外科重癥監(jiān)測與治療課件

1、第九章 外科重癥監(jiān)護與治療Surgical Intensive Care 教 研 室：廣西醫(yī)科大學(xué)外科總論教研室第1節(jié) 概 述重癥監(jiān)護治療病房（intensive care unit, ICU）亦稱加強治療病房，是將疑難、危重患者集中進行監(jiān)護和治療的單位 ICU具有以下特點：收治重要臟器功能不全的危重患者可對患者進行連續(xù)、動態(tài)、全面的監(jiān)測，以達到早期診斷并及時處理具有最先進的診治手段ICU專職醫(yī)師與專科醫(yī)生協(xié)同診治4567由于醫(yī)院的性質(zhì)和科室的設(shè)置不同，ICU的規(guī)模及組織管理形式亦有所不同 ：規(guī)模較小的醫(yī)院，多設(shè)立綜合ICU（general intensive care unit,GICU)可

2、用于收治各科重危患者 大型醫(yī)院，將ICU分為內(nèi)科ICU（medicine intensive care unit, MICU）和外科ICU（surgical intensive care unit,SICU），各個?？艻CU，如冠心病加強治療病房（Coronary intensive care unit,CICU）、呼吸加強治療病房（Respiratory intensive care unit,RICU）、神經(jīng)外科加強治療病房（neurosurgery intensive care unit,NICU）等 intensive care unitSICU（surgical intensive

3、care unit ）主要收治經(jīng)過嚴密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的外科重?；颊?：嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設(shè)備來支持其功能者有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴密監(jiān)測呼吸功能或需用呼吸器治療者SICU主要收治經(jīng)過嚴密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的外科危重患者：嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者麻醉意外、心肺復(fù)蘇后患者單個或多個器官功能不全嚴重代謝障礙和內(nèi)分泌系統(tǒng)急癥，如甲亢危象、高滲性昏迷等對于急性傳染病、晚期惡性腫瘤患者、病因不能糾正的瀕死患者、腦死亡患者、各種慢性傳染病、精神病患者等均不屬ICU的收治對象ICU重癥患者的病情評估方法較

4、多，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 治療干預(yù)評分系統(tǒng)”(therapeutic intervention scoring system, TISS) 急性生理和慢性健康狀況評估 （acute physiology and chronic health evaluation, APACHE） 死亡概率模型（mortality probability model, MPM ） 簡化的急性生理功能評分系統(tǒng)(simplified acute physiology score, SAPS) 第二節(jié) 呼吸功能的監(jiān)測與治療The monitoring and treatment of respiratory funct

5、ion呼吸功能監(jiān)測的內(nèi)容包括：基本監(jiān)測：包括意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色、呼吸運動及呼吸音肺容量（lung volume)的監(jiān)測：VT、IRV、ERV、IC、RV、FRC、VC、TLC肺通氣功能(pulmonary ventilation function)的監(jiān)測：VE、VA、MVV、MVV%、FVC、FEV、MMEF、MMEFT、F-V曲線肺換氣(pulmonary gas exchange)功能監(jiān)測：PaO2 、SaO2 、PaCO2 、PETCO2 、V/Q 、（A-a）DO2 、PaO2/FiO2 、QS/QT 呼吸功能監(jiān)測的內(nèi)容包括：彌散(difussion)功能的監(jiān)測：DLCO 測定 小

6、氣道(pulmonary small airway)功能監(jiān)測：CV、MEFV、FDC 呼吸肌(respiratory muscle)功能監(jiān)測：MIP、MEP 、Pdimax 呼吸力學(xué)(breathing mechanics)監(jiān)測：Ppk 、Raw 、胸肺順應(yīng)性 肺通氣功能(pulmonary ventilation function)的監(jiān)測每分通氣量（minute volume，MV或VE）：正常值， 68L/min最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）：正常，實測值/預(yù)計值80%用力肺活量（forced vital capacity,FVC）：正常值

