下尿路癥狀分析

1、下尿路病癥Lower Urinary Tract Symptoms ，LUTS在男性常見，并且其發(fā)病率及嚴(yán)重程度隨著年齡增加而增加。年齡大于 50 歲男性中，1/3 人群有下尿路病癥。通過保守的生活方式措施或者內(nèi)科治療，大多數(shù)男性下尿路病癥可以在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)得到有效治療。LUTS 如何分類？前列腺病態(tài)，前列腺增生病癥、臨床前列腺增生等一些醫(yī)學(xué)術(shù)語都被用來描述 LUTS。但這些描述并不準(zhǔn)確，并且暗示男性所有的 LUTS 都是由于前列腺病變；然而，實際上這種病癥可以是由很多其他病因引起的表 -1。因此該文認(rèn)為，基于病癥的分類方法是有價值的表 -2。表 -1LUTS病因前列腺增大（由于前列腺增生）膀

2、胱過度活動癥（例如逼尿肌過度活動）尿路感染慢性前列性炎（或者慢性骨盆疼痛綜合癥）夜間多尿逼尿肌收縮力過低神經(jīng)源性膀胱功能障礙膀胱或尿道異物尿道狹窄、尿道口狹窄或者包莖膀胱、輸尿管遠(yuǎn)端或者尿道結(jié)石膀胱腫瘤高級別前列腺癌藥物 處方藥如利尿劑、鈣離子阻滯劑 飲食因素或非處方藥如咖啡因、酒精、減輕充血的藥物、抗組胺藥 非法的藥物如氯胺酮攝入過多液體表 -2 LUTS分類儲尿期癥狀尿急、尿頻、夜尿、急迫性尿失禁排尿期癥狀尿躊躇、尿流間斷、尿流緩慢、排尿費力、尿滴瀝排尿后癥狀排尿后滴瀝、尿不盡感在 LUTS 患者中，排尿期病癥最為常見，但沒有儲尿期病癥那么困擾患者，后者是患者就診的典型原因。排尿期病癥提示

3、膀胱流出道的梗阻，通常是前列腺增大所致，但也可能是由于尿道狹窄、尿道口狹窄或者是包莖。另外，逼尿肌收縮功能障礙也可能導(dǎo)致排尿期病癥；如果患者對初始治療無反響或者患者有或是可疑的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)當(dāng)考慮逼尿肌收縮功能障礙。孤立性的儲尿期病癥更常見于膀胱過度活動癥Overactive bladder，OAB。總體發(fā)病率估計為 11.8%，女性發(fā)病率稍高于男性。發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，特別是大于 60 歲的人群。根本病癥是尿急，突然強烈的排尿欲望并且難以憋住。通常伴發(fā)急迫性尿失禁，日間和夜間排尿頻率增加。社會精神心理因素可以加重這種病癥。膀胱過度活動癥可以分為原發(fā)性特發(fā)性和繼發(fā)性病因包括 BPH

4、導(dǎo)致的膀胱流出道梗阻、膀胱炎癥和膀胱腫瘤，或者是神經(jīng)系統(tǒng)疾病如 Parkinson 病(震顫性麻痹)、多發(fā)性硬化或者是脊髓損傷。混合型病癥含儲尿期病癥和排尿期病癥在由于 BPH 所導(dǎo)致的膀胱流出道梗阻中常見。普遍認(rèn)為，尿路梗阻促使逼尿肌發(fā)生形態(tài)學(xué)和功能發(fā)生變化，導(dǎo)致繼發(fā)性排尿期病癥。排尿后病癥包括排尿后滴瀝尿液排除膀胱后殘留于尿道球部造成、尿不盡感可能提示一定程度的慢性尿潴留，但是沒有尿不盡感不能排除慢性尿潴留。夜尿作為一個孤立性尿路病癥很常見，特別是老年病人，據(jù)估計有 30%-60% 大于 70 歲患者有夜間排尿 2 次以上。夜尿的可能病因也很多表 -3。夜間多尿癥是指夜尿排尿量占全天排尿量

5、的比例超過正常值包括早晨第一次尿，年輕男性60 歲超過 33% 即可診斷為夜間多尿癥。表 -3 男性夜尿病因膀胱儲尿功能受損BPH、OAB、膀胱癌/前列腺癌、膀胱容量功能性減退（如外部壓迫或膀胱壁疾?。┮归g多尿晚上攝入過多液體、夜間抗利尿激素分泌障礙、水腫或心衰、阻塞性睡眠呼吸暫停全天多尿糖尿病、尿崩癥、原發(fā)性煩渴藥物如利尿劑、鈣離子通道阻滯劑、選擇性5-羥色胺抑制劑、抗高血壓藥物、精神類藥物、鋰、減輕充血的藥物睡眠障礙Parkinson病焦慮癡呆如何評估男性 LUTS 病癥？問診時需重點問診儲尿、排尿和排尿后病癥，體檢時需注意是否有可觸及或可叩診出的膀胱，生殖器檢查包括注意是否有尿道口狹窄、

