《產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥》課件

1、產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥：麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)具備的專業(yè)視野廣東省婦產(chǎn)醫(yī)院 廣東省兒童醫(yī)院 廣東省婦幼保健院胡 祖 榮全國(guó)產(chǎn)科麻醉培訓(xùn)基地 全國(guó)兒科麻醉培訓(xùn)基地麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地第1頁(yè)，共68頁(yè)。背景與現(xiàn)狀產(chǎn)科訴訟與椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥第2頁(yè)，共68頁(yè)。據(jù)ASA產(chǎn)科索賠數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，1990以后，關(guān)于產(chǎn)后神經(jīng)損傷及產(chǎn)后腰背疼痛的索賠案例則明顯增加；產(chǎn)后頭痛仍高居索賠原因的第二位Davies JM. Anesthesiology, 2009第3頁(yè)，共68頁(yè)。目前，對(duì)于產(chǎn)后出現(xiàn)不明原因的神經(jīng)功能障礙、腰背疼痛、頭痛等多歸咎于麻醉Fig 1. Liability associated with in

2、juries in 1990 and later obsteric claims第4頁(yè)，共68頁(yè)。其中，近2/3的產(chǎn)后神經(jīng)損傷與椎管內(nèi)麻醉相關(guān) 但，仍有1/3需麻醉醫(yī)師鑒別！63%椎管內(nèi)麻醉13%產(chǎn)婦自身疾病或分娩24%其它第5頁(yè)，共68頁(yè)。 除去麻醉因素，這些并發(fā)癥可能與產(chǎn)科因素及產(chǎn)婦自身并存疾病等密切相關(guān) 第6頁(yè)，共68頁(yè)。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥短暫性神經(jīng)癥狀（TNS）馬尾神經(jīng)綜合征（CES）其它感染硬膜外血腫硬膜穿破后頭痛（PDPH）第7頁(yè)，共68頁(yè)。椎管內(nèi)阻滯后并發(fā)感染的發(fā)生率為7/100萬(wàn)據(jù)美國(guó)ASA醫(yī)療事故索賠數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，從1980年至1999年，產(chǎn)科麻醉提出的索賠中有46的病例涉及

3、感染并發(fā)癥感 染Anesthesiology,2004第8頁(yè)，共68頁(yè)。硬膜外膿腫發(fā)生率1/505 0001/2000尚未發(fā)現(xiàn)與產(chǎn)科病人相關(guān)的危險(xiǎn)因素細(xì)菌可能通過(guò)硬膜外導(dǎo)管、污染的局部麻醉藥或血行播散進(jìn)入硬膜外間隙佩戴口罩、嚴(yán)格無(wú)菌、避免長(zhǎng)期導(dǎo)管置入和抗生素的使用可減少其發(fā)生Reynolds報(bào)告了16例硬膜外膿腫，所有案例均與硬膜外導(dǎo)管有關(guān)硬膜外導(dǎo)管放置越久感染的風(fēng)險(xiǎn)越大建議：剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛采取硬膜外輔合靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛模式 嗎啡 2mg EA+地佐辛30mg/100ml NS PCIAReihsaus等報(bào)道僅有5.5%硬膜外膿腫與硬膜外麻醉相關(guān)第9頁(yè)，共68頁(yè)。硬膜穿破后腦膜炎椎管內(nèi)阻滯后最致命

4、的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1/39 000可發(fā)生于單次脊麻、意外硬膜外穿破、CSE、連續(xù)脊麻以及無(wú)并發(fā)癥的硬膜外鎮(zhèn)痛后危險(xiǎn)因素：分娩期間的硬腦膜穿刺、未佩戴口罩、無(wú)菌條件差、陰道感染和菌血癥Reynolds評(píng)估38例接受椎管內(nèi)麻醉發(fā)生腦膜炎的產(chǎn)科患者，其中只有兩例導(dǎo)致腦膜炎的發(fā)生病因是麻醉因素目前共有3例醫(yī)源性腦膜炎并導(dǎo)致患者死亡的報(bào)道，且都為穿刺困難的年輕產(chǎn)婦Anesthesiol Clin, 2008Acta Anaesthesiol Scand, 2003第10頁(yè)，共68頁(yè)。硬膜外血腫發(fā)生率為6/100萬(wàn)危險(xiǎn)因素：凝血機(jī)制障礙、抗凝治療、創(chuàng)傷和置管困難約50%的硬膜外血腫與導(dǎo)管撤除相關(guān)硬膜外