7、，實測值/預(yù)計值80%第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume，F(xiàn)EV1.0%）：正常值，83%VD/VT：正常值，0.20.40 ；反映通氣效率肺換氣功能(pulmonary gas exchange)的監(jiān)測血氧的監(jiān)測PaO2：正常范圍：80-100 mmHgSpO2： 呼吸空氣時，成人為95-97%，新生兒91-94%PtcO2：監(jiān)測小兒病人的氧合功能肺換氣功能的監(jiān)測二氧化碳的監(jiān)測PaCO2：正常范圍：35-45 mmHg，反映肺通氣功能PetCO2：較PaCO2低1-3mmHg肺換氣功能的監(jiān)測氣體交換效率監(jiān)測通氣/血流比值（V/Q）正常值，0.8肺泡-動脈氧分壓

8、差（alveolar-arterial oxygen tension difference ，P（A-a）DO2）：吸空氣時，1015mmHg氧合指數(shù)（oxygenation index，PaO2/FiO2）：正常值，430-560 mmHg，診斷ALI和ARDS最常用。肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）正常值，3-5%血氣分析儀血氣分析結(jié)果呼吸肌功能(respiratory muscle)監(jiān)測最大吸氣壓力（maximal inspiratory pressure ，MIP）: 正常值：-4.9kPa-9.8kPaMIP -1.96kPa（-15mmHg），考慮機械通氣；MIP 2530 cmH2O時呼

9、吸機撤離指標(biāo)呼吸治療(respiratory therapy)氧療（oxygen therapy） 胸部物理治療(chest physical therapy)機械通氣(mechanical ventilation)原發(fā)病的治療(The treatment of the primary disease)氧 療（oxygen therapy） 定義：是指通過提高FiO2或PiO2，以增加PaO2,從而達到改善低氧血癥或組織缺氧的治療方法目的：是改善低氧血癥，在一定程度上改善或預(yù)防組織缺氧所致的器官功能損害 方法：鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧、面罩給氧、氣管插管或氣管造口給氧及高壓氧療等氧療的方法：鼻導(dǎo)管(n

10、asal cannulas)或鼻塞給氧 ：氧流量可為0.56L/minFiO2（%）=20+4氧流量（L/min）面罩(mask)給氧：臨床常用的給氧方法普通面罩：氧流量為610L/min，F(xiàn)iO2約為0.350.55貯氣囊面罩：當(dāng)氧流量超過10 L/min時，F(xiàn)iO2可達0.80.95Venturi面罩：給氧可控性較好，F(xiàn)iO2可在0.240.50調(diào)節(jié)（氧流量為412L/min）不同給氧方法的氧流量與FiO2的關(guān)系 氧療的方法：氣管導(dǎo)管或氣管造口給氧 ：對于機械通氣的患者，可予以不同的FiO2 高壓氧療：是指在超過1個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓（ATA）的高壓條件下給氧高壓氧療的壓力多為23個ATA適應(yīng)證：

11、可用于一氧化碳（CO）中毒、復(fù)蘇后急性腦缺氧、腦缺血性疾病、氣性壞疽、減壓病等的治療胸部物理治療(chest physical therapy)：以物理的手段促使積存在肺或呼吸道中的分泌物移動以利用重力引流排出，或經(jīng)咳嗽排出，或經(jīng)吸引器吸出，以減輕和治療肺部的感染和肺不張胸部物理療法常與吸入氣體的霧化和濕化配合使用，以增加療效常用的方法有：體位引流、胸部叩擊方法、吸引等機械通氣(mechanical ventilation)適應(yīng)證(indication)：適用于任何原因所致的呼吸衰竭禁忌證(contraindication)：無絕對禁忌證，相對禁忌證為嚴重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸、大咯血、支氣管

