連續(xù)性腎臟替代治療ppt

1、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）1CRRT目 錄定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CRRT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見(jiàn)報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整2CRRTCRRT的概念 連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy， CRRT）是一種連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、對(duì)臟器功能起重要支持功能的血液凈化技術(shù)。3CRRT概述 CRRT是近20年來(lái)血液凈化領(lǐng)域最新成就之一, 其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS,ARDS,MODS,急性壞死性胰腺炎,慢性充血性心力

2、衰竭,擠壓綜合癥等多種疾病，成為危重病救治中重要的臟器支持手段，與機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)具有同等重要的位置.4CRRT5CRRT我國(guó)CRRT機(jī)器情況6CRRTCRRT的優(yōu)勢(shì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:具有持續(xù)、緩慢、穩(wěn)定的特點(diǎn),對(duì)血漿滲透壓和有效循環(huán)血量影響小。持續(xù)穩(wěn)定地調(diào)整內(nèi)環(huán)境: CRRT不是單純代替腎臟,也不是單純的從循環(huán)中清除有害物質(zhì),而是綜合了清除炎性介質(zhì)、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、置換組織間隙液的特點(diǎn)。維持水電解質(zhì)平衡有效地消除組織水腫提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持:行CRRT時(shí)可以持續(xù)充分營(yíng)養(yǎng)供給,不必限制液體入量,可達(dá)正氮平衡。改善組織氧代謝: CRRT 能有效地改善氧利用度 (VO2 ) ,改善機(jī)制可能是減輕間質(zhì)

3、水腫,微循環(huán)改善,使組織細(xì)胞吸收氧增加。7CRRTCRRT的優(yōu)越性設(shè)備可繁可簡(jiǎn)，適應(yīng)不同層次的醫(yī)院在急危重癥時(shí)的搶救治療需要。只要掌握要點(diǎn)幾乎所有醫(yī)院均能開展。所以是目前人工腎臟替代治療中發(fā)展最快的領(lǐng)域。8CRRTCRRT的缺點(diǎn)單位時(shí)間內(nèi)效率低治療時(shí)間長(zhǎng)、間斷性治療會(huì)降低療效需要連續(xù)抗凝、出血危險(xiǎn)性高、循環(huán)內(nèi)凝血發(fā)生率高等濾過(guò)可以丟失有益物質(zhì),如營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整費(fèi)用較高9CRRT定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CRRT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見(jiàn)報(bào)

4、警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整10CRRT11CRRT12CRRT13CRRT14CRRT15CRRTCRRT調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的功能是要通過(guò)清除體內(nèi)多余的水分及各種溶質(zhì)、維持體液成分質(zhì)與量的穩(wěn)定來(lái)實(shí)現(xiàn)的因此，治療效果就取決于濾器對(duì)水及各種溶質(zhì)的清除效率。溶質(zhì)分子量的大小是影響其清除難易及清除方式的重要因素。16CRRT清除水清除溶質(zhì)水和溶質(zhì)清除的機(jī)制17CRRT18CRRT19CRRT溶質(zhì)的分子20CRRT 氯化鈉 Sodium Chloide 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glu

5、cose 180乳酸 Lactic Acid 90小分子物質(zhì)21CRRT22CRRT23CRRT主要清除小分子物質(zhì)24CRRT主要清除中分子物質(zhì)25CRRT主要清除大分子物質(zhì)26CRRTCRRT的模式中文 英文 縮寫 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò) continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)continuous ven

6、ovenous hemofiltration CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高通量透析 continuous high flux dialysis CHFD連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性

7、超濾venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液濾過(guò)high volume hemodiafiltration HVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療day-time continuous renal replacement therapy DCRRT27CRRT目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò) Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno

8、-Venous HemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò) Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration28CRRT29CRRT30CRRT31CRRT32CRRT33CRRT34CRRT35CRRT定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CRRT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見(jiàn)報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整36CRRTCRRT的適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥： 重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺

9、水腫、腦水腫、ARDS、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等 慢性腎衰竭(CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。非腎臟疾病 MODS、膿毒血癥或敗血癥性休克、ARDS、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等。 37CRRTCRRT的禁忌癥38CRRT臨床并發(fā)癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電解質(zhì)紊亂導(dǎo)管導(dǎo)致的感染血栓-栓塞事件（凝血）出血（管路斷開、抗凝血?jiǎng)┎槐匾牟∪艘后w清除/增加生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失39CRRT技術(shù)并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外

10、循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失40CRRT目錄定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CRRT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見(jiàn)報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整41CRRTCRRT的血管通路中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。導(dǎo)管主要有單腔、雙腔和三腔導(dǎo)管，各種不同類型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點(diǎn) 。目前雙腔導(dǎo)管最常用。正確的尺寸和放置 右頸內(nèi)靜脈：15 cm 股靜脈： 25 cm42CRRT不同部位置管的優(yōu)劣 置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈 操作簡(jiǎn)單、安全致命性并發(fā)癥

