大面積腦梗塞病人護(hù)理培訓(xùn)課程ppt

1、大面積腦梗塞病人的護(hù)(Hu)理第一頁，共三十七頁?；?Ben)資料11.9 9:00姓名:黃世昌 性別: 男 年齡: 73歲 職業(yè)：退休。 病史自訴，家屬補充，可靠。主訴：發(fā)作性左側(cè)肢體無力1小時余。現(xiàn)病史:患者今早7點10分無明顯誘因突起左側(cè)肢體無力，不能正常行走及持物，伴不能言語，無明顯頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無抽搐及意識障礙，無心悸、出汗等癥，病后未行特殊處理，急入我院診治，持續(xù)約1小時后癥狀(Zhuang)完全恢復(fù)。經(jīng)急診科查頭顱CT后以“腦血管意外”收住院。第二頁，共三十七頁。既往(Wang)史病后患(Huan)者精神差，未進(jìn)食、睡眠一般，體力下降，體重?zé)o明顯改變，大小便正常。既往史

2、：尿頻尿痛2天，有膀胱囊腫病史1年。有高血壓病史4年，最高血壓達(dá)170/110mmHg。有肺心病史4年。否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。第三頁，共三十七頁。體(Ti)格檢查 T 36 R 16次/分 P 80次/分 Bp 170/100mmHg 唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音。心界無擴(kuò)大，心律整齊，未聞及明顯雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸(Chu)及，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。NE：神志清楚，精神一般，語言功能基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.5mm,對光反射靈敏，雙眼球活動正常，口角端正，伸舌居中，

3、頸軟。左上下肢肌力5級，右上下肢肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射等稱正常，雙側(cè)巴氏征陰性?？耸险?、布氏征陰性。感覺雙側(cè)對稱、正常。第四頁，共三十七頁。診(Zhen)斷入(Ru)院診斷、鑒別診斷及依據(jù)1.短暫性腦缺血發(fā)作2.高血壓病3級極高危組，。3.尿路感染4.肺心病第五頁，共三十七頁。輔(Fu)助檢查.輔助檢查：11.9日入院急診CT示:1.雙側(cè)基底節(jié)(Jie)區(qū)及放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。2.腦萎縮。血生化示：葡萄糖:6.24mmol/L，尿素:8.88mmol/L，肌酐:119.6mol/L。查血常規(guī)示：白細(xì)胞:10.1109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù):85.9%。查尿常規(guī)示:尿隱血:+1

4、查頭顱MRI+DWI示：1.右側(cè)大腦中動脈中遠(yuǎn)端閉塞，大腦中動脈分支減少，缺失2.右側(cè).枕葉、右側(cè)頂葉急性腦梗死。3.雙側(cè)額葉、基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。4.腦萎縮、腦白質(zhì)稀疏查胸部X線示:1.結(jié)合病史考慮為慢性支氣管炎、肺氣腫。2.左下肺纖維化病灶第六頁，共三十七頁。查心電圖示：竇性心律。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。房性早搏。TCD示：雙側(cè)大腦中動脈血流速度左右不對稱，左側(cè)流速增快，雙側(cè)大腦前動脈血流速度左右不對稱，左側(cè)流速右側(cè)，流速正常；雙側(cè)大腦后動脈血流速度左右對稱，右側(cè)流速減慢；雙側(cè)椎動脈血流速度左右對稱，流速減慢；基地動脈血流速度減慢。心臟、頸動脈及腎臟超聲示:雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚

5、并粥樣斑塊形成。前列腺增生；前列腺囊腫 雙腎小結(jié)石 雙腎集合系統(tǒng)分離 升主動脈增寬 左房擴(kuò)大 室間隔增厚 主動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣少量(Liang)反流 心功能減低。第七頁，共三十七頁。病(Bing)情變化11.10 08:00患者神志清楚，未訴明顯特殊不適(Shi)，查體：T 36.2 R 18次/分 P 70次/分 B160/90mmHg 。左上肢肌力4+級，左下肢肌力約3級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4第八頁，共三十七頁。 11.11 16:40 患者嗜睡，左側(cè)肢體無力加重，查體：T 37.0，R18次/分，P96次/分，Bp 170/100mmHg，血氧飽和度97%。左上下肢肌力約3