12、胸膜漏等常用模式：CMV、SIMV、PSV、BiPAP、PEEP等機械通氣-適應(yīng)證(indication)呼吸衰竭（主要從表現(xiàn)和呼吸參數(shù)判斷）大手術(shù)、心血管手術(shù)者長時間休克病人誤吸綜合征病人。機械通氣-適應(yīng)證無呼吸PaO255 mmHgPH 35次/分肺活量（VC) 15ml/kgMIP 350mmHg（吸入氧濃度100%時）VD/VT 0.6Qs/Qt 20%機械通氣模式控制通氣（control mode ventilation，CMV）：呼吸完全由機器承擔(dān)機械通氣模式輔助/控制通氣（assist/control mode ventilation，A/C）：當(dāng)呼吸頻率超過預(yù)置頻率時，觸發(fā)時為

13、輔助通氣，自主呼吸低于預(yù)制值，沒有觸發(fā)時，轉(zhuǎn)為控制通氣機械通氣模式間隙指令通氣（intermittent mandatory ventilation，IMV）：兩次正壓通氣之間允許病人自主呼吸機械通氣模式同步間隙指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）：正壓通氣由病人自主吸氣所觸發(fā)機械通氣模式壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）：病人觸發(fā)，在吸氣期間施加一恒定的壓力。主要的機械通氣功能呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）：防

14、止小氣道閉合，使陷閉的肺泡膨脹，降低肺內(nèi)分流，糾正低氧血癥主要的機械通氣功能吸氣末停頓或吸氣末屏氣（end-inspiratory pause）：延長吸氣時間，利于氣體分布及氣體彌散呼氣末屏氣或呼氣延長（expiratory ratard）：利于CO2的排出，適于COPD和CO2潴留的病人主要的機械通氣功能嘆息（sigh）：定時使閉陷的肺泡膨脹，防止肺不張反比通氣（inverse ratio ventilation，IRV）：吸氣時間大于呼氣時間，利于氣體的分布和彌散，糾正氣體分布不均，彌散時間不足引起的缺氧，及減少CO2的排出，糾正過度的低碳酸血癥呼吸機參數(shù)設(shè)置呼吸機的撤離（withdraw

15、l of mechanical ventilation)呼吸衰竭的病因已基本糾正或感染已控制神志清醒或已恢復(fù)機械通氣前的狀態(tài)自主呼吸平穩(wěn)，呼吸動作有力，吞咽和咳嗽反射（呼吸參數(shù)）循環(huán)功能穩(wěn)定撤機前的呼吸參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)第三節(jié) 血流動力學(xué)的監(jiān)測與調(diào)控Hemodynamic monitoring and regulation無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（noninvasive hemodynamic monitoring）心率（heart rate，HR）心電圖（electrocardiogram，ECG）無創(chuàng)動脈壓（arterial pressure，AP）心排血量（cardiac output，CO）和心功能無

16、創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測心率（HR）：ICU中最簡單的、基本的監(jiān)測項目“手指捫脈”聽診器作心臟聽診心電圖監(jiān)測脈率- 氧飽和度監(jiān)測儀自動化血壓監(jiān)測儀無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）:ICU常用的監(jiān)測項目可及時發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常、心肌缺血、心肌梗死及電解質(zhì)紊亂可觀察起博器工作情況無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)動脈壓（arterial pressure，AP）:是一種間接測壓法聽診測壓法：利用柯氏音的原理，是目前最標(biāo)準(zhǔn)的血壓測壓法自動無創(chuàng)測壓法無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測心排血量（CO）和心功能心阻抗血流圖（impedance cardiogram，ICG）超聲心動圖 (ultrason

17、ic cardiogram，echocardiogram，UCG）多普勒心排血量監(jiān)測二氧化碳無創(chuàng)心排血量測定創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測（invasive hemodynamic monitoring）中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）有創(chuàng)動脈壓（invasive arterial pressure, AP）肺動脈壓（pulmonary arterial pressure，PAP）肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）心排血量（cardiac output，CO）混合靜脈血氧飽和度（mixed venous o