5、麻醉后發(fā)生率高于脊麻沒(méi)有凝血功能異?；蚪邮芸鼓委煹幕颊撸谟材ね庋軣o(wú)損傷時(shí)，也可發(fā)生自發(fā)性硬膜外血腫Can J Anaesth, 2004 Acta Neurochir(Wien), 2004第11頁(yè)，共68頁(yè)。PDPH硬膜外置管時(shí)意外穿破硬膜的發(fā)生率為1.5%，其中約50%會(huì)引起PDPH已證實(shí)年齡、性別、妊娠（經(jīng)陰道分娩）及硬膜外穿破后頭痛史是PDPH的危險(xiǎn)因素穿刺針孔徑的大小、尖端形狀、切面、穿刺入路與PDPH發(fā)生率有直接關(guān)系第12頁(yè)，共68頁(yè)。PDPH治療治療重點(diǎn)：針對(duì)引起頭痛的機(jī)制 腦脊液的流失、硬膜的牽拉和顱內(nèi)組織受壓以及顱內(nèi)血管的擴(kuò)張目前研究尚未證實(shí)大量補(bǔ)液能降低PDPH風(fēng)險(xiǎn)硬

6、膜外血補(bǔ)片(EBP)曾是治療PDPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，現(xiàn)已廢棄研究顯示：蛛網(wǎng)膜下腔注射生理鹽水或硬膜外腔持續(xù)輸注生理鹽水可預(yù)防和緩解PDPH中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)推薦以乳酸林格液3050ml施行硬膜外腔填充第13頁(yè)，共68頁(yè)。TNS產(chǎn)科患者利多卡因腰麻后TNS發(fā)生率為0%7%，剖宮產(chǎn)時(shí)TNS不超過(guò)3%TNS多見(jiàn)于腰麻，不同局麻藥、不同濃度、不同比重及不同手術(shù)體位均有報(bào)道臨床表現(xiàn)：腰麻后45小時(shí)出現(xiàn)的腰背部劇烈疼痛，向臀部和小腿放射或感覺(jué)異常病因：數(shù)據(jù)推測(cè)為局麻藥神經(jīng)毒性機(jī)械損傷則可能是局麻藥毒性損害的基礎(chǔ) Anesth Analg, 2003 Anesth Analg, 2001第14頁(yè)，共68頁(yè)。

7、危險(xiǎn)因素局麻藥神經(jīng)毒性脊髓微導(dǎo)管椎管內(nèi)或鞘內(nèi)誤注藥物（神經(jīng)肌肉阻滯劑、硫噴妥鈉、氯化鈣、氯化鉀、氨茶堿等）、消毒液（酒精、活力碘）、手套上滑石粉、穿刺針上殘留的金屬微粒等第15頁(yè)，共68頁(yè)。其它硬膜外麻醉及腰-硬聯(lián)合麻醉阻滯不全Horners 綜合征麻醉穿刺針或?qū)Ч軐?duì)脊髓、脊髓圓錐及神經(jīng)根造成直接損傷脊髓前動(dòng)脈綜合癥硬膜外導(dǎo)管殘留體內(nèi)過(guò)敏反應(yīng)：膠體、縮宮素、抗生素、消毒液、乳膠手套、局部麻醉藥區(qū)域阻滯相關(guān)并發(fā)癥：低血壓、呼吸抑制、瘙癢(使用阿片類藥物)、惡心嘔吐、寒顫、尿潴留等第16頁(yè)，共68頁(yè)。與產(chǎn)科麻醉并發(fā)癥易混淆的相關(guān)專業(yè)知識(shí)產(chǎn)后下肢神經(jīng)病變產(chǎn)婦并存疾病妊娠期頭痛第17頁(yè)，共68頁(yè)。鑒別

