臨床路徑管理指導原則

1、臨床路徑管理指導原則（試行）第一章總則第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導醫(yī)療機構開展臨床路徑管理工作，制定本指 導原則。第二條各級各類醫(yī)療機構應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。第二章臨床路徑的組織管理第三條開展臨床路徑工作的醫(yī)療機構應當成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小 組（以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）。醫(yī)療機構可根據(jù)實際情況指定本機構醫(yī)療 質(zhì)量管理委員會承擔指導評價小組的工作。實施臨床路徑的臨床科室應當成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。第四條管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部 門負責人和臨床專家任成員。管理委員會履行

2、以下職責：（一）制訂本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。第五條 指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。指導 評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。第六條實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和

3、相 關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂 臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室 醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。第七條實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫(yī)師擔任。個案 管理員履行以下職責：（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、

4、處理患者變異，加強與患者 的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并 向?qū)嵤┬〗M報告。第三章臨床路徑的開發(fā)與制訂第八條醫(yī)療機構一般應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)??；（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較 少；（三）結(jié)合醫(yī)療機構實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。 第九條 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標 準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢

5、驗、檢查、處置、用藥、 手術等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。第十條 醫(yī)療機構應當根據(jù)本機構實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準診 療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學的運用應當基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時應當基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂 臨床路徑的專家應當討論并評估實證依據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關鍵環(huán)節(jié)控制。第十一條臨床路徑文本一般應當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依 時間順序以表格清單的形式羅列出來。各醫(yī)療機構可根據(jù)本機構實

6、際情況，參考附件1制 訂醫(yī)師版臨床路徑表。（二）患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各醫(yī)療機構可根 據(jù)本機構實際情況，參考附件2制訂患者版臨床路徑告知單。第四章臨床路徑的實施第十二條實施臨床路徑的醫(yī)療機構應當具備以下條件：（一）具備以病人為中心的服務標準；（二）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；（四）關鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。第十三條 臨床路徑實施前應當對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關培訓，培訓內(nèi)容應當包 括：（一）臨床路徑基礎理論、管理

7、方法和相關制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。第十四條 臨床路徑一般應當按照以下流程實施（流程圖見附件3）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入 評估；（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開 具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知 相關護理組；（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術 前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情 況進行分析、處

8、理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。第十五條 進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按 臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。第十六條 進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。第十七條醫(yī)療機構應當設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過

9、 程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。 第十八條臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在 根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：（一）記錄。醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。（二）分析。經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報告。經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提 出解決或修正變異的方法。（四）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也

10、可以通過討論、 查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異， 應當組織相關的專家進行重點討論。第五章臨床路徑評價與改進第十九條實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組。指導 評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路 徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導評價小組。第二十條醫(yī)療機構應當開展臨床路徑實施的過程和效果評價。第二十一條 臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、 臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。第二十二條手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用的 類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手 術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、 患者滿意度等。第二十三條 非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要 藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)