護理質(zhì)量管理制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)護理質(zhì)量管理制度、方案 護理質(zhì)量管理小組 護理質(zhì)量管理制度 護理安全管理制度護理質(zhì)量檢查管理制度 護理質(zhì)量檢查考評制度 護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 護理質(zhì)量管理方案 護理質(zhì)量控制方案 護理差錯事故管理報告制度 護理缺陷防范措施 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 一、護理質(zhì)量管理小組 一、組織： 組 長：耿浴塵副組長：張麗華組 員：全院護士長及責(zé)護工作任務(wù) （一）、護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，定期開展質(zhì)量教育，負(fù)責(zé)護理人員培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識，保證護理安全，

2、嚴(yán)防差錯事故。 （二）、負(fù)責(zé)制定定護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。制定和修訂護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 （三）建立護理質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)院護理質(zhì)量進行督促檢查和評價。 （四）掌握科室治療、護理等護理質(zhì)量情況及時制定措施，不斷提高護理質(zhì)量。 （五）對重大護理質(zhì)量問題進行鑒定，對護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 三、工作制度： （一）、經(jīng)常深入科室，督促護理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護理工作。 （二）、對全院的護理質(zhì)量，定期進行考核、分析和評價。 （三）、根據(jù)醫(yī)院的護理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 （四）、每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可

3、臨時召開會議，尋找護理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施，制定下季度質(zhì)量責(zé)任目標(biāo)。 （五）、小組成員，負(fù)責(zé)護理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。 二、護理質(zhì)量管理制度 一、醫(yī)院成立由主管院長、護理部主任、護理部干事、護士長及責(zé)護組成的護理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。 二、成立由護理管理小組組長、質(zhì)量檢查小組組長組成的護理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全面質(zhì)量督導(dǎo)、檢查。 三、質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。 病房的質(zhì)量檢查小組對本病房的護理質(zhì)量進行檢查，每周一次，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護士長，分析原因并

4、制定整改措施。 醫(yī)院質(zhì)量管理小組對醫(yī)院的護理質(zhì)量，每月檢查一次。護理管理小組，每月隨機抽查兩次；檢查結(jié)果在護士例會上反饋，同時將原因分析和整改措施做詳細(xì)記錄。 三、護理安全管理制度一、加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護理服務(wù)提供保障。 二、嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應(yīng)定期巡查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。 三、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護理安全。 四、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序， 五、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。六、對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護

5、理人員能夠遵照執(zhí)行。七、進行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。 八、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確?；颊哂盟幇踩?。 九、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。 十、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。 十一、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。 十二、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。 十三、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。 十四、做

6、好護士職業(yè)防護。 十五、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。 十六、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。 四、護理質(zhì)量檢查管理制度 一、目的： 檢查、監(jiān)督護理工作，對不足之處提出改進，提高護理質(zhì)量。 二、適用范圍 護理質(zhì)量管理小組成員檢查全院護理工作質(zhì)量。 三、護理質(zhì)量檢查小組組成 組 長：耿浴塵 副組長：張麗華 組 員：齊俊麗 付 放 史琳娜 楊冬梅 李 紅 張俊明 劉 威 鄧淇豐 趙曉麗 王玉芝 李 靜 牛紅新 于麗瑩 薛 輝 伊麗輝 蘇紅艷 吳 偉 劉 菲 王 敏

7、田秀華 薛麗芝 王桂玲 李亞靜 周 麗 張露露 武新香 燕紅梅 張 威 李亞萍 郭忠玲 馮 健 孫 丹 孫冬梅 閆 白 四、檢查方法 護理質(zhì)量管理小組每月進行一次定期護理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對應(yīng)過程相符。對個別環(huán)節(jié)項目采取不定期突擊檢查方式進行檢查，并記錄，及時分析、總結(jié)、反饋。職責(zé) 消毒隔離質(zhì)控小組組成： 組長：楊冬梅 組員：王敏 薛麗芝 張露露 閆白 每月對消毒隔離質(zhì)量進行檢查，并分析、總結(jié)及反饋。 急救藥品、器械質(zhì)量檢查小組組成： 組長：蘇紅艷 組員：田秀華 李亞靜 周麗 每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組組成： 組長：吳偉 組員：王桂玲 李亞萍

