跌倒護(hù)理事件原因分析及整改措施

1、編輯版 word成都大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科跌倒護(hù)理事件原因分析及整改措施一、跌倒護(hù)理事件針對高風(fēng)險病人的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險患者護(hù)理常規(guī)及護(hù)理操作工作流程，加強(qiáng)高風(fēng)險病人安全管理措施，是呼吸內(nèi)科全體護(hù)理工作者的重要工作內(nèi)容。2016 年 3 月發(fā)生一例高風(fēng)險病人跌倒事件，病人李世均男性、78 歲，無陪護(hù)。在 2016 年 3 月 7 日 17 時 30 分發(fā)生跌倒事件，病人坐椅上頭昏跌倒，責(zé)任（值班） 護(hù)士及時進(jìn)行了緊急處理，立即通知護(hù)士長、科主任及值班醫(yī)生，詢問病員情況并檢查生命體征，醫(yī)生查體后立即安排頭部CT 檢查和足踝X 光檢查，檢查示足踝骨折，與病人及家屬溝通后轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。針對此次事

2、件科室召開全科護(hù)士會，討論分析原因，減少類似跌倒事件的發(fā)生。二、處理流程二、跌倒原因分析防滑地面考慮不足缺乏防跌倒警示標(biāo)識配套設(shè)施不合理缺乏規(guī)范的跌倒管理體系，入院跌倒評估不足護(hù)理部、護(hù)士長對護(hù)士培訓(xùn)缺乏持續(xù)性護(hù)理部、護(hù)士長檢查督導(dǎo)力度不夠護(hù)士未正確進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險評估護(hù)士對本班次重點病人不熟悉， 缺乏相應(yīng)預(yù)見性，巡視不到位護(hù)士宣教不到位對預(yù)防跌倒的知識缺乏非 24 小時專人看護(hù)患者及家屬對跌倒的危險性認(rèn)識不足合理患者自身因素（體質(zhì)差）躁動不安意識不清精神異常視力模糊高風(fēng)險患者跌倒原因主要包括病人及家屬、個人（醫(yī)護(hù)人員）、護(hù)理管理及醫(yī)護(hù)環(huán)境方面的因素。1、病人及家屬方面：患者體質(zhì)較差、行為能力

3、不完全具備；患者及家屬對跌倒的危險性認(rèn)識不足合理；家屬看護(hù)不足，非 24 小時的專人看護(hù)。2、護(hù)理工作人員方面：護(hù)士未正確進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險評估；護(hù)士宣教不到位；護(hù)士對本班次重點病人不熟悉，缺乏相應(yīng)預(yù)見性，巡視不到位；對預(yù)防跌倒的知識缺乏。3、護(hù)理工作管理方面：缺乏規(guī)范的跌倒管理體系，入院跌倒評估不足；護(hù)理部、護(hù)士長對護(hù)士培訓(xùn)不足且缺乏持續(xù)性；護(hù)理部、護(hù)士長檢查督導(dǎo)力度不夠。4、醫(yī)護(hù)環(huán)境方面：防滑地面考慮不足；無防跌倒警示標(biāo)識；環(huán)境管理建立規(guī)范的跌倒管理體系，完善入院房間、衛(wèi)生間設(shè)置扶手設(shè)置防跌倒警示標(biāo)識跌倒評估，設(shè)置明顯的高危警示標(biāo)識護(hù)理部、護(hù)士長對護(hù)士開展持續(xù)性培訓(xùn)夜間開啟地?zé)糇o(hù)理部、護(hù)士長

4、加強(qiáng)檢查督導(dǎo)力度高風(fēng)險患者跌倒預(yù)防護(hù)士正確進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險評護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行防跌打宣教高危病人 24 小時專人看護(hù)患者的正確睡眠位置護(hù)士加強(qiáng)對本班次重點病人了解，提前預(yù)見風(fēng)險，加強(qiáng)巡視加強(qiáng)患者的防跌倒意識加強(qiáng)對護(hù)工知識的培訓(xùn)個人病人配套設(shè)施不合理。三、跌倒整改措施依據(jù)高風(fēng)險患者跌倒原因，主要從病人及家屬、個人（醫(yī)護(hù)人員）、護(hù)理管理及醫(yī)護(hù)環(huán)境方面研究解決與應(yīng)對措施。1、病人及家屬方面：針對體質(zhì)較差、行為能力不完全具備的患者，加強(qiáng)；對患者及家屬對跌倒預(yù)防的宣教，提高危險性認(rèn)識；高危病人 24 小時專人看護(hù)。2、護(hù)理工作人員方面：護(hù)士正確進(jìn)行患者跌倒風(fēng)險評估；護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行防跌倒宣教；護(hù)士加強(qiáng)對本班次重點病人了解，提前預(yù)見風(fēng)險，加強(qiáng)巡視；對預(yù)防跌倒的知識進(jìn)行護(hù)工的相關(guān)培訓(xùn)。3、護(hù)理工作管理方面：建立規(guī)范的跌倒管理體系，完善入院跌倒評估，設(shè)置明顯的高危警示標(biāo)識；護(hù)理部、護(hù)士長對護(hù)士開展持續(xù)性培訓(xùn)；護(hù)理部、護(hù)士長加強(qiáng)檢查督導(dǎo)力度。4、醫(yī)護(hù)環(huán)境方面：在房間、衛(wèi)生間、通道等位置設(shè)置扶手，為患者提供環(huán)境設(shè)施保障；對地面進(jìn)行防滑處理，加強(qiáng)對易積水地面的檢查；易滑倒區(qū)域設(shè)置防跌倒警