等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理追蹤檢查路徑示意圖

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理組檢查路徑示意圖一、病人核查：例：血栓二科搶1床張桂英女71歲腦出血急性期入院3天，現(xiàn)病人一般情況差，深昏迷。二便失禁，不能經(jīng)口進(jìn)食；一級(jí)護(hù)理，有家屬及陪護(hù)陪伴。（一）病房查看現(xiàn)場r病人基礎(chǔ)護(hù)理“六潔“工作落實(shí)情況病人皮膚、粘膜、眼瞼、口腔、手足容易出現(xiàn)的問題：患者頭發(fā)未梳理、眼瞼、面部未清洗、口腔護(hù)理未做或由家屬在做。問題：翻身記錄的體位、時(shí)間與實(shí)際不符合，患者皮膚破潰情況嚴(yán)重。正在進(jìn)行的治療項(xiàng)目核查：護(hù)士操作情況病人配合情況各類床頭標(biāo)示：防跌倒、墜床標(biāo)示病人腕帶佩帶床旁可見的相關(guān)記錄:輸液記錄單輸液小卡（瓶簽上）翻身卡濕化瓶更換記錄訪問病人或家屬:責(zé)任護(hù)士姓名對(duì)自己病情的認(rèn)

2、知情況和注意事項(xiàng)對(duì)口服藥、輸液內(nèi)容的知曉各項(xiàng)生活護(hù)理由誰負(fù)責(zé)落實(shí)對(duì)護(hù)士的滿意度J在床旁按呼叫鈴病人身份確認(rèn)和需注意的提示是否明確責(zé)任護(hù)士對(duì)各項(xiàng)工作的記錄是否及時(shí)問題：違反無菌原則，兩個(gè)病人的操作之間未洗手，未按要求對(duì)病人進(jìn)行腕帶核對(duì)確認(rèn)身份。問題：患者腕帶遺失、污染，床旁相關(guān)標(biāo)示無。有無違反操作規(guī)程的行為操作后護(hù)士手衛(wèi)生依從性責(zé)任護(hù)士與患者或家屬的溝通情況，健康教育落實(shí)情況。查看護(hù)士巡視病房情況，對(duì)患者呼叫的反應(yīng)速度，患者及家屬對(duì)護(hù)士的評(píng)價(jià)。丿/（二）查看病人的護(hù)理記錄體溫單各項(xiàng)生命征基礎(chǔ)記錄A:輸液記錄單上更換液體無時(shí)間、簽名；未注明液體滴速，輸液小卡上高危藥品無雙人核對(duì)簽名；更換液體無簽名

3、。翻身記錄時(shí)間提前或未記；氧氣濕化瓶不清潔、消毒標(biāo)示未更換。題：病人或家屬不能說出責(zé)任護(hù)士姓名，入院后對(duì)自己的病情應(yīng)注意的事項(xiàng)不知道，對(duì)藥物和治療的注意事項(xiàng)不知道，翻身、洗臉等生活護(hù)理完全由家屬或陪護(hù)負(fù)責(zé)，口腔護(hù)理、打鼻飼、引流瓶（帶）更換由陪護(hù)操作，液體更換時(shí)由家屬或陪護(hù)呼喚護(hù)士，呼叫鈴響后責(zé)任護(hù)士超過1分鐘以上到達(dá)病房。:大小便欄填寫缺項(xiàng)，每周血壓、體重統(tǒng)計(jì)易缺失，危重患者是否按要求4小時(shí)測體溫并記錄，有發(fā)熱時(shí)是否給相應(yīng)處理（還對(duì)照護(hù)理記錄單），處理后體溫下降的標(biāo)志。護(hù)理記錄單醫(yī)囑單各類評(píng)估單其他記錄每日病人變化和各種治療記錄，病人情況的轉(zhuǎn)歸主班護(hù)士的處理、執(zhí)行情況和與醫(yī)生各項(xiàng)治療措施的銜