8、郭忠玲 史琳娜 每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 （四）危重患者護理質(zhì)量檢查小組組成： 組長：牛紅新 組員：王玉芝 于麗瑩 劉菲 孫丹 每月對危重患者的護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 護理文書質(zhì)量檢查小組： 組長：齊俊麗 組員：楊春 張秀坤 徐術(shù)坤 朱玉梅 每月對護理文書書寫質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 技術(shù)考核小組組成： 組長：付放 組員：鄧淇豐 薛輝 孫冬梅 馮健 要每月對技術(shù)操作進行考核、分析、總結(jié)及反饋。 病房管理質(zhì)量檢查小組組成： 組長：張俊明 組員：趙曉麗 李靜 武新香 燕紅梅 每月對病房管理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 整體護理質(zhì)量檢查小組組成： 組

9、長：齊俊麗 組員：劉威 李紅 伊麗輝 張威 要每月對整體護理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。 六、工作程序 、消毒隔離質(zhì)量檢查 1、護理質(zhì)量管理小組制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 2、病房的檢查項目包括：無菌技術(shù)、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術(shù)室、供應(yīng)室，根據(jù)科室的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。 3、質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。 4、對檢查中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。 （二）、急救藥品器械檢查 1、由護理質(zhì)量管理小組制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量

10、檢查標(biāo)準(zhǔn)。 2、檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。 3、急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。 4、急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。 （三）基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查 護理質(zhì)量管理小組制定臨床科室的基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否

11、及時、準(zhǔn)確。 基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。 基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間。護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。 （四）危重患者護理質(zhì)量檢查 1、由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的危重患者護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 2、檢查項目包括:特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了解程度，是否做到了“七知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理情況。 3、危重患者質(zhì)量檢查小組每

12、月對危重患者護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。4、危重患者護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。（五）護理文書質(zhì)量檢查 1、由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 2、檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單的書寫質(zhì)量。3、護理文書質(zhì)量檢查小組每月對護理文書書寫質(zhì)量進行一次全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。 4、護理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、總結(jié)，提出改進措施，記錄時間、內(nèi)容，上報護理質(zhì)量管理

13、小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。 （六）技術(shù)考核 1、技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)為護理基本技能操作流程及評分細(xì)則。 2、技術(shù)考核小組每月對工作人員進行護理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正，并進行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。 （七）病房管理質(zhì)量檢查 1、由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院的病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 2、檢查項目包括：護士長管理、病房環(huán)境、責(zé)護工作，服務(wù)質(zhì)量。 3、病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。 4、病房管理質(zhì)量檢查小組

14、對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。 （八）整體護理質(zhì)量檢查 1、由護理質(zhì)量管理小組制定整體護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。 2、檢查項目包括：入院接待、護理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度。 3、整體護理質(zhì)量檢查小組每月對整體護理質(zhì)量進行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突出重點。 4、整體護理質(zhì)量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。 （九）護理質(zhì)量管理小組每半年召開一次護理

15、質(zhì)量檢查討論會，由各檢查小組匯報檢查結(jié)果，指出問題、提出改進措施。護理質(zhì)量管理小組根據(jù)會議情況，進行全面的總結(jié)，然后將結(jié)果反饋到科室。 五、護理質(zhì)量檢查考評制度一、護理質(zhì)量檢查考評工作由護理質(zhì)理管理小組負(fù)責(zé)。 二、對護理質(zhì)量每月進行一次全面的檢查考評，并進行綜合評價。 三、護理質(zhì)量管理小組要定期開展活動，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期對病房的護理質(zhì)量進行評價。 四、護理質(zhì)理管理小組成員不定期進行隨機抽查。 五、考評成員要嚴(yán)肅認(rèn)真，從全局出發(fā)，按護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行逐項評價。 六、每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向護理部匯報。 七、定期召開護理質(zhì)量管理小組會議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出

16、存在問題，制定出改進措施。 六、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 一、護理質(zhì)量管理小組質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：1、護理質(zhì)量管理小組有年度工作計劃、季安排、月重點及年工作總結(jié)。 2、有護理各項規(guī)章制度，護理常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)程，各級各類護理人員崗位職責(zé)并有落實措施，定期檢查。 3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評價體系，按PDCA循環(huán)不斷總結(jié)，分析、改進。 4、對科室危重、搶救工作能進行指導(dǎo)并有定期查房制度，檢查護理記錄情況。 5、 護理訓(xùn)練有計劃有落實措施，護理規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)護理學(xué)教育率100。 二、護理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)： 1、護士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。 2、認(rèn)真執(zhí)行護士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護理

