“中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南”解讀教學(xué)課件

1、“中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南”解讀第1頁(yè)，共70頁(yè)。背景2019，慢性收縮性心力衰竭治療建議我國(guó)第一個(gè)心衰指南，發(fā)揮了重要作用近年心衰的機(jī)制、診治有許多新進(jìn)展原建議已不適應(yīng)目前臨床醫(yī)師需要2019 指南的編寫(xiě)是十分必要的第2頁(yè)，共70頁(yè)。背景近年頒發(fā)許多新指南2019，ESC 心衰診斷治療指南2019，ACC/AHA 心衰診治指南2019，加拿大心衰學(xué)會(huì)（SSC）心衰診治指南2019，美國(guó)心衰學(xué)會(huì)（HFSA）心衰診治指南2019，ESC 舒張性心力衰竭的診治指南第3頁(yè)，共70頁(yè)。前言中國(guó) CHF 的流行病學(xué)過(guò)去 40 年，心衰引起死亡 6 倍患病率 0.9%，約 400 萬(wàn)患者老齡化、心血管

2、危險(xiǎn)因素增加男 0.7%、女 1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)第4頁(yè)，共70頁(yè)。前言心衰的流行病學(xué)城市農(nóng)村，北方南方，與高血壓的分布一致病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%第5頁(yè)，共70頁(yè)。Jessup, Brozena. New Engl J Med 2019;348:201918心肌梗死后重構(gòu): 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制激活初發(fā)梗死梗死段擴(kuò)大（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）心臟重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）SV 100mlEF 60%SV 100mlEF 40%SV 100mlEF 25%第6頁(yè)，共70頁(yè)。心臟功能不全的神經(jīng)內(nèi)分泌模式心力衰竭M(jìn)cMu

3、rray J, Pfeffer MA. Circulation. 2019;105:2099-106.神經(jīng)內(nèi)分泌活化 RAAS, 交感神經(jīng)細(xì)胞因子表達(dá)增加免疫和炎癥反應(yīng)纖溶活性改變氧化應(yīng)激反應(yīng)細(xì)胞凋亡基因表達(dá)變化能量供應(yīng)缺乏生物電、血管、腎臟、肺、骨骼肌以及其它作用心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)損傷心室重構(gòu)第7頁(yè)，共70頁(yè)。前言心力衰竭的基本機(jī)制，心肌重構(gòu)胚胎基因表達(dá)，心肌收縮，壽命縮短細(xì)胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解增加心肌肌重、心室容量，心室形態(tài)改變慢性心衰的治療關(guān)鍵，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活第8頁(yè)，共70頁(yè)。階段心力衰竭的四個(gè)階段A：前心衰階段（pre heart f

4、ailure）：高危人群B：前臨床階段（pre clinical HF）：器質(zhì)心臟病C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰第9頁(yè)，共70頁(yè)。評(píng)估心衰評(píng)估（臨床、治療方面）原發(fā)心臟病心功能狀況（NYHA）液體潴留（短期體重）其它指標(biāo)（BNP）運(yùn)動(dòng)耐量、死亡率、住院率第10頁(yè)，共70頁(yè)。評(píng)估液體潴留液體潴留對(duì)決定利尿劑十分重要短期體重，液體潴留可靠指標(biāo)應(yīng)每天測(cè)量體重，并作詳細(xì)記錄且記，顯性水腫，體重10%第11頁(yè)，共70頁(yè)。評(píng)估LVEFLVEF40%2-DE、CAG、ECT 測(cè)定LVEF2-DE 常用，簡(jiǎn)單、方便、價(jià)格2-DE 測(cè)定LVEF時(shí)，推薦 Si

5、mpson 法，更準(zhǔn)確第12頁(yè)，共70頁(yè)。評(píng)估NT - proBNPBNP激素原分裂后無(wú)活性的N-末端片段，更準(zhǔn)確NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰NT-proBNP1200pg/ml，診斷心衰心衰治療后， NT-proBNP200pg/ml， 預(yù)后好 第13頁(yè)，共70頁(yè)。評(píng)估6 min 步行試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行、安全方便評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐量、心功能、療效及預(yù)后在平直走廊盡可能快行走，測(cè)定 6min 的步行距離150m、重度，150425m、中度，426550m、輕度第14頁(yè)，共70頁(yè)。評(píng)估心臟不同步房室不同步，P-R 延長(zhǎng)，左室充盈下降雙室不同步，QRS0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步，

6、均可影響左室收縮功能第15頁(yè)，共70頁(yè)。評(píng)估綜合疾病進(jìn)展的評(píng)估癥狀惡化（NYHA分級(jí)加重）心衰加重需增加藥物劑量、新藥治療因心衰或其它原因需住院治療死亡 第16頁(yè)，共70頁(yè)。評(píng)估預(yù)后的評(píng)估LVEF、NYHA分級(jí)惡化慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、QRS增寬低鈉血癥、腎功能不全、難治性容量超負(fù)荷不能耐受常規(guī)治療第17頁(yè)，共70頁(yè)。治療一般治療去除誘因監(jiān)測(cè)體重（ 3d 內(nèi)體重增加 2kg ，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營(yíng)養(yǎng)、飲食、休息、適量運(yùn)動(dòng)）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、類抗心律失常藥、CCB、）氧氣治療，對(duì)急性心衰有效，對(duì)慢性心衰無(wú)指征第18頁(yè)，共70頁(yè)。治療藥物治療利尿