8、是關(guān)鍵！產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)科因素麻醉因素自身因素其它第18頁(yè)，共68頁(yè)。1產(chǎn)后下肢神經(jīng)病變第19頁(yè)，共68頁(yè)。產(chǎn)后下肢神經(jīng)病變產(chǎn)婦產(chǎn)科因素導(dǎo)致的神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.692/10 000懷孕、陰道分娩、胎位、第二產(chǎn)程及產(chǎn)婦體位陰道分娩比剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦有更高的神經(jīng)損傷發(fā)生率分娩相關(guān)的產(chǎn)后神經(jīng)損傷主要與產(chǎn)程本身相關(guān)初產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎位和中位產(chǎn)鉗使用產(chǎn)后神經(jīng)損傷的機(jī)制并不明確，但與分娩過(guò)程中的截石位造成神經(jīng)過(guò)度牽拉密切相關(guān)第20頁(yè)，共68頁(yè)。股外側(cè)皮神經(jīng)-感覺(jué)異常性股痛產(chǎn)科因素導(dǎo)致的神經(jīng)損傷約30%涉及股外側(cè)皮神經(jīng)主要危險(xiǎn)因素：過(guò)度截石位其它危險(xiǎn)因素：腰椎前屈加重、腹內(nèi)壓增加、妊娠、肥胖、糖尿病、腹帶壓力等股外

9、側(cè)皮神經(jīng)起源于股神經(jīng)的產(chǎn)婦（2%），在分娩過(guò)程中更易出現(xiàn)感覺(jué)異常性股痛第21頁(yè)，共68頁(yè)。股神經(jīng)在20世紀(jì)，分娩后股神經(jīng)損傷的發(fā)病率高達(dá)4.7%股神經(jīng)并未下降至真骨盆，受胎兒直接壓迫的可能 性較小危險(xiǎn)因素產(chǎn)時(shí)長(zhǎng)時(shí)間截石位（腹股溝韌帶處壓迫神經(jīng)）胎頭對(duì)腰骶叢的壓迫臨床表現(xiàn)產(chǎn)后屈髖伸膝無(wú)力、足下垂和感覺(jué)異常性股痛第22頁(yè)，共68頁(yè)。閉孔神經(jīng)閉孔神經(jīng)沿真骨盆下行危險(xiǎn)因素分娩過(guò)程中胎頭與骨盆或產(chǎn)鉗對(duì)神經(jīng)的壓迫截石位使神經(jīng)出閉孔后的成角加大會(huì)陰部血腫（陰部神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥）也可能造成閉孔神經(jīng)的“陷夾現(xiàn)象”臨床表現(xiàn)：大腿內(nèi)側(cè)上部感覺(jué)減弱和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)無(wú)力第23頁(yè)，共68頁(yè)。腰骶干分娩時(shí)胎頭通過(guò)骶骨翼（

10、骨盆后緣）對(duì)神經(jīng)的壓迫危險(xiǎn)因素滯產(chǎn)、巨大兒、特殊胎位(如枕后位、額位)或特殊骨盆(骨盆過(guò)直、過(guò)寬、后位骨盆等)損傷可累及多個(gè)神經(jīng)根節(jié)段（股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)損傷）臨床表現(xiàn)：足下垂、小腿外側(cè)和足部的感覺(jué)麻木第24頁(yè)，共68頁(yè)。坐骨神經(jīng)經(jīng)坐骨大孔穿出骨盆危險(xiǎn)因素：分娩時(shí)臀部墊高或傾斜可壓迫和牽拉坐骨神經(jīng)臨床表現(xiàn)：臀與髖的疼痛并放射至膝關(guān)節(jié)外展的大腿內(nèi)旋時(shí)會(huì)誘發(fā)疼痛第25頁(yè)，共68頁(yè)。腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)繞行與腓骨頸，位置表淺易受損危險(xiǎn)因素床邊扶手或腳鐙位置不當(dāng)使腓總神經(jīng)被壓向腓骨頭分娩過(guò)程中產(chǎn)婦的蹲坐體位也可致腓神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：類似于腰骶干損傷，但感覺(jué)減弱區(qū)域僅限于足背第26頁(yè)，共68頁(yè)。神經(jīng)神經(jīng)根可能