17、常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等。 3、護理人員在服務(wù)過程中應(yīng)遵循“熱情主動、細(xì)致周到、體現(xiàn)人文關(guān)懷”的原則，具體要做到以下幾點： (1)注意恰當(dāng)稱謂，實行首診、首問負(fù)責(zé)制。 (2)將護患溝通和健康教育融入各項護理操作過程中。 (3)及時滿足病人需求。 4、服務(wù)對象對護理人員服務(wù)態(tài)度滿意率90。 三、基礎(chǔ)護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1、新入院的病人，由責(zé)護負(fù)責(zé)宣教。 2、按護理級別要求，定時巡視病人，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，及時處理，及時、準(zhǔn)確記錄。 3、病人床單位，物品擺放整齊。床單被褥平整干燥，無碎屑。床下無雜物，無便器。 4、分級護理制度落實，按要求定時做好病人護理(含晨晚間護理)。做到六潔

18、：(口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門)；二短：胡須、指(趾)甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四及時：巡視病房、觀察病人、報告醫(yī)師、處置搶救及時；一保持：各種引流管清潔通暢，定時更換，執(zhí)行無菌技術(shù)的原則。 5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。 6、護士知道內(nèi)容：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、心理、檢查結(jié)果。 7、基礎(chǔ)護理合格率95。 四、整體護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1、護士分管的病人責(zé)任到人，有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控方法，有疾病護理常規(guī)及健康教育方案。 2、患者入院后作入院宣教。 3、護士按護理程序?qū)Σ∪藢嵤┯行У闹委?、護理、預(yù)防和保健措施。 4、護士對所負(fù)責(zé)的病人熟練

19、掌握(床號、姓名、診斷、病情、治療、護理、飲食、心理、檢查結(jié)果)，分管的病人、醫(yī)師對護士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量滿意率95。 5、護理記錄單記錄應(yīng)客觀、真實、及時、完整、準(zhǔn)確。 6、病入住院期間，護士要根據(jù)醫(yī)療、護理及病人的需要開展健康教育，適當(dāng)記錄。出院時向患者進行康復(fù)指導(dǎo)。 五、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn) 1、護理人員應(yīng)人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。 2、按護理程序?qū)嵤┙】到逃\用溝通技巧。 3、科室有常見病標(biāo)準(zhǔn)健康教育資料。 4、有完善的健康教育檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查健康教育落實效果，進行分析，評價及反饋。 5、健康教育質(zhì)量達標(biāo)率90。 六、消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) (一)、一般標(biāo)準(zhǔn)

20、 1、護士進行無菌操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。2、無菌物品必須放置于無菌物品專用柜儲存，無菌物品無過期失效。 存放無菌物品的容器清潔，定期滅菌。 4、熟悉各種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法，器械消毒達到標(biāo)準(zhǔn)，無菌溶液注明開啟日期，啟封的各種溶媒超過24小時不得使用。 5、實行一人一針一管一帶一消毒。 6、氧氣濕化瓶(含瓶內(nèi)水及連接管)、吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規(guī)定時間更換消毒。 (二)治療室、處置室、換藥室 1、室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用具。 2、物品按規(guī)定放置，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)及污染區(qū)。 3、對物體表面、空氣、工作人員的手進

21、行細(xì)菌檢測，有報告單。 (三)病床單位 1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必要時隨時更換。 2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。 3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。 (四)常規(guī)滅菌物品管理合格率100。 (五)常規(guī)物品滅菌合格率100。 七、護理安全管理標(biāo)準(zhǔn) 1、明確責(zé)任。實行“護理部主任護士長”二級目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)院設(shè)立質(zhì)量安全管理小組。 2、建立護理安全管理制度，有防范處理護理缺陷和過失的預(yù)案。 3、堅持預(yù)防為主的原則，做到“三預(yù)、四抓、兩超”，即：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防；抓易出事故的人、時間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)督。 4、把好

22、物品采購關(guān)。在采購護理用品時，做到三證齊全，物品質(zhì)量、性能符合要求。 5、在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理過失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，做到立即逐級匯報。 6、科室有護理過失和缺陷登記本，對發(fā)生的過失或缺陷進行登記。 7、每月對出現(xiàn)的過失或缺陷作出定性分析，作出相應(yīng)的處理，并有改進措施。 八、臨床護理教育管理標(biāo)準(zhǔn) 1、明確責(zé)任，實行護理部和科室二級管理。 2、建立健全護理教育管理制度，有長期、短期教育規(guī)劃。 3、護理教育管理包括：新護士的崗前培訓(xùn)、護士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)基礎(chǔ)教育。 4、根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、方法并實施。 5、有完善的考核和評價標(biāo)準(zhǔn)。 不