6、級級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。，患者有明確意識改變及左側(cè)肢體無力加重，復(fù)查頭顱CT明確；繼續(xù)告(Gao)病重、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等對癥治療。第九頁，共三十七頁。11.11 17:10 患者復(fù)查頭顱CT示1.雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)腦梗塞（梗塞面積較前增大）。2.腦萎縮。據(jù)病史，考慮為進(jìn)展(Zhan)性腦梗塞。梗塞面積較大，予25%甘露醇脫水減輕腦水腫對癥治療 第十頁，共三十七頁。11.12 10:00 患者神志呈嗜睡狀，左側(cè)肢體無力加重，左下肢肌力約3級，左上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。治療上今日加用甘露醇脫水，125ml,Q8h；繼續(xù)給予

7、抗血小板聚集、調(diào)(Diao)脂等對癥支持治療。第十一頁，共三十七頁。11.12 20:10 患者咳嗽頻繁，有痰不易咳出，給(Gei)予氨溴索15mg，Q8h，霧化吸入化痰，并加用甘草片止咳第十二頁，共三十七頁。11.13 10:00 患者神志呈嗜睡狀，左側(cè)肢體無力加重，左側(cè)肢體肌(Ji)力約1級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常，肢體無力加重考慮為進(jìn)展型腦梗塞，患者飲水嗆咳，今日行上胃管，給予鼻飼流質(zhì)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。第十三頁，共三十七頁。11.13 11:20 患者喘息、呼吸困難。左側(cè)肢體無力同前。查體：R21次/分，P102次/分，Bp 184/102mmHg，血氧飽和度90

8、% 桶狀胸，左下肢肌力約3級，左上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常?？?Kao)慮支氣管哮喘，予甲強(qiáng)龍針、多索茶堿針抗炎、平喘治療觀察。第十四頁，共三十七頁。11.13 10:00 患者神志呈嗜睡狀，精神較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體無力較前減輕，左側(cè)肢體肌力約3級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常?；颊咝斜秋曪嬍辰癯孔晕腹軆?nèi)引流出暗紅色咖啡渣樣胃能容物，送檢隱血（2+）。患者目前肢體無力較前稍減輕，但患者胃管內(nèi)有胃液隱血考慮由于應(yīng)激性潰瘍所致，暫?？诜幬?，給予洛賽(Sai)克針40mg靜脈注射，并給予泮托拉唑針護(hù)胃，密切觀察病情變化。第十五頁，共三十七頁。

9、11.14 2:00 患者再發(fā)喘息。左下肢肌力約3級，左上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。予甲強(qiáng)龍針抗炎平(Ping)喘治療。第十六頁，共三十七頁?；颊咻p微躁動，心電監(jiān)護(hù)示心律快，最高達(dá)150次/分，心率不齊，但患者未訴心悸、胸悶不適，安撫患者后心率逐漸下降，約65次/分，仍不齊，囑急查心電圖，患者血壓持續(xù)性高，在180/100mmHg左右，現(xiàn)加尼莫地平針8mg+0.9%氯化鈉針50ml泵入，2ml/h起，據(jù)血壓調(diào)，嚴(yán)密觀察(Cha)病情變化。第十七頁，共三十七頁。11.14 20:10 患者查心電圖示：竇性心律，室性早搏，房性早搏，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，患者現(xiàn)已

10、禁食水，請心內(nèi)科會診。心內(nèi)科會診后考慮患者心律不齊，建議完善腎功能、電解質(zhì)檢查，必要時給予倍(Bei)他樂克片12.5mg，一天兩次含服控制心律，觀察病情變化第十八頁，共三十七頁。11.14 21:20 患者(Zhe)查電解質(zhì)：鈣:1.71mmol/L偏低，余正常，腎功能示：尿素:8.50mmol/L，余正常，考慮低鉀引起心律失?？赡苄孕〉谑彭?，共三十七頁。2016、11、15患者神志呈嗜睡狀，精神較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力約3級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。查體發(fā)現(xiàn)患者下腹部可觸及一巴掌大小質(zhì)稍硬腫塊，活動度可，無壓痛及反跳(Tiao)痛；今晨發(fā)現(xiàn)患者陰莖紅腫，局部皮膚破

