【醫(yī)學(xué)課件】Hyperlipidaemia 高脂血癥藥物治療

1、Hyperlipidaemia高脂血癥藥物治療Department of Pharmacology Guangzhou Medical College張根水血脂血脂以膽固醇酯CE和甘油三酯TG為核心、外包膽固醇CH和磷脂PL構(gòu)成球形顆粒，與載脂蛋白apo結(jié)合成脂蛋白溶與血漿而運(yùn)輸和代謝。分類：乳糜微粒CM、極低密度脂蛋白VLDL、中間密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、脂蛋白a。高血脂Hyperlipidaemia：總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLc)、三酰甘油(TG)上升。Dyslipidaemia：包括高密度脂蛋白膽固醇(HDLc)下降。血脂水平：隨時(shí)間、

2、年齡、性別、種族、國(guó)別而變化。高脂血癥診斷TCmmolmmol/L為升高。TGmmol/L；mmol/L為升高。LDL-cmmolmmol/L為升高。HDL-cmmol為減低。高脂血癥表型分類分型脂蛋白脂 質(zhì)CMTG*aLDLTC*bVLDL+LDLTCTGIDLTCTG*VLDLTGCM+VLDLTCTG發(fā)生率UK：2/3血膽固醇高于5.2 mmol/l；45-75歲男性血膽固醇中位數(shù)6.2 mmol/l；45-55歲女性血膽固醇中位數(shù)6.1 mmol/l。PRC：近十年TC5.2 mmol/l，男性由17%上升至33%，女性由9%上升至32%。遺傳因素常染色體隱性遺傳：血漿中乳糜微粒增加為

3、主(型高脂血癥) ；血漿中LDL單純性增加(a型高脂血癥)。常染色體顯性遺傳：血漿中LDL、VLDL殘粒均增加(b型高脂血癥)；血漿中CM、VLDL均增加(型高脂血癥) ；血漿中VLDL增加(型高脂血癥)；血漿中CM、VLDL增加(型高脂血癥)。環(huán)境因素年齡和性別飲食：總熱量、脂類物質(zhì)、糖類、酒。吸煙。職業(yè)與運(yùn)動(dòng)體重季節(jié)與天氣繼發(fā)性LipidabnormalityHyper-cholesterolaemia甲狀腺機(jī)能減退、阻塞性黃疸神經(jīng)性食欲缺乏、腎病綜合征藥物：環(huán)胞霉素Hyper-triglyceridaemia肝炎、肝膽疾病、酗酒糖尿病、懷孕、肥胖、腎衰藥物：異維甲酸、口服避孕藥、大劑量受

4、體拮抗藥.Combined懷孕、多發(fā)性骨髓瘤藥物：口服避孕藥、皮質(zhì)類固醇、大劑量噻嗪類。并發(fā)癥及預(yù)后TCCHD死亡患者46%與TC升高有關(guān)；CHD是英國(guó)首位死因；雜合子家族性高TC血癥發(fā)生CHD的危險(xiǎn)因素高四倍；家族性高血脂常于60歲以后發(fā)生CHD危險(xiǎn)因素上升。降血脂治療可降低高危人群的CHD患病率。TG TG升高是一獨(dú)立CHD危險(xiǎn)因素；10 mmol/l是胰腺炎的危險(xiǎn)因素。HDLCHD獨(dú)立危險(xiǎn)因素；0.026 mmol/l2%-3%Bild, 1993; Durrington,1995; Simon Broome Register Group, 1999補(bǔ)充信息應(yīng)根據(jù)兩次以上血脂平均水平作出

5、決定。TC與TG同時(shí)升高CHD危險(xiǎn)性增加。明顯的TG單獨(dú)升高（10 mmol/l）應(yīng)治療以防胰腺炎。低HDL-C是CHD的明顯指征。合并LDL-C ，HDL-L-C和TG 明顯易發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，易見型糖尿病。Durrington, 1995; DH, 2000; NICE, 2002b補(bǔ)充信息糖尿病增加心臟疾病發(fā)生率和病死率。糖尿病患者常HDL-C，并不表示對(duì)CHD有保護(hù)作用。對(duì)于臨界值需有臨床判斷力。Durrington, 1995; DH, 2000; NICE, 2002b主要合并危險(xiǎn)因素吸煙高血壓 (BP 140/90 mmHg 或用降壓藥)低 HDL-c (40 mg/dL) 家族C

6、HD早發(fā)病史男性 55 years 女性65 years年齡 (M 45 years; F 55 years)HDL cholesterol 60 mg/dL counts as a “negative” risk factor; its presence removes one risk factor from the total count.危險(xiǎn)因素評(píng)估病人具有多個(gè) (2+) 危險(xiǎn)因素進(jìn)行 10-year 危險(xiǎn)得分評(píng)估病人只有 01 危險(xiǎn)因素不需要進(jìn)行 10-year 危險(xiǎn)得分評(píng)估大多數(shù)病人 10-year 危險(xiǎn)得分 20%)2.6mmol/L(理想目標(biāo)=2.6=2.6較高(10年：10%

