醫(yī)院培訓(xùn)課件：《傷口評估與測量》

傷口評估與測量

傷口評估（woundassessment)傷口評估是傷口處理的開始應(yīng)該貫穿整個治療過程是一個動態(tài)過程關(guān)系到正確選擇方法和敷料要求客觀、準確、符合病人狀況使用必要的工具全身性評估的內(nèi)容1、年齡2、潛在性疾病（糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病）3、血液循環(huán)系統(tǒng)功能4、營養(yǎng)狀況5、肥胖6、感覺性或者運動性障礙性疾病7、心理狀態(tài)8、全身用藥情況局部性評估1、創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段2、創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計3、創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長情況滲出物的特點與多少局部溫度異物（環(huán)境異物，如灰塵、敷料纖維或手術(shù)縫線）4、局部感染體征5、創(chuàng)面的解剖部位傷口局部評估

傷口外觀一般表現(xiàn)：可有表皮增生，肉芽生長，黃色腐肉，壞死，感染等。①表皮增生：傷口愈合的末端，新上皮覆蓋傷口的表面，為粉紅色或紅色的表皮。②傷口肉芽過長：肉芽過長，高出皮膚水平。③描述傷口外觀的顏色：用“四分之幾”來說明某種傷口的顏色大約占傷口面積的百分之幾。25%、50%、75%、100%傷口邊緣及周圍皮膚①傷口邊緣顏色、厚度、內(nèi)卷、潛行。②周圍皮膚顏色完整性、彈性、有無色素沉著、硬化、水腫及皮炎等。

疼痛傷口變得疼痛可能是感染的一個癥狀，但應(yīng)排除創(chuàng)傷、異物、血管的問題。傷口測量

3.傷口測量①長度用頭部作參考點，垂直身體縱軸方向最長的為長度。②寬度用頭部作參考點，垂直身體橫軸方向最寬點為寬度。③高度垂直于皮膚表面的深度。④病案資料收集采取同一角度和焦距連續(xù)跟蹤拍照，并使用標尺標明姓名、日期、長度，最好由同一個人對某一個病人進行跟蹤拍照。記錄方式：長*寬*深

傷口長度（平行于身體長軸測量）傷口寬度（垂直身體長軸測量）傷口測量——竇道,瘺管,潛行描述

竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端.瘺管:是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接.潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.順時針方向描述。例如：12點方向潛行3㎝。傷口測量長寬頭腳使用測量工具或參照物

傷口尺棉棒

換藥器械傷口滲出液

量

少量(5ml/24小時)每日更換紗布＜1塊。中量(5-10ml/24小時)每日更換紗布1~3塊。多量(>10ml/24小時)每日更換紗布＞3塊。衡量敷料的干、濕作記錄

顏色和性質(zhì)：清澈、橙黃色漿性液；淡紅色少量的血性液；膿性液：黃色，綠色或黃褐色粘稠或稀薄的混濁液體。

氣味-傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味-除去不透氣敷料時會有氣味傷口表現(xiàn)舊敷料表現(xiàn)敷料選擇傷口干凅（dry)當移除敷料時，傷口表面干凅，沒有可見濕潤內(nèi)敷料沒有浸漬1、可提供水分給傷口敷料，如水凝膠2、保濕敷料，如親水性纖維3、減少現(xiàn)有內(nèi)敷料的更換次數(shù)傷口濕潤（mars)當移除敷料時，傷口表面濕潤，可見有微量滲液內(nèi)敷料有微量浸漬，但沒有滲出敷料外1、現(xiàn)有敷料恰當?shù)乇３謧跐駶?，繼續(xù)現(xiàn)有敷料2、現(xiàn)有敷料的更換次數(shù)也恰當傷口潮濕（wet)當移除敷料時，傷口表面可見有微量滲液內(nèi)敷料有微量浸漬，但沒有滲出敷料外1、現(xiàn)有敷料恰當?shù)乇３謧跐駶?，繼續(xù)現(xiàn)有敷料2、現(xiàn)有敷料的更換次數(shù)也恰當滲液——敷料相互作用的評估傷口滲液與敷料的關(guān)系傷口表現(xiàn)舊敷料表現(xiàn)敷料選擇飽和（saturaed)當移除敷料時，傷口表面仍可見有多量滲液，傷口周圍皮膚可能有浸漬內(nèi)敷料完全濕透及穿透外敷料1、增加現(xiàn)有敷料的更換次數(shù)2、加強外敷料的吸水性能3、更換另一種吸收性強的內(nèi)敷料4、更換另一種吸水性強的外敷料滲漏(leaking)當移除敷料時，傷口表面仍可見有多量滲液，傷口周圍皮膚可能有浸漬內(nèi)敷料外敷料完全濕透及穿透至患者衣服鞋襪等1、增加現(xiàn)有敷料的更換次數(shù)2、加強外敷料的吸水性能3、更換另一種吸收性強的內(nèi)敷料4、更換另一種吸水性強的外敷料5、評估傷口引起大量滲液原因，可能要更換現(xiàn)有的處理方法傷口的滲出液評估（二）滲液顏色澄清：通常被認為是正常渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染粉紅色或紅色：提示毛細血管損傷綠色：提示細菌感染，如綠膿桿菌，應(yīng)用水凝膠例外黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的流出物灰色或藍色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)局部評估流程一視：觀察傷口部位、顏色、形狀、滲液性狀等二嗅：聞傷口氣味三觸：觸摸傷口周圍組織腫脹的程度和范圍四量：測量傷口大小、深度和營養(yǎng)指標五攝：攝取照片六查：作必要的