燒傷整形外科晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告（燒傷整形術(shù)中嚴(yán)重低血糖病例分析）

1、燒傷整形外科晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日燒傷整形術(shù)中嚴(yán)重低血糖病例分析患者，男，35歲，體質(zhì)量65kg。因全身大面積燒傷后雙手瘢痕攣縮擬在全身麻醉下行雙手瘢痕松解植皮術(shù)（系第3次住院手術(shù)）。入院檢查HB105g/L，GLU8.9mmoL/L，其他未見(jiàn)明顯異常?；颊呓?2h，術(shù)前30min肌注苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。人手術(shù)室后常規(guī)SPO2、BP、HR、心電監(jiān)測(cè)。查血壓116/75mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率109次/min，SPO296%。開(kāi)放外周靜脈后平衡液輸注。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖

2、2mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚100mg、羅庫(kù)溴銨50mg緩慢靜脈注射誘導(dǎo)，經(jīng)口腔氣管插管，血壓心率均無(wú)明顯變化，隨后丙泊酚4mg/kgh，瑞芬太尼0.2g/kgmin靜脈微泵維持。10min后血壓下降至80/50mmHg，給麻黃堿10mg靜脈注射，血壓80/55mmHg，再次麻黃堿15mg靜脈注射，血壓下降至65/45mmHg，心率90次/min，隨即單次多巴胺1mg靜脈注射，并持續(xù)給予多巴胺5g/kgmin微泵注入，停麻醉停手術(shù)。血壓持續(xù)下降至50/40mmHg，心率降至40次/min，后給予腎上腺素50g+50g+50g（5min內(nèi)）、地塞米松10mg、氫化可的松50mg靜脈注射，血壓

3、逐漸上升至170/80mmHg，心率90次/min。急查血糖值1.1mmol/L，隨即給予50%GS20ml靜脈注射，5%GS200ml加壓輸注，血壓漸平穩(wěn)至110120/7080mmHg，心率8095次/min，同時(shí)開(kāi)放右頸內(nèi)靜脈，測(cè)中心靜脈壓12cmH2O，再次測(cè)血糖9.8mmol/L，從發(fā)現(xiàn)血壓下隆開(kāi)始至血壓心率穩(wěn)定持續(xù)約10、20min后患者自然清醒，拔管回病房，擇期再行手術(shù)。患者術(shù)中血壓降低的原因有：麻醉藥或麻醉因素；手術(shù)操作的因素；神經(jīng)反射性低血壓；腎上腺皮質(zhì)功能衰退。本文患者術(shù)中嚴(yán)重低血壓，未發(fā)現(xiàn)明顯誘因。追問(wèn)病史術(shù)前4個(gè)月發(fā)現(xiàn)血糖升高至16.8mmol/L，一直以胰島素控制血糖

4、。自行0.2mL/次，注射4次/d，血糖控制在812mmol/L。患者術(shù)前晚禁食水，手術(shù)當(dāng)天停胰島素，當(dāng)日晨查血糖8.2mmoL/L.無(wú)低血糖表現(xiàn)?；颊呗樽碚T導(dǎo)后血壓下降推測(cè)系低血糖所致。經(jīng)給葡萄糖處理取得良好效果可以初步證實(shí)。手術(shù)麻醉中一般會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激性血糖升高.而血糖降低少見(jiàn)，往往容易被忽視，嚴(yán)重的低血糖往往會(huì)危及生命，應(yīng)引起足夠重視。如果糖尿病患者術(shù)中出現(xiàn)不明原因大汗、血壓下降，首先應(yīng)考慮低血糖。因此，糖尿病患者術(shù)中應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血糖。定時(shí)做血?dú)夥治黾皾B透壓分析。麻醉藥或其他綜合因素致血糖下降還有待進(jìn)一步研究。圍術(shù)期低血糖一般定義為：成人血糖2.75mmoL/L，兒童2.20mmoL/L。由

5、于長(zhǎng)效降糖藥物的殘留、術(shù)前使用胰島素以及禁食等影響。圍術(shù)期也可發(fā)生低血糖。麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥以及抗交感藥的使用均可延誤對(duì)低血糖的診斷。本文患者術(shù)中如此低血糖分析可能系中效胰島素殘留作用并和禁食有關(guān)。所以術(shù)中出現(xiàn)不明原因的血壓下降.提醒麻醉醫(yī)生應(yīng)考慮到低血糖的可能，急查血糖可明確診斷。圍術(shù)期糖尿病患者發(fā)生低血糖并不罕見(jiàn)，而一次嚴(yán)重的低血糖可以抵消一生維持血糖在正常范圍內(nèi)帶來(lái)的益處。對(duì)糖尿病患者。尤其是嚴(yán)重糖尿病患者要加強(qiáng)術(shù)前術(shù)中及術(shù)后管理.如果糖尿病已經(jīng)致重要器官發(fā)生病理改變，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，是糖尿病患者麻醉的主要危險(xiǎn)因素。這要求術(shù)前要對(duì)糖尿病患者進(jìn)行全面的檢查，以掌握患者的全身狀況。圍術(shù)期應(yīng)定時(shí)

6、檢測(cè)血糖、可最短檢測(cè)1次/2h，最好維持血糖10mmol/L，.另外，術(shù)中應(yīng)檢測(cè)血鉀.使其維持在4.04.5mmoL/L，減少由于低血鉀造成心律不齊的發(fā)生率。糖尿病患者在圍術(shù)期可做動(dòng)脈血?dú)?、尿酮體和-羥丁酸分析，防止過(guò)度產(chǎn)生酮體而導(dǎo)致陰離子間隙增加而產(chǎn)生代謝性酸中毒。本文患者搶救成功心得：低血壓發(fā)現(xiàn)及時(shí)：麻醉誘導(dǎo)后血壓有所降低，氣管插管后血壓未見(jiàn)升高，隨之血壓開(kāi)始下降：這與一般情況下麻醉誘導(dǎo)及插管過(guò)程中一過(guò)性血壓升高不一致，引起了麻醉醫(yī)師對(duì)血壓的持續(xù)關(guān)注；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行處理；術(shù)中準(zhǔn)備充分：全麻術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備阿托品、麻黃堿靜脈注射液；為防止意外發(fā)生，備有稀釋的腎上腺素、去甲腎上腺素.為及時(shí)搶救爭(zhēng)取了時(shí)間；術(shù)中觀察仔細(xì)：在搶救過(guò)程中.發(fā)現(xiàn)有低血壓的同時(shí)，觀察到患者頭頸部有細(xì)小汗珠.懷疑有低血糖的可能性.當(dāng)升壓藥效果不佳時(shí)能及時(shí)給予葡萄糖治療，經(jīng)急查血糖進(jìn)一步證實(shí)了低血糖的存在；術(shù)后待患者自主呼吸恢復(fù)，意