4、接責(zé)班護(hù)士對(duì)病人的評(píng)估情況有創(chuàng)操作前告知記錄、入院告知、健康教育（三）提問工作人員f病人基本情況（十知道）病人入院后的處理（護(hù)理常規(guī)的落實(shí)）健康教育的落實(shí)情況ra*問題：臨時(shí)處理的醫(yī)囑（對(duì)照醫(yī)囑單發(fā)現(xiàn)）未及時(shí)記錄，每日輸液記錄不完整，出入量的記錄沒有明細(xì)，巡視記錄欄內(nèi)對(duì)患者的病情變化和處理沒有敘述，12小時(shí)小結(jié)及24小時(shí)總結(jié)內(nèi)容過于簡單。問題：臨時(shí)醫(yī)囑常見忘記簽名，皮試無雙簽名臨時(shí)醫(yī)囑開出時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間相同。廠問題：重度壓瘡評(píng)估未按照評(píng)估表規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行，高危病人入院時(shí)只有入院評(píng)估，后期的護(hù)理計(jì)劃單未繼續(xù)填寫，防跌倒、墜床、防管路滑脫評(píng)估記錄缺失。丿r問題：護(hù)理記錄單上顯示有導(dǎo)尿、PICC、靜

5、外靜脈穿刺留置針,但找不到相關(guān)操作前的告知記錄?；颊咭讶朐簲?shù)日，入院告知記錄無，健康教育未及時(shí)完成并乂記錄，護(hù)士長無監(jiān)督簽名。問題：對(duì)病人的情況不能按要求回答全面，最容易遺漏的部分是：入院后所做的相關(guān)檢查及結(jié)果、病人的飲食、睡眠狀況；對(duì)現(xiàn)有治療的反應(yīng)、對(duì)自身疾病的認(rèn)知。對(duì)護(hù)理常規(guī)的回答不能遵循對(duì)癥的技巧，護(hù)士自己對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠。能夠回答常規(guī)處理措施的，對(duì)所管病人出現(xiàn)的超出常規(guī)外發(fā)生的情況（如外科做膽囊切除術(shù)的病人住院期間突發(fā)心梗）不能運(yùn)用相關(guān)知識(shí)進(jìn)行回答，表現(xiàn)為不知道。健康教育部分通常未及時(shí)進(jìn)行，護(hù)士所敘述的內(nèi)容與防問病人及家屬的結(jié)果完全不統(tǒng)一。倒回來再查看相關(guān)護(hù)理記錄的內(nèi)容，會(huì)得出以下結(jié)論

6、：責(zé)任護(hù)士所記錄的并不是自己對(duì)病人情況掌握的全部，甚至責(zé)任護(hù)士對(duì)所管病人的情況和疾病認(rèn)知都不到位。題：臨時(shí)醫(yī)囑未及時(shí)執(zhí)行，簽名；主班護(hù)士未及時(shí)督促。長期醫(yī)囑的內(nèi)容已停，未及時(shí)通知治療班。交接班記錄未按要求書寫，外科、婦產(chǎn)科手術(shù)患者的記錄只有術(shù)后回病房的內(nèi)容；患者入院時(shí)的情況記錄完全缺失。記錄上應(yīng)注明的危重患者的出入量、生命征、病人的病情變化和相關(guān)處理記錄遺漏較多。主班護(hù)士對(duì)交接班制度的回答不完全，也未能掌握交什么說什么的技巧。對(duì)執(zhí)行查對(duì)制度的內(nèi)容回答不完全，對(duì)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的流程回答不完整。但醫(yī)囑單上已其他在1班護(hù)士崗位職責(zé)、?？谱o(hù)理常規(guī)護(hù)士分級(jí)管理各類操作情況題：被提問護(hù)士對(duì)于自身級(jí)別、職責(zé)的