7、劑ACEIBBC地高辛AldARB 第19頁(yè)，共70頁(yè)。治療利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂速尿，先靜推40 mg，繼以持續(xù)靜滴（1040 mg/h）2 種或 2 種以上利尿劑聯(lián)合使用短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100250g/min第20頁(yè)，共70頁(yè)。治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB第21頁(yè)，共70頁(yè)。治療ACEI研究最多、最深入的藥物阻斷 RAS、KKS 雙通道可使心衰總死亡率23%公認(rèn)為治療心衰的基石藥第22頁(yè)，共70頁(yè)。治療ACEI 的適應(yīng)癥主要目的：死亡率、住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對(duì)于A 期， 也可用于心衰的預(yù)防早期不良反應(yīng)，不影響長(zhǎng)

8、期使用第23頁(yè)，共70頁(yè)。治療ACEI 的劑型、劑量ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)不同的ACEI 對(duì)心衰治療并無(wú)差異也無(wú)證據(jù)表明， 組織型ACEI更優(yōu)應(yīng)盡量選用有臨床試驗(yàn)證據(jù)的制劑第24頁(yè)，共70頁(yè)。治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 第25頁(yè)，共70頁(yè)。治療阻滯劑禁忌癥 適應(yīng)癥（、） 強(qiáng)適應(yīng)癥（）走出短期、血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的誤區(qū)“生物學(xué)治療” 的典范第26頁(yè)，共70頁(yè)。治療阻滯劑初期對(duì)心衰明顯抑制作用、 LVEF3月，一致改善心功能、 LVEF4 12月， 可改善或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)急性藥理作用與長(zhǎng)期作用截然不同第27頁(yè)，共70頁(yè)。治療阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)CIBIS-（比索洛爾） 死亡

9、率 34%MERIT-HF（琥珀酸美托洛爾） 死亡率 34% COPERNICUS（卡維地洛） 死亡率 35%第28頁(yè)，共70頁(yè)。治療阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后）一致結(jié)論，長(zhǎng)期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨(dú)特的作用，猝死率（41% 44%）該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響第29頁(yè)，共70頁(yè)。治療阻滯劑的適應(yīng)癥NHYA、，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYA，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無(wú)液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無(wú)效才用告知患者，23月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期第30頁(yè)，共70頁(yè)。治療阻滯劑在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上

10、應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開(kāi)始推薦應(yīng)用 比索洛爾、 琥珀酸美托洛爾、 卡維地洛小劑量起始，如比索洛爾1.25mg/d，漸加至維持量清晨靜息心率5560次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量第31頁(yè)，共70頁(yè)。治療阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓 見(jiàn)于首次應(yīng)用，停用不必要血管擴(kuò)張劑液體潴留、心功惡化 在干重時(shí)加用、加大利尿劑心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯 減量至停用因不良反應(yīng)停用后，如有條件須再加用第32頁(yè)，共70頁(yè)。治療阻滯劑治療的常見(jiàn)問(wèn)題不能因癥狀未改善而停止治療不能因?yàn)榘Y狀改善而停止加量不能因?yàn)榘Y狀惡化而立即停用第33頁(yè)，共70頁(yè)。慢性心力衰竭治療中-受體阻滯劑怎樣使用？為什么要求達(dá)到目標(biāo)劑量？第34頁(yè)，共70頁(yè)。加量時(shí)間

11、表注意：藥片可切分，劑量增加可個(gè)體化。對(duì)NYHA分級(jí)為III-IV級(jí)的患者， 推薦起始劑量為半片每片25mg的藥片時(shí)間(周)試驗(yàn)藥物劑量12(自隨機(jī)分組)25mg(1片25mg的美托洛爾控釋劑)或相應(yīng)安慰劑3450mg(1片50mg的美托洛爾控釋劑)或相應(yīng)安慰劑56100mg(1片100mg的美托洛爾控釋劑)或相應(yīng)安慰劑7200mg(1片200mg的美托洛爾控釋劑)或相應(yīng)安慰劑The MERIT-HF Study Group, ACC, March 2019第35頁(yè)，共70頁(yè)。盲目治療的撤藥撤藥前：美托洛爾控釋劑200mg撤藥時(shí)間表：時(shí)間劑量第12天美托洛爾控釋劑100mg第36天美托洛爾控釋

12、劑50mg第710天美托洛爾控釋劑25mg第1114天美托洛爾控釋劑25mg半片The MERIT-HF Study Group, ACC, March 2019第36頁(yè)，共70頁(yè)。Daily target doseMean dose received(given in divided doses bid)Carvedilol50 mg 42 mgMetoprolol 100 mg 85 mgDose of drugs為什么要求達(dá)到目標(biāo)劑量？第37頁(yè)，共70頁(yè)。Heart rate (beats.min-1)MetoprololCarvedilolTime (years)70758001234