6、包莖或者是尿道下裂，直腸指檢注意評估前列腺體積和質(zhì)地。根據(jù)臨床表現(xiàn)，還應(yīng)增加一些檢查，例如夜尿患者應(yīng)當(dāng)檢查是否有外周水腫。應(yīng)當(dāng)對患者進展尿常規(guī)檢查，看是否有糖尿、血尿，如果尿中出現(xiàn)白細(xì)胞和亞硝酸鹽提示可能有尿路感染。如果疑心腎功能不全，血肌酐也應(yīng)當(dāng)進展；假設(shè)患者膀胱可觸及 / 叩及，出現(xiàn)反復(fù)尿路感染，有腎結(jié)石病史，或者有夜間遺尿，提示可能是溢出性尿失禁。要求病人完成排尿頻率 - 尿量表至少 3 天，記錄類型、尿量和攝入液體的時間。表 -4 可以幫助解釋這些結(jié)果。國際前列腺病癥評分IPSS可以評估這些病癥的表現(xiàn)和嚴(yán)重性，AUA 和英國泌尿外科協(xié)會指南推薦 IPSS 用于評估 LUTS 患者。表

7、-4 頻率 - 尿量表說明表中所見可能原因排尿頻率正常、尿量正常正常排尿頻率增加，尿量正常攝入過多尿量，需排除其他原因如2型糖尿病排尿頻率增加，尿量正常攝入過多尿量，需排除其他原因如2型糖尿病夜尿增加晚上攝入過多液體。需考慮夜間多尿癥尿量減少，尿量變化明顯OAB的特征性表現(xiàn)尿量減少，無明顯尿量變化危險信號，提示膀胱壁疾?。ㄈ缭话㎜UTS 患者需要檢查 PSA 嗎？在英國，如果患者的 LUTS 病癥可能是 BPH 導(dǎo)致的、直腸指檢發(fā)現(xiàn)異?；蚩紤]前列腺癌，NICE 推薦檢查 PSA。AUA 那么認(rèn)為患者至少有 10 年預(yù)期壽命且前列腺癌的診斷能夠改變治療方案，或者 PSA 的結(jié)果足以改變治療排

8、尿病癥的方案，才推薦檢查 PSA。作為前列腺癌的篩查工具，PSA 仍存在爭議，重要的是充分告知患者相關(guān)事項。LUTS 有哪些保守治療方法？對一局部患者，簡單的保守治療足以控制 LUTS。生活方式改變，如改變攝入液體的類型、量和時間可能對控制 LUTS 有幫助。例如減少含咖啡因、碳酸和酒精飲料的攝入可以改善儲尿期病癥；減少晚上攝入液體的量可以改善夜尿病癥。對排尿后滴瀝患者，目前沒有充足證據(jù)證明盆底肌功能鍛煉可以改善病癥，但是可以教育他們 urethral milking technique (尿道擠乳技術(shù)?) 以排空殘留在尿道球部的尿液。對 OAB 患者，應(yīng)當(dāng)教育他們進展膀胱鍛煉，增加有排尿感到

9、排尿的間隔最好有人監(jiān)視。另外，由于許多藥物可以導(dǎo)致 LUTS，所以對于 LUTS 患者，應(yīng)當(dāng)詢問清楚他們是否使用過處方 / 非處方藥。能否識別 LUTS 進展 / 出現(xiàn)合并癥高?；颊?？進展可以定義為 LUTS 病癥的加重、發(fā)生急性尿潴留或者需要進展 BPH 相關(guān)手術(shù)。一些基線值可以幫助識別臨床進展高危的患者見表 -5。表 -5 LUTS 臨床進展的危險因素年齡癥狀嚴(yán)重（國際前列腺癥狀評分(IPSS)20)前列腺體積40ml(即直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺大）PSA1.4ng/ml最大尿率(Qmax)12ml/sec（即尿流率低）LUTS 的聯(lián)合治療有什么方案？對于臨床進展高?；颊呋蛘邌为毷褂? 受體阻滯

10、劑未能控制住病癥的患者，- 受體阻滯劑和 5-復(fù)原酶抑制劑聯(lián)合治療可以作為一種治療選擇。對于同時有儲尿期和排尿期病癥患者，可以聯(lián)合- 受體阻滯劑和 M 受體阻斷藥。但是也有研究稱這種組合有加速急性尿潴留發(fā)生的風(fēng)險。OAB 的內(nèi)科治療選擇？M 受體阻斷藥如索利那新，托特羅定是 OAB 的首選藥物。這些藥物作用于逼尿肌 M 受體，減少膀胱過度活動，從而改善儲尿期尿急、尿頻和夜尿等病癥。如果 M 受體阻斷藥治療失敗或患者不能耐受，新型 3 腎上腺素能受體沖動劑如米拉貝隆是二線藥物。目前指南推薦米拉貝隆僅用于 M 受體阻斷藥禁忌、臨床治療無效、或者副作用不可承受患者的 OAB 病癥。是否有針對夜尿的特異性治療？所有夜尿患者應(yīng)當(dāng)建議睡覺前排空膀胱，限制晚上液體量的攝入，特別是含酒精和咖啡因的飲料。如果患者有周圍水腫，那么應(yīng)建議患者在晚上抬高低肢。夜間多尿癥患者應(yīng)該注意潛在病因表 -3。如果無法確定病因，可用袢利尿劑或去氨加壓素進展治療。晚上服用單劑量去氨加壓素類似物可有效控制夜尿，但是有低鈉血癥的風(fēng)險，特別是老年人。所以在首次服藥 3 天后應(yīng)當(dāng)檢查血鈉，如果血鈉低于正常值那么應(yīng)停頓治療。服用去氨加壓素 1 小時前和服用后 8 小時應(yīng)防止攝入液體。如果夜尿和 BPH 或 OAB 相關(guān)，通常用 受體阻滯劑或 M 受體阻斷藥治療，但效能尚不明確。非甾體類消炎藥NSAID和褪黑素也被建議用于夜尿的