7、內(nèi)、容回答會(huì)有遺漏。對(duì)護(hù)理常規(guī)的回答易發(fā)生的錯(cuò)誤同前。被隨機(jī)抽到操作考核的護(hù)士容易因緊張發(fā)生細(xì)節(jié)上的失誤：如操作前應(yīng)說明開始操作不要忘記洗手、戴口罩，結(jié)束時(shí)應(yīng)說明操作完畢。易發(fā)生違反無菌操作原則的錯(cuò)誤，如重復(fù)使用一根棉簽消毒、用過的注射器重復(fù)用，不按規(guī)定持注射器抽取藥液，手臂跨越無菌區(qū)域等。更換液體或拔針后回治療室處置用物后、脫口罩前不洗手。各項(xiàng)護(hù)理核心制度與醫(yī)療科室安全質(zhì)量管理相關(guān)的醫(yī)療制度護(hù)理崗位職責(zé)科室排班情況基礎(chǔ)資料準(zhǔn)備對(duì)各級(jí)人員的培訓(xùn)對(duì)評(píng)審核心條款回答不全面對(duì)各項(xiàng)重要或核心條款的認(rèn)識(shí)不夠（如：壓瘡、不良事件、整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、手衛(wèi)生規(guī)范、查對(duì)制度、輸血制度等），被詢問時(shí)不能迅速找到

8、對(duì)應(yīng)的條款資料和基礎(chǔ)工作記錄應(yīng)答，對(duì)科室人員排班的分析記錄不完整，對(duì)被問詢的情況回答不合理（如對(duì)科內(nèi)可能發(fā)生的人員缺班情況無預(yù)案）。對(duì)各級(jí)人員培訓(xùn)無計(jì)劃和階段性總結(jié)，詢問科室護(hù)士所經(jīng)受的培訓(xùn)內(nèi)容與護(hù)士長所回答的內(nèi)容不問題：科主任和被問詢的醫(yī)生不能敘述分級(jí)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的主要內(nèi)容，對(duì)科室內(nèi)病人護(hù)理級(jí)別不合理的問題未能解釋。各區(qū)域的保潔情況保潔工具的區(qū)分職業(yè)防護(hù)J（四）查看病區(qū):操作臺(tái)面、環(huán)境各類物品存放常用藥品管理毒麻藥品管理醫(yī)療廢棄物處置洗手設(shè)施題：操作臺(tái)面不清潔，各類用物堆放雜亂。消毒棉簽開啟后未注明時(shí)間，已用的注射器未及時(shí)處置，備用的針劑裸放在外，未按要求存放。各類物品的存放太過散亂，無類

9、別區(qū)分，外觀不清潔。藥品和物品的放置地點(diǎn)未分開，治療室內(nèi)有不需要、不應(yīng)該放置的物品，不符合感控要求。毒麻藥品交接班記錄不完整、保管和存放都不符合要求。備用針劑、口服藥過多，無包裝，易混淆。醫(yī)療廢物（輸液器、注射器）回到治療室處理，洗手設(shè)施不合格，使用擦手毛巾或還在使用肥皂。止血帶、氧氣濕化瓶自行消毒。廠問題：洗滌間、開水間、公共衛(wèi)生間有積水、不清潔，雜物堆放過多。病房和走道上的衛(wèi)生未隨時(shí)查看打掃。拖把、抹布未按區(qū)域分開使用并存放。工作時(shí)不戴手套、口罩，對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程不知曉或是回答不完整，與問詢護(hù)士長對(duì)保潔員的培訓(xùn)內(nèi)容不一致。問題：地面臟、護(hù)士吧臺(tái)下放置的雜物太多，未按類別分開存放，