11、潰，無滲血滲液，陰囊無紅腫，患者訴小便時疼痛；患者有痰不易咳出，考慮由于慢阻肺，肺部感染，目前已使用抗生素6天，今日復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白，繼續(xù)送檢痰培養(yǎng)；患者下腹部包塊考慮由于膀胱囊腫，不排除尿液潴留可能，建議完善CT檢查；請皮膚科及泌尿外科會診協(xié)助診治！第二十頁，共三十七頁?；颊哒埰つw科會診后考慮：陰莖接觸性皮炎；建議給予250ml生理鹽水+硫代硫酸鈉(Na)0.64靜脈滴注，一天一次；生理鹽水250ml+復(fù)方單草酸甘安針80mg靜脈滴注，局部使用250生理鹽水+慶大霉素針32萬單位+地塞米松針10mg濕敷；第二十一頁，共三十七頁。2016/11.16患者神志呈嗜睡狀，左側(cè)下肢體肌

12、力約3級，左上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。昨日查血常規(guī)示：白細(xì)胞:13.6109/L，紅細(xì)胞:4.091012/L，嗜中(Zhong)性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù):88.6%。超敏C反應(yīng)蛋白:17.60mg/L?；颊哐笕愿?，繼續(xù)給予抗感染治療第二十二頁，共三十七頁。11.17 患者神志呈嗜睡狀(Zhuang)，左側(cè)下肢體肌力約3級，上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。陰莖腫脹較前減輕，陰囊無紅腫，今晨自胃管內(nèi)抽出暗紅色咖啡渣樣未內(nèi)容物，送檢隱血（3+）；示患者胃炎隱血陽性考慮應(yīng)激性潰瘍，調(diào)整泮托拉唑針為洛賽克針，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療；請消化內(nèi)科

13、會診第二十三頁，共三十七頁。11.17 17:00 會診記錄 患者請消化內(nèi)科會診后考慮應(yīng)(Ying)激性潰瘍，行胃腸減壓，給予生理鹽水+云南白藥及達(dá)喜+冰鹽水胃管注入，Q4h；完善肝膽脾B超，余治療暫同前，續(xù)觀。已遵囑執(zhí)行。第二十四頁，共三十七頁。411.18 10:00 患者神志呈嗜睡狀，精神一般，持續(xù)胃腸減壓，減壓壺內(nèi)未見胃內(nèi)容物，持續(xù)禁食水，持續(xù)導(dǎo)尿；左側(cè)下肢體肌(Ji)力約3級，上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。陰莖腫脹較前減輕，陰囊無紅腫；查痰培養(yǎng)提示：陰溝腸桿菌，藥敏試驗提示僅對頭孢吡污、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南敏感；治療上停用脫水藥物，

14、復(fù)查血常規(guī)電解質(zhì)水平，根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗菌藥物，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，第二十五頁，共三十七頁。11.18 12:00 檢驗科報告危急值：電解質(zhì)鉀:2.78mmol/L ，偏低(Di)，患者現(xiàn)未訴不適癥狀，現(xiàn)給予0.9%氯化鈉針10ml+10%氯化鉀針40ml以5ml/h速度微泵泵入，嚴(yán)密觀察病情變化第二十六頁，共三十七頁?；颊呱裰境适人癄?，左側(cè)下肢體肌力約3級，上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。陰莖腫脹較前減輕，陰囊無紅腫；復(fù)查電解質(zhì)示：鉀:3.30mmol/L，鈉:154.0mmol/L，氯:111.9mmol/L，鈣:2.04mmol/L；段吉成主治醫(yī)師看過病人

15、后示今日繼續(xù)補鉀，電解質(zhì)鈉氯增高考慮由于禁食水脫水所致，今日患者胃腸減壓無明顯潰瘍，囑飲水，降低脫水藥物劑(Ji)量，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，續(xù)觀病情變第二十七頁，共三十七頁。11.20 10:00 患者神志呈嗜睡狀，精神一般，持續(xù)胃腸減壓，減壓壺內(nèi)可見淡黃色引(Yin)流物，持續(xù)導(dǎo)尿；左側(cè)下肢體肌力約4級，上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。陰莖腫脹較前明顯減退；昨日復(fù)查胃液隱血陰性?；颊吣壳霸\胃液隱血陰性，今日給予流質(zhì)飲食，暫停冰鹽水注入，昨日查電解質(zhì)鈉氯高，考慮脫水所致，今日停用脫水藥物，限制鈉鹽攝入，改用糖，明日復(fù)查電解質(zhì)，停用洛賽克，給予泮托拉唑針護(hù)胃，給予口

