txz重型顱腦損傷的護(hù)理課件

1、重型顱腦損傷的護(hù)理尹鳳香第1頁(yè)，共18頁(yè)。重型顱腦損傷的概念重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷分級(jí)GCS8分，且昏迷6小時(shí)的顱腦損傷，是顱腦外科中常見(jiàn)的一種急危重癥，其病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，致殘率、病死率較高。只有細(xì)致的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，恰當(dāng)?shù)奶幚砑熬牡淖o(hù)理，才能有效降低病死率和致殘率，改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量 第2頁(yè)，共18頁(yè)。第3頁(yè)，共18頁(yè)。重型顱腦損傷的護(hù)理一嚴(yán)密觀察病情變化 要嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)，瞳孔，生命體征變化。意識(shí)是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一，瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)。如患者處于昏迷狀態(tài)，腦疝是病情發(fā)展最危險(xiǎn)的階段，出現(xiàn)兩

2、慢一高即：脈搏慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高的表現(xiàn)，多提示顱內(nèi)壓升高。一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失，說(shuō)明已形成腦疝，對(duì)手術(shù)來(lái)說(shuō)已為時(shí)較晚。所以要求護(hù)士要有高度的責(zé)任心和對(duì)病情要有預(yù)見(jiàn)性，1530min觀察一次意識(shí)瞳孔生命體征，并及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。第4頁(yè)，共18頁(yè)。意識(shí)障礙的臨床分期按意識(shí)水平下降的程度：嗜睡、昏睡、昏迷伴意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙：1 意識(shí)模糊：意識(shí)輕度障礙，意識(shí)范圍縮小，常有定向力障礙，錯(cuò)覺(jué)2 譫妄狀態(tài)：較意識(shí)模糊嚴(yán)重，定向力和感知力均有障礙，常有豐富的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙：睜眼昏迷-見(jiàn)于大腦皮層廣泛損害和腦干上部的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害，

3、患者能無(wú)意識(shí)的睜眼和閉眼，光反射、角膜反射存在，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)語(yǔ)言和有目的的動(dòng)作，四肢無(wú)活動(dòng)或呈去大腦強(qiáng)直第5頁(yè)，共18頁(yè)。保持呼吸道通暢 呼吸通暢是重型顱腦損傷患者搶救的關(guān)鍵（二）.由于嘔吐，口鼻腔分泌物，無(wú)法吸痰，舌根后墜等均是造成呼吸不通暢的原因，易加重腦水腫導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此必須保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔的嘔吐物、分泌物，解除舌根后墜。對(duì)深昏迷或昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，呼吸道不暢以及痰液粘稠不易吸出的患者應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)。 第6頁(yè)，共18頁(yè)。氣管切開(kāi)后應(yīng)做好以下護(hù)理(1)氣管切開(kāi)48h內(nèi)要注意呼吸情況及氣管切口有無(wú)出血滲血，有無(wú)皮下氣腫及皮下血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。(2)保持氣

4、管套管通暢，采用一次性硅膠氣管套管，每日更換氣管切開(kāi)敷料2次，敷料被痰液或血液滲濕時(shí)及時(shí)更換，防止切口感染，套管口覆蓋雙層用生理鹽水滲濕的紗布，以保持吸入的空氣有一定的濕度，并防止灰塵及異物吸入。(3)隨時(shí)吸痰以保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)操作應(yīng)輕柔，每次吸痰不超過(guò)15s，連續(xù)吸痰不超過(guò)3min，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，以防交叉感染，并準(zhǔn)確記錄痰的顏色、性質(zhì)和量，吸痰過(guò)程中要注意觀察患者的反應(yīng)。(4)每日霧化吸入24次，定時(shí)予氣管內(nèi)滴入濕化液。(5)病室要清潔、安靜、舒適，定時(shí)開(kāi)窗和空氣消毒，室內(nèi)溫度控制在2025，相對(duì)濕度在60%70%。 第7頁(yè)，共18頁(yè)。頭部引流管的護(hù)理(三) 有頭部引流管的患者