10、無統(tǒng)一標(biāo)示。各墻面上有張貼的紙條和圖片，電腦積塵、辦公桌亂。病歷架外觀臟，護(hù)理記錄單和其他需常用的表格未統(tǒng)一地點(diǎn)放置，不便于取用和查看。洗手池臟。丿各病床單元和病人管理問題：各護(hù)理病床單元凌亂、病房病人家屬雜物多，發(fā)現(xiàn)有病人或家屬吸煙。各病床單元床尾（頭）卡填寫遺漏或未掛，高危病人無相關(guān)標(biāo)示，衛(wèi)生間和走道上無防跌倒、墜床提示）（五）特殊科室檢查廠布局、各區(qū)域劃分、各手術(shù)間消毒隔離管理人員資質(zhì)、相關(guān)培訓(xùn)手術(shù)安全核查記錄手術(shù)消毒物品、藥品管理丿廠問題：各區(qū)域劃分、流程不合理。人員流動(dòng)、病人進(jìn)出通道、消毒物品、污染物品的運(yùn)送途徑不合理。手術(shù)器械清洗、消毒不符合要求。圍手術(shù)期病人訪視記錄不完整。局麻藥

11、、毒麻藥存放未按要求管理。各類手術(shù)器械和手術(shù)包、常用物品的存放分散，多余物品未清理。保潔員被問詢的內(nèi)容回答與護(hù)士長不廠各項(xiàng)基礎(chǔ)制度人員配備、資質(zhì)各級(jí)人員理論、技能培訓(xùn)護(hù)士基本技能考核各類儀器的操作使用危重病人護(hù)理常規(guī)患者安全管理相關(guān)預(yù)案早交班、床頭交班:人員結(jié)構(gòu)不合理。護(hù)士對(duì)各項(xiàng)基礎(chǔ)制度的回答不完全，對(duì)基礎(chǔ)操作的進(jìn)行過程太緊張（如吸痰）細(xì)節(jié)處易發(fā)生錯(cuò)誤。對(duì)呼吸機(jī)、除顫儀的使用和操控不夠熟練。對(duì)危重病人的情況回答不完全，對(duì)相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)落實(shí)情況回答不完整，對(duì)并發(fā)多器官衰竭和多?？魄闆r的病人不能及時(shí)運(yùn)用?？浦R(shí)進(jìn)行回答應(yīng)對(duì)。對(duì)常見的病人出現(xiàn)的各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的異常情況、危急值不熟悉。病人的基礎(chǔ)清

12、潔工作不到位，（如床單元的整潔、各類管路的清潔）交接班時(shí)護(hù)理人員所站的位置有錯(cuò)誤，交接順序不合理，交接內(nèi)容不完全；交班人員未能在交接前做好相應(yīng)準(zhǔn)備。護(hù)士和保潔員對(duì)所受培訓(xùn)內(nèi)容的敘述與演示與護(hù)士長敘述的內(nèi)容不各項(xiàng)基礎(chǔ)制度各區(qū)域劃分、流程人員培訓(xùn)記錄消毒物品質(zhì)量追溯各區(qū)域質(zhì)量管理消毒后物品感控監(jiān)測丿1問題：設(shè)置、各區(qū)域劃分、流程不合理。提問護(hù)士對(duì)崗位責(zé)任回答不全，發(fā)放的消毒物品無統(tǒng)一的登記、領(lǐng)取簽名；每天的消毒包無進(jìn)入供應(yīng)室統(tǒng)一的入庫時(shí)間和消毒時(shí)間、消毒員簽名記錄，對(duì)全院的常用小物品（止血帶、氧氣濕化瓶）未實(shí)行統(tǒng)一消毒。定期收集的科室對(duì)供應(yīng)室意見反饋表顯示的各項(xiàng)基礎(chǔ)制度各區(qū)域查看人員培訓(xùn)問題：導(dǎo)醫(yī)未能按要求指引患者到相關(guān)診室就診。對(duì)患者提出的問題不能解答，訪問門診患者的意見對(duì)門診服務(wù)的評(píng)價(jià)不高。參加早交班護(hù)士急救技能考核護(hù)士對(duì)急診常見危重病護(hù)理常規(guī)的掌握護(hù)士長對(duì)突發(fā)公共事件人力資源的調(diào)配護(hù)理人員培訓(xùn)各項(xiàng)?？浦贫仍簝?nèi)病人轉(zhuǎn)接記錄急診危急值處理