16、服降壓藥物。第二十八頁，共三十七頁。護(hù)理(Li)問題1意識障礙 ；與(Yu)顱內(nèi)壓增高有關(guān)2肢體功能障礙 ；與腦梗塞引起的肢體無力有關(guān)3生活自理缺陷；與疾病引起的肢體無語和語言障礙有關(guān) 4有皮膚完整性受損的危險：與癱瘓、左側(cè)肢體活動不靈使皮膚受壓有關(guān)。5低效型呼吸形態(tài)；與肺部疾病有關(guān)6焦慮 ；與病人知識缺乏有關(guān)7出血，與腦梗塞引起的應(yīng)激性潰瘍有關(guān)8潛在并發(fā)癥；腦疝、腦出血、呼吸道感染第二十九頁，共三十七頁。護(hù)理(Li)措施病情觀察的護(hù)理措施（1）1急性期絕對臥床休息，抬高床頭15，選擇舒適的體位，保持病房安靜，安全，吸氧，心電監(jiān)護(hù)（2）嚴(yán)密觀察病情變(Bian)化，定時測量體溫，血壓、脈搏、呼

17、吸、神志、瞳孔變(Bian)化、監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變(Bian)化，24小時出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。（3）用藥護(hù)理，用甘露醇要注意觀察患者尿量，患者血壓高使用尼莫地平泵，要嚴(yán)格觀察血壓，切不可過低或者過高。使用有抗血小板聚集的 藥物，要觀察有無出血。第三十頁，共三十七頁。2肢體功能(Neng)障礙（1）患者左側(cè)肢體無力，告知家屬及患者早期(Qi)功能鍛煉的重要性，使其配合護(hù)理人員和家屬幫助的活動，給予患者翻身，避免患側(cè)肢體受壓，保持肢體功能位，指導(dǎo)家屬按摩患側(cè)肢體。急性期(Qi)護(hù)理上要注意將癱瘓肢體置放功能位置，以防肢體發(fā)生攣縮畸形，經(jīng)常性的關(guān)節(jié)全范圍活動，可以預(yù)防關(guān)節(jié)固定不動，肌腱萎縮

18、，肌肉萎縮，并可以有效的防止重足，重腕，冰凍肩等情況的出現(xiàn)（2）給予電運動進(jìn)行肢體功能鍛煉。第三十一頁，共三十七頁。3生活自理能(Neng)力缺陷（1）協(xié)助患者進(jìn)行生活(Huo)日常生活(Huo)護(hù)理，如大小便的護(hù)理，鼓勵患者尋求幫助。（2）患者有胃管，進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。（3）早期給予低鹽低脂，高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素飲食，由于病人吞咽困難，指導(dǎo)進(jìn)食糊狀食物，避免干硬的食物，指導(dǎo)進(jìn)食時，頭偏向一側(cè)，抬高床頭以免引起嗆咳。胃管置入給予流質(zhì)飲食。應(yīng)激性潰瘍禁食水。告知患者及家屬注意事項。（4）患者有尿管，每日尿道口擦洗2次，膀胱沖洗一次。第三十二頁，共三十七頁。4皮膚完整性受(Shou)損（1）保(Bao)持床單位的清潔、干燥，及時更換汗?jié)竦谋环?）每2h翻身一次，翻身時注意避免推拉拖等動作，骨隆突處墊軟枕。 （3）病人衣物應(yīng)寬松，為棉織品、勤更換。（4）合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（5）每班各檢查，以確定有無膚色改變，以便早期處理翻身一次第三十三頁，共三十七頁。5低效性呼(Hu)吸狀態(tài)（1）翻身扣背，利于痰液的排(Pai)出，保持呼吸道通暢（2）病人無力排痰，及