5、回病房后應(yīng)首先了解引流管的放置部位，引流目的及注意事項(xiàng)。保持引流通暢，引流管不可牽拉、扭曲、受壓，并記錄引流液的性質(zhì)和量?；颊咄獬鲎鰴z查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，以防引流液倒流引起逆行性感染。對(duì)煩躁的患者要予約束帶適當(dāng)約束(禁止強(qiáng)行約束，避免顱內(nèi)壓增高)，以防患者自行拔出引流管 第8頁(yè)，共18頁(yè)。（四）顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)長(zhǎng)期以來(lái), 臨床上把顱內(nèi)壓( ICP) 作為一項(xiàng)重要的觀察指標(biāo)進(jìn)行直接或間接的測(cè)定。1891 年Quincke 首創(chuàng)用腰穿來(lái)直接測(cè)量顱內(nèi)壓, 直到1960 年Lund2berg 創(chuàng)用了持續(xù)ICP 記錄, 目前顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用微型壓力傳感器, 將顱內(nèi)壓用記錄器描記下來(lái), 對(duì)顱內(nèi)壓力的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行觀

6、察。正常成人平臥時(shí)ICP20cmH2O(1cmH2O=01098kPa)出現(xiàn)ICP 增高時(shí)應(yīng)引起高度重視。特別在顱腦手術(shù)后, 結(jié)合病人生命體征、意識(shí)可以預(yù)測(cè)術(shù)后出血或腦水腫, 顱腦術(shù)后出血易發(fā)生在術(shù)后24h 內(nèi); 腦水腫一般在術(shù)后48- 72h 達(dá)高峰。因此, 術(shù)后3d 內(nèi)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓極具臨床意義。第9頁(yè)，共18頁(yè)。（5)監(jiān)測(cè)血糖的動(dòng)態(tài)變化有資料表明: 腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預(yù)后呈正相關(guān), 即傷后血糖值越高, 腦組織損傷重, 預(yù)后越差。顱腦損傷后血糖升高是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。其機(jī)制可能為下丘腦腹內(nèi)側(cè)核和腦干原發(fā)或繼發(fā)損傷所致。該區(qū)域損傷后交感神經(jīng)2 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性升高, 血液中兒茶酚

7、胺增高而導(dǎo)致胰高血糖素分泌增加, 同時(shí)抑制了胰島素的分泌。前者使肝糖原大量分解, 血糖增高, 后者降低了血糖的轉(zhuǎn)換功能。又因腦外傷后生長(zhǎng)激素增高也可使血糖升高。因此, 應(yīng)對(duì)新入院者急查血糖后, 每隔1- 3d 復(fù)查1 次, 以便動(dòng)態(tài)觀察血糖值, 了解顱腦損傷程度。對(duì)血糖明顯增高者用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液加胰島素治療, 控制血糖升高, 以防加重腦損害。第10頁(yè)，共18頁(yè)。(6)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法 重型顱腦損傷常出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間昏迷, 出現(xiàn)吞咽及進(jìn)食困難。由于傷后病人呈高代謝、高分解狀態(tài), 能量消耗急增, 易引起不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良, 影響疾病的治療和預(yù)后。常用的營(yíng)養(yǎng)供給方式有腸外營(yíng)養(yǎng)(

8、TPN) 和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)( EN) 兩 且EN 對(duì)維持胃腸功能較TPN 有較多的優(yōu)越性。顱腦損傷的病人絕大多數(shù)胃腸道有消化吸收功能健全, 因此應(yīng)首選EN。早期進(jìn)行EN 可降低感染發(fā)生率, 一般傷后或術(shù)后48h 內(nèi)置鼻胃管。定時(shí)從胃管或造漏管灌注或持續(xù)滴注勻漿膳、混合奶、要素膳等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。每次灌注營(yíng)養(yǎng)液前應(yīng)抽取胃液, 灌注后注意觀察有無(wú)腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐、食物返流等, 一旦出現(xiàn)不良反映, 應(yīng)對(duì)癥處理, 并根據(jù)血液檢驗(yàn)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方。如抽出的胃液為咖啡色或病人排柏油樣便, 應(yīng)用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃3, 15, 沖洗干凈后注入氫氧化鋁凝膠, 1 次q68h,每次3050ml, 同時(shí)注入5%碳酸氫鈉