11、機(jī)制臨 床 表 現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)L2-L3過(guò)度截石位推擠時(shí)間長(zhǎng)大腿前外側(cè)感覺(jué)股神經(jīng)L2-L4胎頭、牽引器股四頭肌力腓總神經(jīng)L4-S2腳蹬或穿扶手足下垂腰骶干L4-S1產(chǎn)鉗足下垂、內(nèi)收肌力股四頭肌力閉孔神經(jīng)L2-L4胎頭大腿內(nèi)收肌力第27頁(yè)，共68頁(yè)。節(jié)段性感覺(jué)支配(圖2-16)皮節(jié) 每個(gè)感覺(jué)根或脊髓節(jié)段 支配一片皮膚感覺(jué) (31個(gè)皮節(jié))每個(gè)皮節(jié)均由3個(gè)后根重疊支配-三根定律(圖2-17)脊髓損傷上界比查體平面高1節(jié)段節(jié)段性支配關(guān)系對(duì)臨床定位診斷具有極重要的意義第28頁(yè)，共68頁(yè)。鑒別診斷：病史脊神經(jīng)根皮區(qū)分布和外周神經(jīng)分布來(lái)區(qū)分肌電圖檢查MRI是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)第29頁(yè)，共68頁(yè)。鑒

12、別診斷：查體中樞性神經(jīng)根神經(jīng)叢外周性鑒 別病理反射深反射運(yùn)動(dòng)感覺(jué)第30頁(yè)，共68頁(yè)。 中樞性第31頁(yè)，共68頁(yè)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌力：肌力六級(jí)法肌張力減低：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變亢進(jìn)：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變第32頁(yè)，共68頁(yè)。感覺(jué)系統(tǒng)神經(jīng)纖維阻滯順序：交感神經(jīng)冷覺(jué)溫覺(jué)溫度識(shí)別覺(jué)鈍痛覺(jué)銳痛覺(jué)觸覺(jué)消失運(yùn)動(dòng)神經(jīng)本體感覺(jué)消失淺感覺(jué)：痛覺(jué)、溫覺(jué)、觸覺(jué)深感覺(jué)第33頁(yè)，共68頁(yè)。深反射（膝反射、踝反射）-減弱或消失：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（反射?。┦軗p 增強(qiáng)或亢進(jìn)：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損膝反射：由L2-4支配，股神經(jīng)傳導(dǎo)踝反射：由S1支配，經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)深反射受高位中樞的調(diào)節(jié)第34頁(yè)，共68頁(yè)。病理反射：又稱錐體束征-錐體束損害時(shí)，失去了對(duì)腦干

13、和脊髓的抑制功能而出現(xiàn)踝和拇趾背伸的現(xiàn)象第35頁(yè)，共68頁(yè)。支配下背部的棘突旁肌肉和皮膚頸叢、腰叢、骶叢前根：運(yùn)動(dòng)后根：感覺(jué)，脊神經(jīng)節(jié) 神經(jīng)根性第36頁(yè)，共68頁(yè)。 神經(jīng)根性前根：運(yùn)動(dòng)后根：感覺(jué)前支：形成頸叢、腰叢、骶叢后支：支配下背部的棘突旁肌肉和皮膚，有明顯的節(jié)段性 穿刺置管觸及，會(huì)出現(xiàn)明顯電擊放射感，術(shù)后可遺留短期功能障礙 下背部棘突旁肌肉和感覺(jué)功能完善表明損傷位于神經(jīng)根的更遠(yuǎn)端脊髓膜支：主要分布于硬脊膜、血管、骨膜及韌帶等結(jié)構(gòu)。硬膜外腔穿刺刺中，會(huì)出現(xiàn)下肢電擊放射感，術(shù)后不遺留任何后遺癥第37頁(yè)，共68頁(yè)。一個(gè)肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓感覺(jué)障礙/自主神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)叢 周圍神經(jīng)與每支周圍神