11、罕見(jiàn)易污染，保留時(shí)間短。導(dǎo)管易折下肢體活動(dòng)相對(duì)受限。鎖骨下靜脈舒適，耐受性好留置時(shí)間長(zhǎng)不易感染，血流量較高 操作難度大可能發(fā)生致命性并發(fā)癥中心靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機(jī)制障礙者禁忌頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)中心靜脈狹窄發(fā)生率低致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)不易固定舒適度差意識(shí)障礙者易感染，易折管43CRRT重癥患者的置管部位選擇近期重癥醫(yī)學(xué)推薦意見(jiàn)：重癥患者行CRRT首選股靜脈，研究表明其血腫發(fā)生率低于頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管相關(guān)性感染亦不高于頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈：患者頭部易受限，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高鎖骨下靜脈：中心靜脈狹窄發(fā)生率高，出血難壓迫，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低44CRRT定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CR

12、RT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見(jiàn)報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整45CRRT 下回再說(shuō)吧！46CRRTCRRT 在危重患者中應(yīng)用的時(shí)機(jī)對(duì)急性腎功能衰竭的患者早期行CRRT 治療，但對(duì)“早期”的定義尚不完全統(tǒng)一。根據(jù)急性腎功衰竭的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，早期開始指在Risk、Injury期即開始。47CRRT48CRRT腎小球?yàn)V過(guò)率vs 血清肌酐含量49CRRT2010中國(guó)衛(wèi)生部血液凈化SOP中界定的治療時(shí)機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12 小時(shí)；急性重癥腎損

13、傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行CRRT。對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT 治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。腎臟替代治療劑量選擇.doc50CRRTCRRT的劑量劑量是用來(lái)反應(yīng)CRRT溶質(zhì)清除效率的指標(biāo)推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位（ml/h/kg）超濾率=置換液總量+透析液癥 +脫水量即廢液流量目前建議，超濾率至少達(dá)到35-45ml/h/kg才能得到理想的療效，尤其是在膿毒、SIR

14、S、MODS等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，提倡采用高容量模式。超濾率大于42.8 ml/h/kg或大于60 L/d 定義為高劑量51CRRT參數(shù)設(shè)置的幾個(gè)原則后置換液量+脫水量不得超過(guò)血漿流量的30%血漿流量=全血流量（1-Hct）提高超濾率或血流量均可提高溶質(zhì)清除效率，但對(duì)各類分子的影響不同，前稀釋較后稀釋濾過(guò)效率下降約（205% ），但可以加大血流量和置換液量來(lái)彌補(bǔ)。血流量是影響清除效率的主要因素為方便計(jì)算，一般采用后稀釋占總置換量1/3透析液流速在血流速100ml/min時(shí)，可在0-3000ml/h間調(diào)整。52CRRT53CRRT定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CRRT的血

15、管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見(jiàn)報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整54CRRTCRRT的置換液乳酸鹽緩沖液配方 優(yōu)點(diǎn)：性質(zhì)穩(wěn)定，可以 較長(zhǎng)時(shí)間存儲(chǔ)；缺點(diǎn)：乳酸代謝能力下降或 乳酸產(chǎn)生增多的病人易導(dǎo)致乳酸堆積。碳酸鹽緩沖液配方 優(yōu)點(diǎn)：提高心血管的穩(wěn)定性，不適癥狀態(tài)著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快；缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置； 目前多數(shù)學(xué)者推薦碳酸氫鹽配方55CRRT 碳酸氫鹽置換液成分及濃度要求 原則上應(yīng)接近血漿成分，適當(dāng)調(diào)整。56CRRTCRRT的抗凝理想的抗凝應(yīng)該是使得血液在體外濾器及管路中不發(fā)生凝固而又不影響全身凝血狀態(tài)，無(wú)

16、出血、血栓的風(fēng)險(xiǎn)。常用的抗凝方法包括肝素抗凝、低分子肝素抗凝、無(wú)肝素抗凝及局部枸櫞酸抗凝等，仍以肝素抗凝最常用，局部枸櫞酸抗凝在有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者中的應(yīng)用日益增多，具有良好的應(yīng)用前景。如何進(jìn)行有效、安全的抗凝仍是一個(gè)技術(shù)難題57CRRTCRRT的抗凝策略58CRRTCRRT抗凝方法59CRRT肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維60CRRT低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維61CRRT枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維62CRRT肝素或低分子肝素禁忌1、患者既往存在肝素或低分子肝素過(guò)敏史2、患者既往曾診斷過(guò)肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)3、合并明顯出血性疾病4、有條件的單位推薦檢測(cè)患者血漿抗凝血酶活性，對(duì)于血漿抗凝

