病理生理水電解質(zhì)紊亂醫(yī)學(xué)資料

1、病理生理水電解質(zhì)紊亂醫(yī)學(xué)資料1.等滲性脫水高滲性脫水（不處理）/低滲性脫水（只補(bǔ)充水分）麻痹性腸梗阻；大量抽放胸腔積液、腹水；大面積燒傷；大量嘔吐、腹瀉；新生兒先天消化道畸形（幽門狹窄）；胎糞腸梗阻或胃腸痿主要丟失細(xì)胞外液（外液明顯減少血壓下降、休克、腎衰竭），細(xì)胞內(nèi)液變化不大，抗利尿激素和醛固酮分泌增強(qiáng)，重吸收加強(qiáng)靜脈滴注平衡液（乳酸鈉與復(fù)方氯化鈉混合液/碳酸氫鈉與等滲鹽水混合液）補(bǔ)充血容量（注：脈搏細(xì)速和血壓下降患者靜脈快速滴注3000ml（60kg），不明顯1500-2000ml）2.高滲性脫水飲水不足，情況有水源斷絕、不能飲水、渴覺障礙；失水過多，有單純失水如經(jīng)肺、皮膚、腎失水，以及失

2、水大于失鈉如胃腸道失液、大量出汗、經(jīng)腎喪失低滲尿會(huì)產(chǎn)生口渴感、神經(jīng)中樞系統(tǒng)功能紊亂、尿鈉變化、脫水熱、尿少、細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)外液均減少，但細(xì)胞外液和血容量不如低滲性脫水明顯，也不容易發(fā)生休克補(bǔ)糖為主，先糖后鹽2.5%或3%葡萄糖溶液，同時(shí)需要補(bǔ)鈉3.低滲性脫水喪失大量消化液、大量出汗、大面積燒傷導(dǎo)致體液大量丟失而只補(bǔ)充水分；腎失鈉，如水腫患者長期使用排鈉利尿藥、急性腎衰多尿期、“失鹽性腎炎”、艾迪生?。I上腺皮質(zhì)功能減退癥）；腦性鹽耗損綜合征，特征為低血鈉（小于130mmol/L），高尿鈉（大于20mmol/L），各項(xiàng)檢查高度提示細(xì)胞外液減少且排除了其他低血鈉的可能易發(fā)生休克，脫水

3、體征明顯，尿量變化（早期不減少，嚴(yán)重脫水時(shí)減少），尿鈉變化（早期/輕度時(shí)尿鈉減少低鈉+醛固酮分泌增加，晚期/重度時(shí)尿鈉增多激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）補(bǔ)充等滲鹽水，嚴(yán)重時(shí)改為高滲鹽水（1.5%或3%NaCl），口服多用于輕度低鈉、靜脈補(bǔ)滴多用于急性低血鈉，休克則以休克的治療原則4.水腫血管內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致的組織液生成多于回流（此時(shí)外液總量不一定增多），如毛細(xì)血管流體靜壓增高、血漿膠體滲透壓下降、微血管壁通透性增加、淋巴回流受阻；全身水分進(jìn)出平衡紊亂導(dǎo)致的細(xì)胞外液總量增多，如腎小球過濾率下降、腎小管重吸收水鈉增多水腫液分為漏出液（相對(duì)密度低于1.015，蛋白質(zhì)含量低于25g/L，細(xì)胞數(shù)

4、少于500個(gè)/100ml）和滲出液（相對(duì)密度高于1.018，蛋白質(zhì)含量30-50g/L，可見許多白細(xì)胞），其分布與心力衰竭發(fā)生部位有關(guān)（左心衰引起心源性肺水腫，右心衰引起全身性水腫/心性水腫）心性水腫發(fā)生主要原因是由于心肌收縮減弱導(dǎo)致心排血量減少最終使毛細(xì)血管有效流體靜壓升高和鈉水潴留，治療應(yīng)從改善心功能、提高心排血量入手，需進(jìn)行利尿以減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)限制鈉水?dāng)z入腎性水腫分為以大量蛋白尿所致低蛋白血癥為原因的腎病性（還有蛋白尿和低蛋白血癥*中心環(huán)節(jié)、高脂血癥）水腫和以腎小球?yàn)V過率明顯下降所致的腎炎性（主要見于急性腎小球腎炎，伴有高血壓）水腫肝性水腫以腹水為主要表現(xiàn)形式（常見原因?yàn)楦斡不?，多?/p>