18、xygen saturation，SVO2）創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近右心房入口處的壓力，主要反映右心室前負荷置管部位：右頸內(nèi)靜脈（最常用）、鎖骨下靜脈、左頸內(nèi)靜脈或股靜脈正常值：0.391.18kPa（512cmH2O）臨床意義：主要反映右心室對回心血量的排出能力，并不能反映左心室功能和整個循環(huán)功能狀態(tài)；其值高低受心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素的影響545556創(chuàng)傷性血液動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：臨床主要用于嚴重脫水、休克、失血量多、血容量不足的危重患者手術(shù)復(fù)雜時間長、術(shù)中有體液和血液大量丟失的手術(shù)術(shù)中

19、需施行血液稀釋或控制性降壓、低溫等患者心血管代償功能不全或手術(shù)本身可引起血流動力學(xué)顯著變化的患者。中心靜脈壓變化的原因及處理創(chuàng)傷性血液動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（AP）：指經(jīng)皮膚穿刺或切開皮膚將導(dǎo)管置于周圍動脈內(nèi)，連接壓力換能器連續(xù)測定動脈壓的方法。適應(yīng)證(indication)包括 ： 心血管手術(shù) 血流動力學(xué)波動大的手術(shù)如嗜鉻細胞瘤 大量出血患者的手術(shù) 各類休克、嚴重高血壓、危重患者的手術(shù) 術(shù)中需進行血液稀釋、控制性降壓的患者 需反復(fù)抽取動脈血做血氣分析的患者創(chuàng)傷性血液動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（AP）：置管部位：常采用橈動脈、足背動脈或股動脈，也可選用肱動脈、腋動脈等通常有創(chuàng)直接動脈測壓較無創(chuàng)測壓高5

20、20mmHg，股動脈收縮壓較橈動脈收縮壓高1020mmHg，而舒張壓低1520mmHg616263創(chuàng)傷性血液動力學(xué)監(jiān)測肺動脈壓(pulmonary arterial pressure,PAP)和肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）：利用漂浮導(dǎo)管（Swan-Gane導(dǎo)管）來監(jiān)測右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈平均壓及肺小動脈壓（PAWP）或肺毛細血管楔壓（PCWP）創(chuàng)傷性血液動力學(xué)監(jiān)測肺動脈壓(PAP)和肺毛細血管楔壓（PCWP）：Swan-Gane導(dǎo)管的放置 ：一般通過頸內(nèi)

21、靜脈(jugular vein)或鎖骨下靜脈(subclavian vein)進行放置，通過壓力波形變化判斷導(dǎo)管進入心臟的位置正常值：PASP為1530mmHg，PADP為612mmHg，肺動脈平均壓為917mmHg，PCWP為 512mmHg臨床意義：患者左心室功能不全時，中心靜脈壓不能反映左心室的功能，此時應(yīng)作PCWP監(jiān)測；當(dāng)PCWP超過2024mmHg時，表明左心室功能欠佳漂浮導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管從右心房到肺動脈楔入點期間的壓力變化創(chuàng)傷性血液動力學(xué)監(jiān)測肺動脈壓PAP和肺毛細血管楔壓（PCWP）：臨床應(yīng)用于 心臟大血管手術(shù)及心臟患者非心臟大手術(shù) 手術(shù)患者合并近期發(fā)生心梗或不穩(wěn)定心絞痛、COPD、

22、肺動脈高壓者 各種原因引起的休克、多器官動能衰竭 左心衰、右心衰、肺栓塞，需高PEEP治療者 血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需用血管活性藥物治療者創(chuàng)傷性血液動力學(xué)監(jiān)測心排血量（CO）：定義：CO是單位時間內(nèi)心臟的射血量，是反映心泵功能的重要指標(biāo)，受心率、心肌收縮性、前負荷和后負荷等因素影響創(chuàng)傷性測定CO的方法:溫度稀釋法（熱釋法）、染料稀釋法及連續(xù)溫度稀釋法通過漂浮導(dǎo)管監(jiān)測數(shù)據(jù)可計算的血流動力學(xué)參數(shù)創(chuàng)傷性血液動力學(xué)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SVO2）：SVO2可以反映組織氧攝取情況，在漂浮導(dǎo)管的基礎(chǔ)上加上光纖部分可作SVO2測定，與連續(xù)心排血量（CCO）結(jié)合可進行連續(xù)監(jiān)測正常值：75%（60%80%）SVO

