醫(yī)院培訓(xùn)課件：《傷口評(píng)估與測(cè)量》

傷口評(píng)估與測(cè)量

傷口評(píng)估（woundassessment)傷口評(píng)估是傷口處理的開(kāi)始應(yīng)該貫穿整個(gè)治療過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程關(guān)系到正確選擇方法和敷料要求客觀、準(zhǔn)確、符合病人狀況使用必要的工具全身性評(píng)估的內(nèi)容1、年齡2、潛在性疾病（糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病）3、血液循環(huán)系統(tǒng)功能4、營(yíng)養(yǎng)狀況5、肥胖6、感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病7、心理狀態(tài)8、全身用藥情況局部性評(píng)估1、創(chuàng)面的類(lèi)型以及其所處的愈合階段2、創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)3、創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤(rùn)或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長(zhǎng)情況滲出物的特點(diǎn)與多少局部溫度異物（環(huán)境異物，如灰塵、敷料纖維或手術(shù)縫線）4、局部感染體征5、創(chuàng)面的解剖部位傷口局部評(píng)估

傷口外觀一般表現(xiàn)：可有表皮增生，肉芽生長(zhǎng)，黃色腐肉，壞死，感染等。①表皮增生：傷口愈合的末端，新上皮覆蓋傷口的表面，為粉紅色或紅色的表皮。②傷口肉芽過(guò)長(zhǎng)：肉芽過(guò)長(zhǎng)，高出皮膚水平。③描述傷口外觀的顏色：用“四分之幾”來(lái)說(shuō)明某種傷口的顏色大約占傷口面積的百分之幾。25%、50%、75%、100%傷口邊緣及周?chē)つw①傷口邊緣顏色、厚度、內(nèi)卷、潛行。②周?chē)つw顏色完整性、彈性、有無(wú)色素沉著、硬化、水腫及皮炎等。

疼痛傷口變得疼痛可能是感染的一個(gè)癥狀，但應(yīng)排除創(chuàng)傷、異物、血管的問(wèn)題。傷口測(cè)量

3.傷口測(cè)量①長(zhǎng)度用頭部作參考點(diǎn)，垂直身體縱軸方向最長(zhǎng)的為長(zhǎng)度。②寬度用頭部作參考點(diǎn)，垂直身體橫軸方向最寬點(diǎn)為寬度。③高度垂直于皮膚表面的深度。④病案資料收集采取同一角度和焦距連續(xù)跟蹤拍照，并使用標(biāo)尺標(biāo)明姓名、日期、長(zhǎng)度，最好由同一個(gè)人對(duì)某一個(gè)病人進(jìn)行跟蹤拍照。記錄方式：長(zhǎng)*寬*深

傷口長(zhǎng)度（平行于身體長(zhǎng)軸測(cè)量）傷口寬度（垂直身體長(zhǎng)軸測(cè)量）傷口測(cè)量——竇道,瘺管,潛行描述

竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端.瘺管:是兩個(gè)凹陷上皮組織之間的異常連接或一個(gè)凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接.潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.順時(shí)針?lè)较蛎枋?。例如?2點(diǎn)方向潛行3㎝。傷口測(cè)量長(zhǎng)寬頭腳使用測(cè)量工具或參照物

傷口尺棉棒

換藥器械傷口滲出液

量

少量(5ml/24小時(shí))每日更換紗布＜1塊。中量(5-10ml/24小時(shí))每日更換紗布1~3塊。多量(>10ml/24小時(shí))每日更換紗布＞3塊。衡量敷料的干、濕作記錄

顏色和性質(zhì)：清澈、橙黃色漿性液；淡紅色少量的血性液；膿性液：黃色，綠色或黃褐色粘稠或稀薄的混濁液體。

氣味-傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味-除去不透氣敷料時(shí)會(huì)有氣味傷口表現(xiàn)舊敷料表現(xiàn)敷料選擇傷口干凅（dry)當(dāng)移除敷料時(shí)，傷口表面干凅，沒(méi)有可見(jiàn)濕潤(rùn)內(nèi)敷料沒(méi)有浸漬1、可提供水分給傷口敷料，如水凝膠2、保濕敷料，如親水性纖維3、減少現(xiàn)有內(nèi)敷料的更換次數(shù)傷口濕潤(rùn)（mars)當(dāng)移除敷料時(shí)，傷口表面濕潤(rùn)，可見(jiàn)有微量滲液內(nèi)敷料有微量浸漬，但沒(méi)有滲出敷料外1、現(xiàn)有敷料恰當(dāng)?shù)乇３謧跐駶?rùn)，繼續(xù)現(xiàn)有敷料2、現(xiàn)有敷料的更換次數(shù)也恰當(dāng)傷口潮濕（wet)當(dāng)移除敷料時(shí)，傷口表面可見(jiàn)有微量滲液內(nèi)敷料有微量浸漬，但沒(méi)有滲出敷料外1、現(xiàn)有敷料恰當(dāng)?shù)乇３謧跐駶?rùn)，繼續(xù)現(xiàn)有敷料2、現(xiàn)有敷料的更換次數(shù)也恰當(dāng)滲液——敷料相互作用的評(píng)估傷口滲液與敷料的關(guān)系傷口表現(xiàn)舊敷料表現(xiàn)敷料選擇飽和（saturaed)當(dāng)移除敷料時(shí)，傷口表面仍可見(jiàn)有多量滲液，傷口周?chē)つw可能有浸漬內(nèi)敷料完全濕透及穿透外敷料1、增加現(xiàn)有敷料的更換次數(shù)2、加強(qiáng)外敷料的吸水性能3、更換另一種吸收性強(qiáng)的內(nèi)敷料4、更換另一種吸水性強(qiáng)的外敷料滲漏(leaking)當(dāng)移除敷料時(shí)，傷口表面仍可見(jiàn)有多量滲液，傷口周?chē)つw可能有浸漬內(nèi)敷料外敷料完全濕透及穿透至患者衣服鞋襪等1、增加現(xiàn)有敷料的更換次數(shù)2、加強(qiáng)外敷料的吸水性能3、更換另一種吸收性強(qiáng)的內(nèi)敷料4、更換另一種吸水性強(qiáng)的外敷料5、評(píng)估傷口引起大量滲液原因，可能要更換現(xiàn)有的處理方法傷口的滲出液評(píng)估（二）滲液顏色澄清：通常被認(rèn)為是正常渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌，應(yīng)用水凝膠例外黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的流出物灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)局部評(píng)估流程一視：觀察傷口部位、顏色、形狀、滲液性狀等二嗅：聞傷口氣味三觸：觸摸傷口周?chē)M織腫脹的程度和范圍四量：測(cè)量傷口大小、深度和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)五攝：攝取照片六查：作必要的