23、同層次的護理人員，能達到規(guī)定的相應(yīng)的護理水平。 八、護理質(zhì)量管理方案 護理質(zhì)量是衡量護理人員素質(zhì)，護理管理水平，護理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果的重要標(biāo)志，為加強護理質(zhì)量管理，達到質(zhì)量持續(xù)改進，特制定我院護理質(zhì)量管理方案。 （一）、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 制定我院護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，開展護理質(zhì)量控制，指導(dǎo)護理工作。 （二）、質(zhì)量控制內(nèi)容、質(zhì)控內(nèi)容包括：病房管理，特殊科室（供應(yīng)室）的護理管理，護理操作技術(shù)，護理表格書寫，急救藥品和物品管理，健康教育，儀容儀表等。 （三）、質(zhì)量控制工作安排 護理部對全院各病房每月至少檢查一次。 護理部對一些特殊科室：手術(shù)室、供應(yīng)室每季度綜合檢查一次。 科室充分發(fā)揮本科室質(zhì)控小組的作用，

24、每周綜合檢查一次，并記錄。 護理質(zhì)量管理小組每月對科室質(zhì)控記錄檢查一次。 護理質(zhì)量管理小組每月匯總質(zhì)控檢查結(jié)果。 護士晨會上講評當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，并制定改進措施。九、護理質(zhì)量控制方案（一）指導(dǎo)思想 為了更好的提高醫(yī)院整體服務(wù)水平，為廣大的職工、家屬、群眾服務(wù)，切實抓好醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，特別是新的醫(yī)療事故處理條例頒布后，對醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量提出了更高的要求，這就要求醫(yī)院對如何抓好護理質(zhì)量，要有明確的思路，要有切實可行的方案。醫(yī)療護理質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的根本，本著救死扶傷，實行革命的人道主義的精神，以病人為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導(dǎo)的工作信念、宗旨

25、、目標(biāo)和方針為指導(dǎo)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的護理服務(wù)，培養(yǎng)優(yōu)秀的護理專業(yè)人才。 質(zhì)量控制指標(biāo) 1、基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格率100%（合格分90分） 2、特別護理質(zhì)量合格率90%（合格分80分） 3、一級護理質(zhì)量合格率90%（合格分80分） 4、急救藥品、器械、設(shè)備齊全適用，完好率100% 5、毒麻藥品管理符合規(guī)范要求（專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊、鑰匙隨身攜帶） 6、護理技術(shù)操作合格率100%（合格分80分） 7、護理人員三基理論考試合格率100% 8、一人一針一管執(zhí)行率100% 9、常規(guī)器械滅菌合格率100% 10、一次性物品用后毀形無害化處理率達100% 11、四種護理表格合格率90%（合格

26、分80分） 12、護理嚴(yán)重差錯發(fā)生率0 13、病房整潔、安靜、舒適、安全。各項護理規(guī)章制度完善。 （三）、護理質(zhì)量控制與管理試行 1、嚴(yán)格遵守中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例，健全和不斷完善各種護理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，履行崗位職責(zé)。 2、建立二級護理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。成立護理質(zhì)量控制組：護理質(zhì)量管理小組組長擔(dān)任組長；科室成立護理質(zhì)控小組，護士長擔(dān)任小組長，護理骨干任組員。落實護理質(zhì)量管理監(jiān)督制度、護理質(zhì)量管理檢查制度、護理質(zhì)量管理方法。 3、依法加強科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)活動的監(jiān)督管理、質(zhì)量督查。 4、督查內(nèi)容以質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、護理質(zhì)量控制指標(biāo)、一甲標(biāo)準(zhǔn)為主。 5、督查形