14、經(jīng)支配一致伴相應(yīng)區(qū)域感覺(jué)障礙第38頁(yè)，共68頁(yè)。下肢神經(jīng)定位診斷所檢測(cè)的運(yùn)動(dòng)肌肉及神經(jīng)支配屈髖 髂腰肌 股神經(jīng) L 1 2 收髖 大腿內(nèi)收肌 閉孔神經(jīng) L 2 3伸膝 股四頭肌 股神經(jīng) L 3 4 踝背屈 脛骨前肌 腓深神經(jīng) L 4 足內(nèi)翻 脛骨后肌 脛神經(jīng) L 4 5足外翻 腓骨長(zhǎng)、短肌 腓淺神經(jīng) L 5、 S 1屈膝 股二頭肌 坐骨神經(jīng)干 S 1 踝跖屈 小腿三頭肌 脛神經(jīng) S 1 2 第39頁(yè)，共68頁(yè)。案例產(chǎn)婦，34歲，孕39周，硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后第三天，訴腰部及雙下肢麻痹、感覺(jué)減退，雙下肢浮腫。遂請(qǐng)我科會(huì)診排除麻醉并發(fā)癥第40頁(yè)，共68頁(yè)。會(huì) 診查體患者手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)面部浮腫，

15、隨后消退；術(shù)后第二日出現(xiàn)雙下肢水腫，第三日水腫加重并出現(xiàn)左上肢水腫感覺(jué)：T11神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)麻木，T12神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)疼痛；L1S神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)正常肌力：右下肢肌力級(jí)，左下肢肌力級(jí)肌張力：左下肢肌張力減弱關(guān)節(jié)：左側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限反射：雙膝反射正常病理反射：右側(cè)足底引出巴賓斯基征（+）第41頁(yè)，共68頁(yè)。分析原因？第42頁(yè)，共68頁(yè)。會(huì) 診完善檢驗(yàn)檢查雙下肢B超顱腦CT肝腎功、白蛋白心臟超聲、腹部及婦科超聲，必要時(shí)脊髓MRI多科會(huì)診第43頁(yè)，共68頁(yè)。會(huì) 診結(jié)果雙下肢B超檢查正常顱腦CT正常肝腎功正常白蛋白：20.5g/L胸腹水B超檢查：雙側(cè)胸腔積液低蛋白血癥！產(chǎn)婦腰部及雙下肢浮腫，可能使

16、其對(duì)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)的判斷出現(xiàn)誤差對(duì)癥治療后產(chǎn)婦雙下肢浮腫及活動(dòng)較前明顯好轉(zhuǎn)術(shù)后第六天，產(chǎn)婦無(wú)胸悶氣促、頭痛頭暈、下肢乏力等不適，簽字出院第44頁(yè)，共68頁(yè)。2產(chǎn)婦并存疾病第45頁(yè)，共68頁(yè)。恥骨聯(lián)合分離主要見(jiàn)于妊娠后期及產(chǎn)后婦女，發(fā)病率1:300 1:30,000臨床表現(xiàn)：恥骨上疼痛和壓痛、腰臀部酸痛，嚴(yán)重者行走困難和（或）膀胱功能障礙內(nèi)在因素：妊娠期雌激素變化致恥骨聯(lián)合韌帶松弛可能病因：多產(chǎn)、巨大兒、病理性關(guān)節(jié)疏松及骨盆環(huán)受力過(guò)大誘發(fā)因素：產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、助產(chǎn)不當(dāng)?shù)?6頁(yè)，共68頁(yè)。梨狀肌綜合征（PS）梨狀?。≒M）長(zhǎng)期或過(guò)度收縮受損，上下孔間隙變窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)、血管導(dǎo)致一系列臨床癥狀和體癥坐

17、骨神經(jīng)由梨狀肌下孔出盆至臀部，梨狀肌炎癥時(shí)會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)激惹征56%的坐骨神經(jīng)痛由PS導(dǎo)致臨床表現(xiàn)：肌筋膜疼痛癥候群與神經(jīng)病變兩部分組成臀與髖部疼痛（97.9%）并反射至大腿后部（81.9%）、膝關(guān)節(jié)、小腿（59%）；下背部疼痛（18.1%）；坐或蹲位會(huì)加劇疼痛（39 95%）第47頁(yè)，共68頁(yè)。PS發(fā)病原因最主要原因：臀部創(chuàng)傷史次要原因：解剖變異（雙梨狀肌、坐骨神經(jīng)、臀下神經(jīng)及臀上神經(jīng)變異等）妊娠期間長(zhǎng)期坐位以及體重過(guò)度增加也會(huì)導(dǎo)致梨狀肌激惹和痙攣Vallejo報(bào)道了1例剖宮產(chǎn)腰麻后5天出現(xiàn)PS（突然發(fā)作的左臀和左髖部疼痛并反射至膝關(guān)節(jié)，伴發(fā)熱）案例Reg Anesth Pain Med,

