《傷寒論》方藥量效(下)課件

1、藥味要緊，分量更要緊 -王清任傳方傳藥不傳量 -無名氏第1頁，共37頁。傷寒論方藥的量、效及其關系（下）傅延齡 Fu Yanling PhD.,MD.北京中醫(yī)藥大學E-mail: fuyanling微博：/u/1910107815第2頁，共37頁。 四、基于團隊理論的傷寒論方藥用量思考第3頁，共37頁。 A compound formula is a herbs team; it does team works 一首方劑就是一個團隊；一首方劑就是一個功效團、功能組。 （一）方劑與團隊精品課件第4頁，共37頁。精品課件第5頁，共37頁。但是這個團隊的團隊成員間的關系其實是灰色的。傳統(tǒng)的方解是否符

2、合實際？其中哪味是君藥，哪味是臣藥、佐藥？這些都是值得思考，值得研究的科學問題。方劑團隊的團隊成員之間構成的關系，也包括它們的量的相互關系！精品課件第6頁，共37頁。 1. 君、臣、佐藥及其用量 君藥用量最重？量重者為君？ 否！金張元素：“力大者為君?！?（二）方劑各組成藥物的量 朱砂安神丸（李東垣內(nèi)外傷辨惑論） 朱砂五錢，甘草五錢五分，黃連六錢，當歸二錢五分，生地一錢五分。 如黍米大，朱砂為衣。每服十五丸或二十丸（約0.3g0.4g）。精品課件第7頁，共37頁。 我們往往根據(jù)藥物的用量，或者方劑名稱確定君藥，但事實有時并不如此。補陽還五湯（黃芪4兩，歸尾2錢，赤芍1.5錢，地龍1錢，川芎1錢

3、，紅花1錢，桃仁1錢）與十棗湯（大棗10枚，戟、芫、遂各0.15-0.2g）哪味藥物是君藥？黃芪四兩（約150g）歸大棗10枚（約46g）當歸甘遂芫花大戟芍芎地龍?zhí)壹t力大者為君與量大者為君精品課件第8頁，共37頁。桂枝芍藥生姜甘草大棗桂枝芍藥生姜甘草大棗桂枝芍藥生姜甘草大棗桂枝加芍藥湯桂枝湯桂枝加桂湯這三首方劑，它們的君藥各是哪一味？5兩4兩3兩2兩1兩精品課件第9頁，共37頁。根據(jù)傳統(tǒng)的方解，麻黃、石膏為君藥，杏仁是臣藥，甘草是佐使藥。麻黃四兩（去節(jié)），杏仁五十個（去皮尖)，甘草二兩（炙)，石膏半斤（碎）可是，江西中醫(yī)藥大學徐國良教授的實驗結果表明，在麻杏石甘湯中，對喘的療效，甘草的貢獻度最

4、大。所以，是否可以認為甘草為君？當我們用麻杏石甘湯去治療以浮腫為主要癥狀的病癥的時候，或者治療以發(fā)熱為主要癥狀的病癥的時候，又是哪一味藥物為君？以麻杏石甘湯為例精品課件第10頁，共37頁。 2. 方劑團隊藥物用量間的相互影響 復方是臨床之必需。 復方是中醫(yī)治療疾病的大智慧。 復方是復雜事物，是復雜系統(tǒng)，巨系統(tǒng)。 復方團隊各藥物（各成員）之間是相互影響著的；各藥物的用量不同，其影響也不同，功能也不同。 復方各藥物用量的關系是微妙的。精品課件第11頁，共37頁。經(jīng)典量效關系曲線精品課件第12頁，共37頁。以中醫(yī)傳統(tǒng)認識為依據(jù)，虛擬桂枝湯團隊藥物量效關系圖精品課件第13頁，共37頁。以中醫(yī)傳統(tǒng)認識為