27、式：采用不定期和定期檢查方法，每月不定期檢查若干次。 6、每月召開護理質(zhì)量反饋會議，對存在問題進行分析改進。 7、每月綜合質(zhì)量檢查結(jié)果與崗位工資掛鉤，并進行質(zhì)量教育。 十、護理差錯事故管理報告制度 1、病室差錯事故登記報告由護士長或指定專人負(fù)責(zé)，各科室備有差錯事故登記本，認(rèn)真作好登記報告工作。 2、發(fā)生一般差錯，當(dāng)事人及時向護士長匯報發(fā)生經(jīng)過、原因和結(jié)果。 3、由護士長立即通知醫(yī)生采取積極的補救措施，并在當(dāng)月填寫護理差錯登記報表交醫(yī)務(wù)科。 4、發(fā)生嚴(yán)重差錯事故，當(dāng)事人及時向護士長匯報發(fā)生經(jīng)過、原因和結(jié)果，護士長立即向科主任做口頭報告，采取積極的補救措施，護士長、科主任核實后，及時報院領(lǐng)導(dǎo)。 5

28、、發(fā)生嚴(yán)重差錯事故后，應(yīng)積極采取有效措施，將差錯事故造成對病人的損害降至最低限度。 6、發(fā)生嚴(yán)重差錯事故后，有關(guān)該病人的標(biāo)本、化驗結(jié)果、藥品、器械、病史記錄等，應(yīng)妥善保管，不得銷毀或涂改。對疑似輸液、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封；封存的現(xiàn)場實物由科內(nèi)保管。 7、對護理差錯做到五個不放過：（1）未查清原因不放過。（2）未查清事情經(jīng)過不放過 。（3）沒有處理結(jié)果不放過。（4）當(dāng)事人、科室護士未吸取教訓(xùn)不放過。（5）未訂立防范措施不放過。 8、根據(jù)差錯事故的性質(zhì)、情節(jié)、本人態(tài)度，結(jié)合有關(guān)規(guī)定，作出相應(yīng)處理。 9、實習(xí)護士一旦發(fā)生差錯，按差錯的性質(zhì)、發(fā)生原因及經(jīng)過，帶

29、教老師和實習(xí)護士酌情分別承擔(dān)一定的責(zé)任。 10、發(fā)生重大差錯事故，科室對當(dāng)事人必須進行分析差錯原因分析，提出整改措施，強化護理安全教育，以使相關(guān)人員吸取教訓(xùn)。護理缺陷防范措施1、常見的護理缺陷 （1）違反護理規(guī)范、常規(guī)。 （2）執(zhí)行醫(yī)囑不當(dāng)。 （3）工作不認(rèn)真，缺乏責(zé)任感。 （4）護理管理不善造成的缺陷。 2、防范措施 （1）對護理人員加強責(zé)任心教育，預(yù)防發(fā)生缺陷。 （2）發(fā)揮護理指揮系統(tǒng)的管理職能作用，建立分層質(zhì)控和管理程序。 （3）嚴(yán)格貫徹操作規(guī)程和各項查對制度。 （4）提高護理人員業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，注意護理人員個人素質(zhì)的培養(yǎng)。 （5）抓好易發(fā)生缺陷的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 （6）保證臨床

30、護理教學(xué)質(zhì)量，防止見習(xí)護士發(fā)生護理缺陷。 （7）完善護理記錄書寫，加強病案保管。 （8）建立護理缺陷登記報告制度，發(fā)生護理缺陷后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于護理缺陷所造成的影響及不良后果。 （9）發(fā)生護理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。 （10）護理缺陷出現(xiàn)后要正確、及時處理，認(rèn)真嚴(yán)肅、實事求是，重在總結(jié)教訓(xùn)、接受教育。十二、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進 為加強護理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護理服務(wù)的品質(zhì)，保障護理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進護理

31、專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進。 加強對全體護士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實查對制度、消毒隔離制度等有關(guān)規(guī)定，健全護理管理組織體系，實行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，健全護理質(zhì)量管理小組，并定期召開護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進的討論會，對提出的問題及時整改并備案。 2. 進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責(zé)、護理常規(guī)（疾病護理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（如基礎(chǔ)護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）、考核標(biāo)準(zhǔn)；完善核心制度、查對制度、差錯報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)則以及各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取護理質(zhì)量講評、護士會等方式讓全

32、體護士知曉護理服務(wù)理念、并定期考核落實情況；健全護理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。 3. 完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級護理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護士與床位比至少達到0.4:1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50。 進一步完善護士在職培訓(xùn)方案，健全護理資質(zhì)認(rèn)定，嚴(yán)格護士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入，對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業(yè)第一年）不得單獨從事護理技術(shù)工作；加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。 5. 規(guī)范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機制，護理質(zhì)量管理小組在對護理質(zhì)量