13、56585* P 0.05, * P 700mg/ml溶解度200mg/ml2.2第43頁(yè)，共70頁(yè)。藥物核心微囊片劑緩釋倍他樂(lè)克: 多單元微囊系統(tǒng)Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16(dividable)第44頁(yè)，共70頁(yè)。片劑在胃內(nèi)迅速崩解 (10分鐘) 微囊分散于胃腸道包被的美托洛爾微囊第45頁(yè)，共70頁(yè)。緩釋倍他樂(lè)克在胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 2019;140:229-35.胃排空： 3.6小時(shí)小腸傳輸：3.1小時(shí)結(jié)腸

14、傳輸：28.4小時(shí)總計(jì)傳輸：35.1小時(shí)第46頁(yè)，共70頁(yè)。緩釋倍他樂(lè)克藥物釋放原理Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16包繞聚合膜的固態(tài)藥物核心固態(tài)藥物：琥珀酸美托洛爾飽和藥物溶液穩(wěn)定釋放藥物（zero-order）飽和藥物溶液不飽和藥物溶液，藥物釋放速率下降不飽和藥物溶液第47頁(yè)，共70頁(yè)。倍他樂(lè)克緩釋片一天一次，相比比索洛爾血藥濃度更平穩(wěn)倍他樂(lè)克緩釋片提供24小時(shí)有效平穩(wěn)的血藥濃度，避免峰谷濃度的明顯波動(dòng)Deroubaix X, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2019;34(2):61-70.

15、倍他樂(lè)克緩釋片 100mg比索洛爾 10mgN=12 健康志愿者第48頁(yè)，共70頁(yè)。治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 第49頁(yè)，共70頁(yè)。治療地高辛用于改善癥狀， 不影響死亡率與BBC合用時(shí)控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥AMI后，特別進(jìn)行性缺血慎用第50頁(yè)，共70頁(yè)。治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 第51頁(yè)，共70頁(yè)。治療Ald-A醛固酮的不良作用，獨(dú)立于Ang、且與Ang疊加ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用， 醛固酮逃逸RALES，NYHA、， 螺內(nèi)酯使死亡RRR30%EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%第52頁(yè)，共7

16、0頁(yè)。治療Ald-A用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰螺內(nèi)酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod注意有無(wú)高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM第53頁(yè)，共70頁(yè)。治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 第54頁(yè)，共70頁(yè)。治療ARBELITE、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相當(dāng)CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23%VALIANT， 纈沙坦、卡托普利 死亡率效果相當(dāng)不同ARB結(jié)果不同，但 ARB 的心衰治療地位上升第55頁(yè)，共70頁(yè)。比較SOLVD-T、CIBIS-II 和 CHARM-加

17、入試驗(yàn)一年后死亡率利尿劑洋地黃利尿劑洋地黃ACE-I利尿劑洋地黃ACE-I利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑坎地沙坦死亡率 (%)05101520SOLVD-T(1991)RR-20%CIBIS-II(2019)RR-33%CHARM-加入試驗(yàn)(2019)RR-33%第56頁(yè)，共70頁(yè)。治療其它藥物血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、阻滯劑）CCB正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)）抗凝、抗血小板藥第57頁(yè)，共70頁(yè)。治療非藥物治療ICDCRTCRT-D心臟移植第58頁(yè)，共70頁(yè)。治療ICD符合下列條件，ICD作為一級(jí)預(yù)防 非缺血、缺血性心臟?。∕I

18、 后40d） LVEF30% 長(zhǎng)期藥物治療后，NYHA 預(yù)期生存期1 年第59頁(yè)，共70頁(yè)。治療CRTLVEF35%竇律LVDd55 mmNHYA QRS0.12s第60頁(yè)，共70頁(yè)。治療CRT-DNYHA LVEF35% QRS120ms 植入具雙室起搏功能的 ICD ，改善發(fā)病率、死亡率第61頁(yè)，共70頁(yè)。治療心臟移植5 年生存率，70%80%供體來(lái)源， 排異反應(yīng)第62頁(yè)，共70頁(yè)。治療特殊時(shí)期的心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒張性心衰的診治第63頁(yè)，共70頁(yè)。治療瓣膜性心臟病并心力衰竭瓣膜本身結(jié)構(gòu)性損害，強(qiáng)調(diào)修復(fù)瓣膜重要癥狀性瓣膜病心力衰竭，重度主動(dòng)脈瓣病變均需手術(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療試驗(yàn)均未將其列入試驗(yàn)對(duì)象第64頁(yè)，共70頁(yè)。治療心力衰竭合并心律失常室上性以房顫常見(jiàn)室性包括室早、非持續(xù)及持續(xù)性室速，ICD胺碘酮是唯一無(wú)負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥因其心外副作用，不宜常規(guī)或預(yù)防性應(yīng)用第65頁(yè)