18、2004第48頁(yè)，共68頁(yè)。6種坐骨神經(jīng)穿出骨盆的變異路徑 Can J Anaesth, 2013第49頁(yè)，共68頁(yè)。 骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)支配豐富、解剖復(fù)雜，疼痛是骶髂關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)，也是功能障礙的主要原因臨床上疼痛形式多樣：下腰痛、臀區(qū)疼痛、大腿近端疼痛及腹股溝區(qū)疼痛由骶髂關(guān)節(jié)引起的下腰痛占所有原因的1330%誘發(fā)因素包括炎癥、感染、腫瘤或創(chuàng)傷因骶髂關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及其誘發(fā)的疼痛范圍異常廣泛常誤導(dǎo)臨床診斷Reg Anesth Pain Med, 2004第50頁(yè)，共68頁(yè)。案例Liu等報(bào)道了1例產(chǎn)后化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎誤診為坐骨神經(jīng)病變的案例Mulvey報(bào)道了1例產(chǎn)婦硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)

19、后10天出現(xiàn)化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎病例（嚴(yán)重的背部疼痛、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速）。因術(shù)后接受硬膜外鎮(zhèn)痛，該產(chǎn)婦被推測(cè)硬膜外膿腫形成，直至MRI確診妊娠相關(guān)骶髂關(guān)節(jié)炎與硬膜外麻醉后發(fā)生硬膜外感染癥狀相似，麻醉醫(yī)師應(yīng)注意鑒別Am J Med Sci, 2010Anaesth Intensive Care, 2008第51頁(yè)，共68頁(yè)。 腰椎間盤突出癥/腰椎管狹窄腰椎間盤突出時(shí)可壓迫一個(gè)或多個(gè)神經(jīng)根，產(chǎn)生腰痛、下肢放射痛和馬尾神經(jīng)癥狀在椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上，妊娠是誘發(fā)因素之一腰椎間盤突出、腰椎管狹窄和黃韌帶肥厚的產(chǎn)婦，長(zhǎng)時(shí)間截石位或臀下墊高可壓迫或牽拉脊神經(jīng)研究認(rèn)為，患者并存椎管內(nèi)疾病可能會(huì)增加椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)

20、并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于多發(fā)性硬化或脊髓灰質(zhì)炎、糖尿病感覺(jué)神經(jīng)病變患者， 椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)損傷并發(fā)癥雖不常見(jiàn)，但風(fēng)險(xiǎn)卻高于 普通人群第52頁(yè)，共68頁(yè)。案例Garmel報(bào)道了3例妊娠期間發(fā)生腰椎間盤突出，表現(xiàn)為逐漸加重的背部疼痛、感覺(jué)異常和尿潴留Hebl等對(duì)接受過(guò)椎管內(nèi)麻醉的937名并存椎管內(nèi)疾病的患者進(jìn)行回顧性分析（腰椎間盤突出61%、椎管狹窄20%、周圍神經(jīng)病變22%、多個(gè)神經(jīng)疾病診斷19%），結(jié)果顯示1.1%的患者出現(xiàn)了新發(fā)神經(jīng)功能缺失或原有癥狀惡化國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)告了3例合并腰椎管狹窄產(chǎn)婦在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)，術(shù)后繼發(fā)馬尾神經(jīng)損傷Am J Med Sci, 2010Anaesth Int

21、ensive Care, 2008臨床麻醉學(xué)雜志, 2006第53頁(yè)，共68頁(yè)。 下肢靜脈血栓（DVT）妊娠期和產(chǎn)后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠的6倍危險(xiǎn)因素：既往靜脈血栓形成（VTE）病史，入院凝血五項(xiàng)及D-二聚體高于參考值，年齡35 歲，肥胖，產(chǎn)次4，剖宮產(chǎn)，長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)，陰道手術(shù)助產(chǎn)等DVT多發(fā)生于髂股靜脈及下肢深靜脈，其中左下肢占90，起病隱匿臨床表現(xiàn)：一側(cè)肢體的突然腫脹、局部疼痛或壓痛、發(fā)熱及皮膚發(fā)紅或者明顯的變色，行走時(shí)加劇第54頁(yè)，共68頁(yè)。3妊娠期頭痛第55頁(yè)，共68頁(yè)。妊娠期頭痛第56頁(yè)，共68頁(yè)。妊娠期頭痛來(lái)自紐約蒙特費(fèi)歐里頭痛中心神經(jīng)科Robbins 教授開(kāi)展了一項(xiàng)為期5年的