33、進行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機檢查力度，護理部每月進行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。 6. 科室要針對護理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險管理預(yù)案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、針刺傷的緊急處理預(yù)案、藥物引起過敏性休克的風(fēng)險預(yù)案、住院患者發(fā)生誤吸時的風(fēng)險預(yù)案等。 7. 護理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護；落實基礎(chǔ)護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護理合格率、危重病人護理合格率均90%；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護理常識和實施

34、健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強護理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強專項防范措施 8. 進一步加強供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；定期召開供應(yīng)室質(zhì)量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。 護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)護理組織管理 （一）建立規(guī)章制度1、健全護理工作制度、護士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、服務(wù)流程、各級護

35、理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)計劃等。 2、制定并落實護理質(zhì)量管理、考核辦法和持續(xù)改進方案。包括：護理人力資源管理標(biāo)準(zhǔn)；護理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；護理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。制定落實計劃的措施。 3、護理質(zhì)量管理小組及各護理單元定期和不定期對護理工作質(zhì)量進行評價，做好記錄。護理質(zhì)量監(jiān)控與評價，有數(shù)據(jù)分析和反饋，體現(xiàn)可持續(xù)質(zhì)量改進。 （二）護理人力資源管理1嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)，獨立值班護理人員須持有執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊。規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，完善護士準(zhǔn)入制度。 2制定各級各類護理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍。 3對各級各類護理人員的崗位技術(shù)能力有明確的要求。 4各護理單元護士人力的配置有明確的原則和標(biāo)準(zhǔn)，分層使用，合理分工，構(gòu)筑合理

36、的人員梯隊；護理人員的班次安排實現(xiàn)科學(xué)化，體現(xiàn)彈性工作制，確保實施分級護理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及滿足患者安全的需要。 5健全各級各類護理人員工作考核評價機制及考核標(biāo)準(zhǔn)，并建立考核檔案，護理人員必須強化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的“三嚴(yán)”作風(fēng)。 6. 制定各級各類護理人員的規(guī)范化培訓(xùn)計劃。建立和發(fā)展專業(yè)護士。 7. 建立健全緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配的應(yīng)急方案。 （三）護士長工作要求1、熟知病房各項護理規(guī)章制度。 2、有年護理管理目標(biāo)及工作計劃、季度護理工作安排、月護理工作重點與小結(jié)、周計劃，按時完成，有記錄。 3、按時出席會議，及時傳達會議精神，組織落實，有記錄。 4、指導(dǎo)疑難、危

37、重病人護理。掌握危重病人的病情。組織危重病人的搶救。 5、按周計劃組織科質(zhì)控組質(zhì)控自查，有詳細(xì)記錄。 7、組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月4次，有記錄。對護士進行業(yè)務(wù)知識及技術(shù)操作考核每月1次，有成績記錄。 8、組織科內(nèi)護理查房每月1次，有記錄。 9、及時完成護士長手冊。 按時完成醫(yī)院交辦的各項工作任務(wù)，有記錄10、定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會記錄。 11、發(fā)生差錯事故時，認(rèn)真組織科室護理人員討論，分析原因，提出整改措施，有處理記錄。 12、有皮膚壓瘡防治措施及上報記錄。 二、病人護理質(zhì)量（一）專科護理 1、病情掌握 （1）護士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要。 （2）

38、護士了解病人各項主要檢查陽性指標(biāo)及臨床意義。 （3）護士知道病情觀察的要點，病情觀察到位。 （4）護士了解病人各項治療護理措施。 （5）護士了解病人用藥目的,藥物的主要作用及副作用,用藥注意事項。 （6）護士了解病人病情變化及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。 （7）護士了解病人心理狀態(tài)，并實施心理護理。 （8）護士了解病人及家屬需求，及時滿足病人需要。 （9）根據(jù)病情變化及分級護理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄（護理記錄、出入量記錄等）。 （10）嚴(yán)格掌握分級護理標(biāo)準(zhǔn)，對危重病人護理措施到位，交接到位。 （11）完善危重病人護理查房、護理病例討論制度。 2、護理措施 （1）及時、準(zhǔn)確