5、依據(jù)，虛擬大承氣湯團隊藥物量效關系圖精品課件第14頁，共37頁。以中醫(yī)傳統(tǒng)認識為依據(jù)，虛擬麻杏石甘湯團隊藥物量效關系圖精品課件第15頁，共37頁。 3. 方劑團隊藥物合理用量比 麻黃湯的3:2:1 六一散：中國藥典滑石600g，甘草100g。普濟方枳殼6兩，甘草1兩。魏氏家藏方黃芪6兩，甘草1兩。 六一左金丸和反左金丸。 日本學者研究六神丸，發(fā)現(xiàn)其抗炎作用以原方用量比例效果最好。改變其中任何一味藥的量，其抗炎作用則明顯減弱。 方劑各藥味的用量要不要固定？ 中國方典？精品課件第16頁，共37頁。傅延齡譯，麻杏石甘湯之結構分析J.河南中醫(yī)1989,9(2):55麻杏石甘湯之合理結構及其功能精品課件

6、第17頁，共37頁。 4. 方劑團隊藥物用量的計算 臨床處方用藥從來都是按飲片重量計算。無論藥材質地、藥材品種與質量、藥物性質強弱、毒性大小，一律采用日用的權衡標準進行計算。 不同質地、不同作用強度的藥物是否可以統(tǒng)一計量？ 如今藥材質量（含量）問題 顆粒劑、袋裝飲片的計量精品課件第18頁，共37頁。藥物用量如何計算-案例1則 憶昔某戚婦每產(chǎn)血必大下，服參則止。道光壬辰復娩，時次參甚行。某置兩許，意十倍復之，功力足以相抵。及服，崩血愈甚，氣竭欲脫。急市山參一錢，服之即止。 按參之功用，固在諸藥之上，行之中土百有余年，活人無算。自為奸民私種，以致魚目混珠，遂見疑于世而勿用，可不惜哉。 -清毛對山對

7、山醫(yī)話精品課件第19頁，共37頁。（三）在團隊理論指導下調(diào)控方劑的藥物用量 明張景岳景岳全書：“治病用藥，本貴精專，尤宜勇敢；但用一味為君，二、三味為佐使，大劑進之，多多益善。夫用多之道何在?在乎必賴其力，而料無害者，即放膽用之?！?明戴元禮證治要訣：“藥病須要適當，假使病大而湯小，則邪氣少屈，而藥力已乏，欲不復治，其可得乎?猶以一杯水，救一車薪，竟不得滅，是謂不及。” 明虞摶醫(yī)學正傳：“且如一劑之中，彼雖畏我，而主治之能在彼，故其分量，當彼重我輕，略將以殺其毒耳。設我重彼輕，制之太過，則盡奪其權而治病之功劣矣?！?1. 名家論君臣佐使藥物用量精品課件第20頁，共37頁。 2.重用君藥 李東垣

8、：“君藥分量最重?！?小柴胡湯重用柴胡為君，其用量為半斤（約110g），以解少陽之邪。 白虎湯重用君藥石膏1斤（約220g）以清陽明大熱。 澤瀉湯重用君藥澤瀉5兩（69g）以降飲化濁，等等。 清王清任醫(yī)林改錯補陽還五湯：黃芪四兩，當歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢，川芎一錢。 清陳世鐸石室秘錄顧首湯：蔓荊子一錢，川芎五錢，白芷一錢，甘草一錢，半夏一錢，細辛一錢。 金李東垣內(nèi)外傷辨惑論當歸補血湯：黃芪一兩、當歸二錢。以水二盞，煎至一盞，去滓，空腹時溫服。 精品課件第21頁，共37頁。竹葉石膏湯、麥門冬湯麻杏石甘湯用參、術、草加木香、砂仁之類，或“加炮附子三分”麻黃湯用甘草一兩白術、茯苓；半夏、生姜

