性有懷疑，或純音聽力測試不配合，或語言頻率聽力損失超過中度噪聲聾以上，應進行客觀聽力檢查，如：聽覺腦干誘發(fā)電位測試、40Hz聽覺誘發(fā)電位測試、聲阻抗聲反射閾測試、耳聲發(fā)射測試、多頻穩(wěn)態(tài)聽覺電位等檢查，以排除偽聾和夸大性聽力損失的可能。附錄A第五十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月A.10 診斷時應排除的其他致聾原因主要包括：偽聾、夸大性聽力損失、藥物（鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等）中毒性聾