5、于失代償期），繼發(fā)水鈉潴留促進(jìn)腹水發(fā)展肺水腫分為壓力性肺水腫（主要見于左心衰導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管流體靜壓增高）、伴有彌漫性肺泡損傷的通透性增高性肺水腫（主要見于急性呼吸窘迫綜合癥，伴有廣泛肺泡損傷、肺實(shí)變、嚴(yán)重低氧血癥）、不伴有肺泡損傷的通透性增高肺水腫（只有肺血管內(nèi)通透性增高，以肺間質(zhì)水腫為主）和混合性肺水腫（兼有流體靜壓和通透性增高），急性肺水腫聽診有明顯水泡音，白色或粉色泡沫痰樣，慢性肺水腫一般以間質(zhì)水腫為主，也有少量肺泡水腫，肺水腫（特別是肺泡水腫）在改善通氣、輸氧、利尿等一般療法的基礎(chǔ)上需增加降低肺流體靜壓、提高血漿膠體滲透壓、增加肺泡內(nèi)壓和降低肺泡表面張力、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞以降低微血管

6、壁的通透性等措施腦水腫分為血管源性腦水腫（腦內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高）、細(xì)胞中毒性腦水腫（主要見于白質(zhì)）、間質(zhì)性腦水腫（主要是因?yàn)槟[瘤、炎癥或膠質(zhì)增生），治療上要盡快應(yīng)用脫水劑以消除水腫降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用細(xì)胞膜穩(wěn)定劑保護(hù)腦細(xì)胞膜和線粒體，必要時(shí)采用外科減壓5.水中毒腎排水功能不足；低滲性脫水晚期；給予血漿抗利尿激素分泌增多（多見于ADH分泌失調(diào)綜合征：惡性腫瘤/中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病/肺疾患、藥物使用、應(yīng)激反應(yīng)、有效循環(huán)血容量減少或腎上腺皮質(zhì)功能減退）的患者輸入過多水分輕度水中毒患者不產(chǎn)明顯壓凹性水腫，急性水中毒會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀（嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生呼吸心臟驟停），輕度或慢性患者可出現(xiàn)低鹽綜合征（嗜睡、頭痛、惡

7、心、嘔吐、軟弱無力及肌肉攣痛）需防治原發(fā)疾病，嚴(yán)格控制進(jìn)水量，促進(jìn)體內(nèi)水分排出以減輕腦細(xì)胞水腫，必要時(shí)可使用3%-5%NaCl（密切注意心臟功能）以解除低滲狀態(tài)6.鉀（總量為50-55mmol/kg，細(xì)胞內(nèi)160mmol/L，血清鉀3.5-5.5mmol/L）（1）低鉀血癥（低于3.5mmol/L）鉀攝入不足；鉀丟失過多（腸胃、腎、皮膚）；鉀進(jìn)入細(xì)胞過多（糖原合成加強(qiáng)、急性堿中毒、腎上腺素受體活性增強(qiáng)、鋇中毒、低鉀血癥型周期性癱瘓）會(huì)導(dǎo)致肌肉松弛或松弛型癱瘓（急性低血鉀癥：K+內(nèi)/K+外增大，去極化障礙；慢性低血鉀癥：K+內(nèi)/K+外比值可接近正常故臨床癥狀不明顯），該情況也受血漿Ca2+及pH