23、2的變化主要取決于：CO、動脈血氧飽和度（SaO2）、血紅蛋白（Hb）及機體氧耗（VO2）引起SVO2改變的常見原因創(chuàng)傷性血液動力學(xué)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測SVO2的意義有： 連續(xù)反映CO的變化 反映全身供氧和耗氧之間的平衡 確定輸血指征 在CO、體溫和SaO2相對穩(wěn)定時，SVO2反映了Hb能否滿足血液向組織供氧，從而幫助確定有無輸血的必要血液動力學(xué)的調(diào)控(Hemodynamic regulation)前負荷(preload)的調(diào)節(jié)后負荷(afterload)的調(diào)節(jié)心肌收縮力(myocardial contractility)的調(diào)節(jié)血液動力學(xué)的調(diào)控前負荷（preload)的調(diào)節(jié)：前負荷的大小可通過CVP、

24、PAWP的監(jiān)測結(jié)果進行判斷AP、CVP和PAWP均低，提示循環(huán)血容量不足，應(yīng)積極補充血容量CVP、PAWP升高，超過心臟最佳前負荷值時，提示前負荷過大，循環(huán)血容量過高 ，可采取一些措施包括體位調(diào)整、利尿劑及靜脈血管擴張劑的應(yīng)用等血液動力學(xué)的調(diào)控后負荷(afterload)的調(diào)節(jié)：血管活性藥的應(yīng)用后負荷過高：可增加心室射血阻力，使心肌做功和氧耗增加,用血管擴張藥，如硝普鈉（sodium nitroprusside）后負荷過低：可影響組織灌注和導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器的缺血，用血管收縮藥，去甲腎上腺素（noradrenaline）血液動力學(xué)的調(diào)控心肌收縮力（myocardial contracti

25、lity）的調(diào)節(jié)：去除原發(fā)病調(diào)節(jié)心臟前后負荷應(yīng)用調(diào)整心肌收縮力的藥物：正性肌力藥物（洋地黃類、交感胺類、PDE-抑制劑）和負性肌力藥物 （受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）第四節(jié) 其他臟器功能的監(jiān)測與治療腎功能（renal function）的監(jiān)測與治療肝功能（liver function）的監(jiān)測與治療凝血功能（coagulation function）的監(jiān)測與治療腎功能的監(jiān)測腎小球（glomerular）濾過功能：GFR、BUN 、Cr 、2-mG 腎血流量（renal blood flow）的測定：單位時間內(nèi)流經(jīng)腎臟的血漿量 （臨床較少應(yīng)用）腎小管（kidney tubules）功能測定：尿比重測

26、定可反映遠端腎小管濃縮尿的能力急性腎功能衰竭的治療：積極治療原發(fā)病、控制發(fā)病環(huán)節(jié)（基礎(chǔ) ）少尿期：針對性治療，包括嚴格控制水、鈉的入量，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，透析治療，控制感染等多尿期、恢復(fù)期治療 肝功能的監(jiān)測與治療肝功能的測定：Child-Pugh分級肝病患者手術(shù)和麻醉中的肝臟保護 保證通氣和充分供氧 加強循環(huán)功能監(jiān)測，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定 術(shù)中補液和輸血：控制含鈉液體，晶體液以平衡鹽液的補充為好出血多的應(yīng)及時輸血，并盡量使用新鮮血，避免血 液過于稀釋 止血藥、輸入凝血因子或冷凍血漿的應(yīng)用凝血功能監(jiān)測與治療凝血功能監(jiān)測 血管因素：出血時間、毛細血管脆性試驗血小板因素：血小板計數(shù)、血小板粘附試驗、血小板聚集試驗、血塊退縮試驗?zāi)δ埽篢T、APTT、PT纖維蛋白溶解系統(tǒng)：纖溶