7、-20%)=3.4=3.4中等(10年：10%)=3.4=4.1低：無(wú)危險(xiǎn)因素=4.1=4.9生活方式改變TLC 飲食減少導(dǎo)致膽固醇增加的食品攝入飽和脂肪酸 7% of total calories食入膽固醇 45%LDLFluvastatin20mg40mg80mgAtorvastatin10mg10mg10mg10mg20mg40-80mgPravastatin10mg20mg40mg80mgLovastatin10mg20mg40mg40mg40mgSimvastatin5mg5mg10mg20mg40mg80mgRosuvastatin5mg5mg5mg5mg5mg10-20mg貝特類

8、氯貝特clofibrate 吉非貝齊gemfibrozil苯扎貝特benzafibrate非諾貝特fenofibrate 環(huán)丙貝特ciprofibrate藥理作用：明顯降低血漿富含甘油三酯的VLDL，而度升高HDL-C。作用與增加脂蛋白酶活性有關(guān)。 降低 LDL-C 520% (正常 TG)；可能升高LDL-C (高TG)；降低TG 2050%；升高 HDL-C 1020%。臨床應(yīng)用：以降TG、VLDL及IDL為主，所以臨床上用于b、型高血脂。他汀類 貝特類 安全性胃腸道副作用最為常見肝毒性較為少見常見非特異性肌痛或關(guān)節(jié)痛肌肉癥狀明顯時(shí)檢測(cè)肌酸激酶（CK）出現(xiàn)肌炎和橫紋肌溶解較少（1/1000

9、00）肌病可能性增多CK 5倍以上不選用此類藥物出現(xiàn)以下情況停用：CK進(jìn)行性增加，CK五倍以上；肌痛持久；ALT和AST三倍以上。 膽汁酸結(jié)合樹脂考來(lái)烯胺cholestyramine 考來(lái)替泊colestipol鹽酸考來(lái)維侖colesevelam hydrochloride藥理作用：與膽汁酸絡(luò)合隨糞排出，膽固醇向膽汁酸轉(zhuǎn)化加強(qiáng)。鹽酸考來(lái)維侖：明顯減低患者的LDL - C 水平(15 %30 %) ,升高HDL- C 水平(3-5 %) ,可能增加甘油三酯。不良反應(yīng)：惡心、腹脹、便秘。Insull WJ, et al. Mayo Clin Proc. 2001煙酸煙酸是一廣譜調(diào)血脂藥，對(duì)多種高脂

10、血癥有效。藥理作用：抑制肝臟中VLDL 的產(chǎn)生,從而降低甘油三酯和VLDL 膽固醇水平并且升高HDL 的水平。與抑制脂肪組織中脂肪分解，抑制肝臟TG酯化有關(guān)。此外抑制血小板聚集和擴(kuò)張血管。降低 LDL-C 525%、TG 2050%；升高 HDL-C 1535%Capuzzi DM, et al. Am J Cardiol,1998Kashyap ML, et al. Am J Cardiol ,2002煙酸Niaspan是一種緩釋的煙酸制劑(extended-release niasin)。Nicostatin煙酸和洛伐他汀的復(fù)方降血脂藥。不良反應(yīng)：皮膚潮紅、瘙癢及胃腸刺激。禁忌癥: 肝病，

11、消化性潰瘍、嚴(yán)重痛風(fēng)。藥物治療流程If LDL goal not achieved, intensifyLDL-lowering therapyIf LDL goal not achieved, intensify drug therapy or refer to a lipid specialistMonitor response and adherence to therapyStart statin or bile acid sequestrant or nicotinic acidConsider higher dose of statin or add a bile acid seq

12、uestrant or nicotinic acid6 wks6 wksQ 4-6 moIf LDL goal achieved, treat other lipid risk factorsInitiate LDL-lowering drug therapy治療后生活方式改變(TLC)六周后達(dá)到目標(biāo)：12周后復(fù)查L(zhǎng)DL未達(dá)目標(biāo)：強(qiáng)化方法。12周后達(dá)到目標(biāo)：每4-6個(gè)月監(jiān)控。未達(dá)目標(biāo)：藥物治療藥物治療(DT)最初治療或改變劑量后6、12周復(fù)查。作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，監(jiān)控藥物的副作用。到目標(biāo)：治療其它危險(xiǎn)因素，每4-6個(gè)月監(jiān)控。Grundy SM, et al. Circulation ,2004代謝綜合癥肥胖高血壓痛風(fēng)糖尿病血脂異常高胰島素血癥冠心病PAI-1代謝綜合癥危險(xiǎn)因素ATP三項(xiàng)或以上WHO兩項(xiàng)或以上向心性肥胖腰圍：男102cm 女88cm 腰臀比：男9 女0.85BMI30kg/m2甘油三酯=150 mg/dl=150mg/dlHDL-c男4