9、；甘草調(diào)和諸藥；大棗和百藥 3. 用佐藥調(diào)控君藥用量精品課件第22頁，共37頁。 素問至真要大論： “君一臣二，制之小也。君一臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也?！?“君一臣二，奇之制也。君二臣四，偶之制也。君二臣三，奇之制也。君二臣六，偶之制也?！?4. 君一臣二、君二臣三精品課件第23頁，共37頁。東垣方防風通圣散、黃連消毒飲團隊成員是不是越多越好？一定要有佐藥嗎？芍藥甘草湯、桂枝甘草湯、甘草干姜湯一定要有臣藥、佐藥嗎？獨參湯，一物瓜蒂散不是加入的藥物都發(fā)揮作用 5. 韓信將兵，多多益善？精品課件第24頁，共37頁。（四）方藥量效關系的特殊性化 藥方 藥成分種類單一多種定量飲片是定

10、量的，然而多數(shù)藥物所含成分難以定量定性部分成分可以定性，大部分難以定性成分的穩(wěn)定性不能肯定，藥物成分在煎煮和製劑過程中有可能變化體內(nèi)過程不甚清楚藥理作用宏觀明確，微觀欠明成分間相互作用-宏觀模糊，微觀欠明性味性味明確，性味影響量效關係第25頁，共37頁。 五、傷寒論方藥用量控制方法實踐第26頁，共37頁。一腹脹滿病例一組實習生用厚姜半甘參湯治之無效。經(jīng)方大家胡希恕老先生診察患者，檢視處方，微調(diào)藥量，未改藥味，讓患者再服。一劑，其病若失。（一）由一則醫(yī)案說起第27頁，共37頁。1. 古書醫(yī)案大多不載用量：有意秘藏？許叔微醫(yī)案：有一李姓士人，得太陽，因汗後汗不止，惡風，小便澀，足攣曲而不伸。予診其

11、脈，浮而大，浮為風，大為虛。此證桂枝湯第七證也。與桂枝加芍藥湯，三投而汗止，再投以芍藥甘草，而足得伸，數(shù)日愈。葉天士醫(yī)案：某，內(nèi)損虛證，經(jīng)年不復，色消奪，畏風怯冷，營衛(wèi)二氣已乏，納穀不肯充長肌肉。法當建立中宮，大忌清寒理肺，希冀止嗽。嗽不能止，必致胃敗減食增劇。黃芪建中湯去薑。（臨證指南咳嗽門）2. 經(jīng)方本原劑量謎、迷、秘3. 用量蘊藏著無窮的奧秘（二）為什么中醫(yī)的不傳之秘在於劑量精品課件第28頁，共37頁。1. 白朮治寒濕腰痛、白帶（三）經(jīng)方藥物用量控制方法應用舉隅腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣（一作表）里冷濕，久久得之，

12、腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。甘草干姜茯苓白術湯方甘草二兩 白術二兩 干姜四兩 茯苓四兩右四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。精品課件第29頁，共37頁。金匱要略痰飲咳嗽篇：心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。澤瀉5兩（69g）、白朮2兩（27.6g），煮服。2. 澤瀉治療眩暈（美尼爾氏?。┚氛n件第30頁，共37頁。3. 桂枝湯的用量控制（1）吳鞠通論桂枝湯煎服法 （桂枝湯）煎法服法，必如傷寒論原文而后可。不然，不唯失桂枝湯之妙，反生他變，病必不除。 溫病條辨第31頁，共37頁。（2）吳鞠通用桂枝湯醫(yī)案一則 丁巳六月十三日，吳，四十歲。 先暑后風，大汗如雨，惡寒不可解。先服桂枝湯一帖。為君之桂枝用二兩，盡劑，毫無效驗。次日用桂枝八兩，服半帖而愈。鞠通自醫(yī)。（吳鞠通醫(yī)案卷一。人民衛(wèi)生出版社）第32頁，共37頁。（3）傅延齡用桂枝湯醫(yī)案一則 韓某老嫗之孫女，感冒發(fā)熱，病如桂枝湯證。初服桂枝湯罔效。囑一日服二劑乃至三劑，次日愈。第33頁，共37頁。4. 甘草治療腹瀉第34頁，共37頁。傅延齡用甘草瀉心湯醫(yī)案一則 某婦，慢性