9、, 使胃酸ph 值415。并嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及面色的改變, 避免發(fā)生失血性休克 第11頁(yè)，共18頁(yè)。飲食護(hù)理在傷后23天可遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，保證營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)損傷的修復(fù)。必要時(shí)予鼻飼流質(zhì)，鼻飼者一般每次注入流質(zhì)200300ml，24h 1次，鼻飼食物的溫度為3840，灌注速度不宜過(guò)快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎。注食時(shí)應(yīng)抬高床頭30，注食前后分別予30ml溫開(kāi)水沖洗鼻飼管，注意每次喂食前應(yīng)抽出少許胃液，無(wú)異常時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師;若抽出物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來(lái)調(diào)整鼻飼量及間隔時(shí)間。第12頁(yè)，共18頁(yè)。7 亞低溫治療的護(hù)理

10、近年來(lái)研究結(jié)果表明, 輕、中度低溫( 3530) 治療能明顯改善腦缺血后神經(jīng)功能障礙, 減輕腦病理組織學(xué)和生化損害程度。降溫越早越好, 須搶在腦水腫發(fā)生前開(kāi)始, 以阻斷惡性循環(huán), 保護(hù)腦細(xì)胞。應(yīng)保持較低的室溫( 1820) , 降溫前先行人工冬眠, 待病人反射消失、進(jìn)入冬眠狀態(tài)后再開(kāi)始降溫。降溫速度以每小時(shí)1為宜, 降溫標(biāo)準(zhǔn)以肛溫3235為宜, 一般持續(xù)37d。冬眠降溫期間嚴(yán)密觀察病情, 監(jiān)測(cè)生命體征, 防止冬眠所致低血壓發(fā)生, 防止降溫所致局部?jī)鰝?。做好基礎(chǔ)護(hù)理。第13頁(yè)，共18頁(yè)。8口腔護(hù)理口腔護(hù)理 每日用生理鹽水或碳酸氫鈉口腔護(hù)理2次，口腔護(hù)理時(shí)要注意觀察口腔黏膜是否完整，舌苔情況以及有

11、無(wú)口臭。 第14頁(yè)，共18頁(yè)。9皮膚護(hù)理 皮膚護(hù)理 給予氣墊床使用，每2h翻身1次，每日擦浴1次。大小便失禁或汗多的患者，要及時(shí)更換浸濕衣被，保持床單位干燥、整潔。用約束帶的患者要注意：約束帶松緊應(yīng)適宜，以防勒傷皮膚，并班班交接，記錄皮膚情況。第15頁(yè)，共18頁(yè)?？祻?fù)期的護(hù)理 重型顱腦損傷患者在蘇醒后大多留有生理功能障礙，因此，康復(fù)的護(hù)理非常重要。護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)患者及家屬恢復(fù)功能鍛煉的正確方法。對(duì)于患者有聽(tīng)力、語(yǔ)言方面的障礙，家屬應(yīng)不斷的與其說(shuō)話，讓其聽(tīng)音樂(lè)等，鼓勵(lì)其開(kāi)口說(shuō)話，給予患者最大的家庭支持，使患者逐步恢復(fù)正常生理功能。而對(duì)于肢體有功能障礙的患者，應(yīng)注意保持患者關(guān)節(jié)在功能位，教會(huì)家屬對(duì)患肢肌肉進(jìn)行按摩及肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮。鼓勵(lì)患者逐步坐起及下床活動(dòng)，協(xié)助患者進(jìn)行肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，給予患者最大心理上的支 持第16頁(yè)，共18頁(yè)。重型顱腦損的體會(huì)重