22、單中心回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，56.4%產(chǎn)婦頭痛發(fā)生在妊娠晚期原發(fā)性頭痛占65.0%（偏頭痛91.2%）；繼發(fā)性頭痛占35.0%，其中51.0%為高血壓繼發(fā)妊娠期產(chǎn)婦急性嚴(yán)重頭痛通常被視為危險(xiǎn)信號(hào)，對(duì)于缺乏頭痛病史或伴隨癇性發(fā)作、高血壓和發(fā)熱的產(chǎn)婦，麻醉醫(yī)師應(yīng)提高警惕第57頁(yè)，共68頁(yè)。 偏頭痛無(wú)先兆偏頭痛和有先兆偏頭痛先兆表現(xiàn)為520分鐘的視覺(jué)異常、語(yǔ)言障礙，伴有面部麻木和手腳運(yùn)動(dòng)障礙，隨后持續(xù)表現(xiàn)為單側(cè)搏動(dòng)性頭痛，伴惡心和畏光研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間偏頭痛會(huì)增加產(chǎn)婦動(dòng)靜脈血栓、子癇前期和妊娠期高血壓風(fēng)險(xiǎn)案例Macgregor報(bào)道了1例有偏頭痛史的年輕產(chǎn)婦，在懷孕25周時(shí)發(fā)生頭痛、惡心與嘔吐，MRI及

23、靜脈造影提示上矢狀竇靜脈血栓形成，頭痛在低分子肝素治療3天后好轉(zhuǎn)Continuum (Minneap Minn), 2014第58頁(yè)，共68頁(yè)。 先兆子癇先兆子癇和妊娠期高血壓是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的三大原因之一頭痛是重度先兆子癇的特征診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，常伴有高血壓和蛋白尿75%先兆子癇的產(chǎn)婦在驚厥發(fā)作前會(huì)有頭痛的癥狀頭痛表現(xiàn)為雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛，也可能出現(xiàn)視覺(jué)障礙（視物不清、出現(xiàn)盲點(diǎn)），可能被誤診為有先兆偏頭痛重度高血壓可能會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)出血，是子癇相關(guān)死亡的主要原因第59頁(yè)，共68頁(yè)。 顱內(nèi)靜脈血栓（ICVT）每250010,000次分娩中有1例發(fā)生ICVT，血液高凝的產(chǎn)婦發(fā)病率會(huì)更高ICVT癥狀：頭痛、頭

24、暈、惡心、嘔吐、視力模糊、嗜睡、癲癇發(fā)作和昏迷特征性表現(xiàn)取決于血栓栓塞的部位和程度、血栓形成的靜脈側(cè)支循環(huán)及皮質(zhì)病變的存在單個(gè)獨(dú)立的皮層靜脈血栓可導(dǎo)致局灶性的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙大范圍的靜脈竇血栓則表現(xiàn)為：頭痛、顱內(nèi)壓升、癲癇或昏迷第60頁(yè)，共68頁(yè)。因頭痛表現(xiàn)類似于PDPH、蛛網(wǎng)膜下腔出血和偏頭痛常被誤診案例研究報(bào)道，有多例產(chǎn)婦在區(qū)域阻滯麻醉后發(fā)生顱內(nèi)靜脈血栓被誤診為PDPH并按照PDPH進(jìn)行治療Anesthesiology, 2007第61頁(yè)，共68頁(yè)。 顱內(nèi)出血頭痛表現(xiàn)：起病急、疼痛劇烈，并伴有局灶性神經(jīng)癥狀或意識(shí)水平的改變蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）約75%的SAH來(lái)源于動(dòng)脈瘤破裂，其余來(lái)源于動(dòng)靜脈畸形腦出血常見(jiàn)于重度先兆子癇或其它高血壓狀態(tài)硬膜下血腫