39、執(zhí)行醫(yī)囑 （2）執(zhí)行分級護理，解決病人的各種護理需求。 （3）各項護理措施落實及時到位、準(zhǔn)確有效。病人臥位舒適、安全，符合治療康復(fù)的要求。 （4）各種引流管按標(biāo)準(zhǔn)妥善固定，2小時擠壓一次或遵醫(yī)囑，保持通暢。 （5）尿袋每周更換2次并注明更換日期、時間。 （6）按時服藥，親視，服藥到口，病人床邊無剩余藥品。 （7）無護理并發(fā)癥。 （8）病人了解飲食選擇原則，按醫(yī)囑進食。 3、專業(yè)知識及急救技術(shù) （1）熟練掌握?？评碚撝R。 （2）護理技術(shù)操作熟練、規(guī)范，合格率100%，優(yōu)良率85%以上。 （3）搶救技術(shù)操作熟練。 （4）有搶救意識。 （5）熟知搶救藥物的作用。 4、護理標(biāo)識 （1）藥物過敏標(biāo)識做

40、到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統(tǒng)一。（2）分級護理標(biāo)識做到一覽牌與醫(yī)囑相符。 （二）基礎(chǔ)護理 1、六潔四無 新入院病人當(dāng)班完成衛(wèi)生處置（特殊情況24小時內(nèi)完成）并有記錄。 （2）頭發(fā)清潔無異味，胡須短。 （3）指（趾）甲清潔不過長。 （4）腳清潔無異味。 （5）外陰清潔無異味。 （6）皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。 （7）口腔清潔無異味，口唇無干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應(yīng)按時做口腔護理）。 （8）無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時翻身，嚴(yán)格交接班，皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，及時記錄并采取有效處理措施。 （9）無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護措施。

41、2、床單位 （1）床單位物品齊全，床上用品舒適。 （2）床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。 （3）床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。 （4）每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。 （5）出院病人床單位終末消毒符合要求。 （三）健康教育 1科室開展健康知識宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。 2健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要。 3入科介紹及時恰當(dāng)，病人及家屬能掌握入科介紹的內(nèi)容。 4病人了解疾病的康復(fù)常識、各項診療護理的目的及結(jié)果。 5執(zhí)行各項操作均向病人進行告知，并 告知，并與病人保持有效溝通。 6出院指導(dǎo)從病人恢復(fù)期開始執(zhí)行。 7病人掌握疾病康復(fù)知識及技能。

42、 護理服務(wù)流程 1、熱情接待 （1）護理人員實行“首迎負(fù)責(zé)制”。 （2）新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導(dǎo)病人至床前。 （3）分管護士在10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。 （4）護士長在半小時內(nèi)至病人床前做自我介紹。 （5）病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主動詢問并提供適當(dāng)幫助。 2、耐心講解 （1）護理人員實行“首問負(fù)責(zé)制”。 （2）主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)

43、。 （3）尊重和維護患者的合法權(quán)益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。 （4）對病人提出的問題及時給予詳細(xì)的解答,如病人有不理解的地方,耐心解釋至病人滿意。講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作、各項檢查注意事項、疾病的健康教育、心理護理、出院指導(dǎo)等。 3、細(xì)心觀察、護理人員及時、主動巡視病房，細(xì)心觀察病人病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生，適時采取措施，確保病人安全。 主動幫助 （1）盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。 （2）對行動不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護送。 （3）對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便的病人，加強生活護

44、理，主動關(guān)心病人的生活起居。 （4）在院內(nèi)遇有行動不便的病人主動提供幫助。 5、親切送出 （1）協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。 （2）出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口，目送其出院。 四、消毒隔離 無菌技術(shù) 1護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 2進入病房的治療車、服藥車配有快速手消毒劑。 3各種注射執(zhí)行一人一針一管。 4靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶。 5止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。 6進行2人以上連續(xù)操作時，執(zhí)行一人一洗手或手消毒。 （二）無菌物品無菌物品無菌物品無菌物品 1專柜放置，層次

45、清楚，定期檢查，無過期物品。 2滅菌后物品包標(biāo)識明確，有物品的名稱、化學(xué)指示膠帶及有效期。 3各種醫(yī)療器械原則上均采用高壓滅菌。 4未開啟使用的無菌物品保存有效期應(yīng)符合要求。 5無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經(jīng)打開，使用時間24小時。 （三）治療室及換藥室 1分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標(biāo)識清楚。 2各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體表面。 3治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。 4治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。 5治療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6所有浸泡物品，均不應(yīng)超出液面。 7擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。 8重復(fù)使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應(yīng)室高壓滅菌。 9靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內(nèi)（存放不得超過2小時）。 10盤布每日更換并注明啟用的日期、時間。 11碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使用的消毒劑開啟后注明開啟