17、血酶活性50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝血酶制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶活性50%后，再使用肝素或低分子肝素。63CRRT枸櫞酸鈉禁忌1、嚴(yán)重肝功能障礙。2、低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足。3、代謝性堿中毒、高鈉血癥。64CRRT肝素劑量的選擇采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg，追加劑量510mg/h；采用后稀釋的患者，一般首劑量2030mg，追加劑量815mg/h；治療結(jié)束前3060min 停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。65CRRT低分子肝素劑量的選擇一般給予6080I

18、U/kg 靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無(wú)需追加劑量；CRRT 患者可每46 小時(shí)給予3040IU/kg 靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a 活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。66CRRT無(wú)抗凝方案血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過(guò)程每3060min，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。67CRRT枸櫞酸鈉劑量的選擇枸櫞酸濃度為4%46.7%，以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉4%枸櫞酸鈉血流速度的2-2.5% 濾器前持續(xù)注入，控制

19、濾器后的游離鈣離子濃度0.200.4mmol/L；在靜脈端給予10%葡萄糖酸鈣 輸入，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 1.2mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和的輸入速度。 68CRRT定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CRRT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見(jiàn)報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整69CRRT各壓力的范圍 典型壓力范圍 壓力感受器的工作范圍輸入壓力 50到150mmHg 250到300mmHg濾器壓力 100到250m

20、mHg 50到450mmHg廢液壓 150到50mmHg 350到400mmHg回輸壓力 50到150mmHg 50到350mmHgTMP 0300mmHg壓力下降 0150mmHg 70CRRT動(dòng)脈壓報(bào)警71CRRT靜脈壓報(bào)警72CRRT動(dòng)脈壓-350mmHg或靜脈壓350mmHg動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié) 手動(dòng)解決，按Continue動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血 停機(jī)，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定導(dǎo)管病人身體移動(dòng) 恢復(fù)，尋找舒適的體位血液流速過(guò)快感受器失靈 調(diào)整POD原因處理73CRRT TMP(跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差) TMP=（濾器壓+靜脈壓）2-廢液壓 正常范圍0300mmHg 影響TMP

21、的因素 血流速 置換液流速 脫水量TMP74CRRT減低置換液流速減低病人每小時(shí)脫水量增加血流速增加抗凝劑用量處理后無(wú)法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療TMP報(bào)警處理75CRRTP=濾器壓-靜脈壓0150mmHg 正常范圍150200mmHg 偏高250 mmHg 最高限值200mmHg以上 考慮更換配套 原因：管路夾住或扭結(jié)，傳感器失靈，漏氣等。降低血流速度（但仍100mlmin）無(wú)有效降低P時(shí)，應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療。當(dāng)P已達(dá)到250 mmHg并不能有效降低時(shí)，請(qǐng)勿回血，以免引起血栓。壓力下降過(guò)高處理76CRRT定義及概述原理及常用模式適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥CR

22、RT的血管通路CRRT時(shí)機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定置換液的配置及抗凝方案的選擇常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)及常見(jiàn)報(bào)警的處理CRRT時(shí)藥物的劑量調(diào)整77CRRTCRRT時(shí)抗菌藥物的劑量調(diào)整 CRRT 選用大孔徑，高通透率的濾過(guò)膜，一般分子質(zhì)量30 ku 的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能濾過(guò)清除；同時(shí)，高分子合成膜尚能吸附部分藥物。因此，危重患者接受CRRT 治療時(shí)可能會(huì)顯著提高某些藥物的清除率，有必要調(diào)整，但至今尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。78CRRTCRRT對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)因素：清除途徑、分子量、蛋白結(jié)合率、表觀分布容積、電荷、篩過(guò)系數(shù)等CRRT的因素：CRRT的模式、超濾率、濾器性能等病人的因素79CRRT藥物的總清除率藥物在體內(nèi)的清除主要包括包括腎臟、腎外、體外三種清除方式CRRT屬于體外清除，CRRT時(shí)某種藥物是否需要調(diào)整劑量取決于CRRT對(duì)其清除占總清除率的比重。80CRRTCRRT時(shí)部分藥物的劑量調(diào)整81CRRTCRRT時(shí)部分藥物的劑量調(diào)整82CRRTCRRT時(shí)部分藥物的劑量調(diào)整除頭孢菌素類的頭孢曲松和喹諾酮類的莫西沙星外，其余大部分抗菌藥物在病人接受CRRT 治療條件下的清除與正常腎臟清除或傳統(tǒng)血液透析清除不一致。結(jié)論 在病人接受CRRT 治療的情況下，部分抗菌藥物的給藥劑量必須作出相應(yīng)