8、影響，Ca2+增多影響Na+內(nèi)流，去極化受影響，相反減少時(shí)細(xì)胞興奮性增強(qiáng)導(dǎo)致橫紋肌溶解，鉀對(duì)骨骼血流量有調(diào)節(jié)作用，鉀贈(zèng)多會(huì)引起血管擴(kuò)張是血流量增加，缺鉀會(huì)產(chǎn)生缺血缺氧引起肌痙攣、缺血性壞死、橫紋肌溶解，進(jìn)而可能引發(fā)腎衰竭增強(qiáng)心肌細(xì)胞興奮性、降低心肌傳導(dǎo)性、提高心肌自律性、升高心肌收縮性（嚴(yán)重時(shí)降低）P-R間期延長，QRS綜合波增寬，ST段壓低，T波壓低增寬，出現(xiàn)明顯U波使腎濃縮尿的功能障礙（髓袢升支粗段對(duì)NaCl的重吸收障礙），腎小管上皮細(xì)胞氨生成增加，近端小管對(duì)HCO3-的重吸收增加堿中毒腎近端小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性（也見于遠(yuǎn)端小管），還可見間質(zhì)纖維化和小管萎縮或擴(kuò)張引起胃腸運(yùn)動(dòng)減弱、輕度

9、血糖升高、代謝性堿中毒出現(xiàn)明顯臨床癥狀則需補(bǔ)鉀，最好口服，禁止靜脈推注（注：尿量大于500ml才可靜脈補(bǔ)鉀，滴入量以10-20mmol為宜，每天不超過120mmol，濃度不得大于40mmol/L）（2）高鉀血癥（高于5.5mmol/L）腎排鉀減少（腎小球?yàn)V過率低、鹽皮質(zhì)激素缺乏、長期應(yīng)用留鉀利尿藥）；細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到胞外（急性酸中毒、缺氧、組織分解、高血鉀性周期性癱瘓）；攝鉀過多濃度高于8mmol/L也可出現(xiàn)肌肉無力乃至癱瘓（急性：K+內(nèi)/K+外減小，輕度出現(xiàn)手足感覺異常等情況，重度導(dǎo)致肌肉無力甚至松弛型癱瘓；慢性：不如急性明顯）會(huì)引起心室纖顫和心臟停搏降低心肌興奮性、降低心肌傳導(dǎo)性、降低心肌自

10、律性P-R間期延長，P波壓低，QRS綜合波增寬，T波狹窄高聳代謝性酸中毒（反常性堿性尿）治療上選擇使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移或排出體外，同時(shí)可注射鈣劑和鉀鹽7.鎂（總量24g/L，血清0.75-1.25mmol/L）（1）低鎂血癥（低于0.75mmol/L）鎂排出過多（胃腸道、腎：大量使用利尿劑/高鈣血癥/嚴(yán)重甲狀旁腺功能減退/糖尿病酮癥酸中毒/酒精中毒/腎疾患）；攝入不足增高神經(jīng)肌肉興奮性，導(dǎo)致心律失常，低鈣血癥和低鉀血癥肌內(nèi)注射補(bǔ)鎂（2）高鎂血癥（高于1.25mmol/L）急性或慢性腎衰竭；甲狀腺功能減退；醛固酮減少；鎂攝入過多降低神經(jīng)肌肉興奮性，產(chǎn)生中樞神經(jīng)抑制，心動(dòng)過緩，平滑肌抑制，心肌收縮力下降盡可能改善腎功能，靜脈內(nèi)注射葡萄糖酸鈣，促進(jìn)鎂排出8.鈣、磷（700-1400g/400-800g）（1）低鈣血癥（低于2.2mmol/L）VD代謝障礙；甲狀旁腺功能減退；慢性腎衰竭；鎂缺乏；急性胰腺炎；低蛋白血癥、妊娠、大量輸血Q-T間期延長，T波低平或倒置（2）高鈣血癥（高于2.75mmol/L）甲狀旁腺功能亢進(jìn)；惡性