以附為例談中藥超常劑量應(yīng)教學(xué)課件

1、以附子為例談中藥超常劑量應(yīng)用 一、火神派擅用附子，以大劑重用為特點(diǎn)火神派擅用附子表現(xiàn)在廣用、重用附子，尤以重用附子著稱(chēng)，象吳佩衡、范中林、唐步祺、盧崇漢、李可等名家一般出手最少30克或60克，危急重癥則用至100克、200克，甚至500克，吳佩衡救治省立昆華醫(yī)院院長(zhǎng)秦某獨(dú)子（13歲）的傷寒重癥，初診即用250克，后加至每劑400克，且晝夜連進(jìn)2劑，合起來(lái)就是800克，終于挽回厥脫重癥，令人驚心動(dòng)魄。二、附子超常應(yīng)用的理由清 柯韻伯說(shuō)“今之畏事者，用烏、附數(shù)分，必制熟而后敢用，更以芩、連監(jiān)制之，焉能挽回危證哉?！奔匆杂盟庉p靈著稱(chēng)的溫病大家王孟英亦云：“急病重癥，非大劑無(wú)以拯其危?！?火神派醫(yī)家對(duì)

2、此外看法則相當(dāng)一致，附子劑量與療效之間顯然存在正比關(guān)系。吳佩衡認(rèn)為：“病至危篤之時(shí)，處方用藥非大劑不能奏效。若病重輕，猶兵不勝敵，不能克服。古有病大藥大，病毒藥毒之說(shuō)，故面臨危重證候勿需畏懼藥毒而改投以輕劑。否則杯水車(chē)薪敷衍塞責(zé)，貽誤病機(jī)，則危殆難挽矣?！?以善用大劑量細(xì)辛著稱(chēng)的河北省名醫(yī)劉沛然先生說(shuō)：“藥量者，猶良將持勝敵之器關(guān)羽之偃月刀，孫行者之千斤棒也?！崩羁上壬f(shuō)：“你收繳了他的青龍堰月刀，他還有什么威風(fēng)！”“幾錢(qián)幾分雖然可以治好一些小病，但是治不了大病，在重危急癥領(lǐng)域起不了多少作用”（扶陽(yáng)論壇）?！霸诩蔽Ｖ匕Y這塊，用小劑量的話(huà)，只能是隔靴搔癢”（人體陽(yáng)氣與疾?。?。李可“一生所用附子超

3、過(guò)5噸之?dāng)?shù)，經(jīng)治病人在萬(wàn)例以上，垂死病人有24小時(shí)用附子500克以上者，從無(wú)一例中毒。”病大藥大，病輕藥輕，當(dāng)然符合辨證論治的精神。辨證不單意味著分辨什么證，還包括分析證情輕重；論治不單意味著選方用藥，還包括投用劑量的大小。中醫(yī)“不傳之秘在量上”的說(shuō)法正反映了斟酌藥量的重要性。有人說(shuō)：“藥為經(jīng)，量為緯”，藥味與劑量共同構(gòu)筑處方，也說(shuō)明遣藥與酌量?jī)蓚€(gè)問(wèn)題的同等重要性。三、附子應(yīng)用的“三A”原則1. 所謂辨證，即堅(jiān)持辨證論治的原則，鄭欽安所謂“總之用姜附亦必究其虛實(shí)，相其陰陽(yáng)，觀(guān)其神色，當(dāng)涼則涼，當(dāng)熱則熱，何拘拘以姜附為咎哉? ”（傷寒恒論太陽(yáng)少陰總論）附子用法，固然要講三因制宜，注意天時(shí)、地域、

4、個(gè)體差異等因素，但最重要的還是遵從辨證論治大法，所謂“病之當(dāng)服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶。病之不當(dāng)服，參、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”（醫(yī)法圓通卷）。堅(jiān)決改變“人參殺人無(wú)過(guò)，大黃救人無(wú)功”的觀(guān)念。2. 所謂先煎，即附子要單獨(dú)先煎，這差不多是眾多火神派醫(yī)家的共識(shí)，吳佩衡先生所謂“附子只在煮透，不在制透，故必煮到不麻口，服之方為安全?！钡趽尵燃蔽Ｖ匕Y時(shí)，可相機(jī)權(quán)變，如李可先生認(rèn)為：“按現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究，附子武火急煎1小時(shí)，正是其毒性分解的高峰。由此悟出，對(duì)垂死的心衰病人而言，附子的劇毒，正是救命的仙丹?！币虼?，治療心衰重癥，倡用開(kāi)水武火急煎，隨煎隨喂，或鼻飼給藥，24小時(shí)內(nèi)，不分晝夜頻頻喂服13

5、劑，可收起死回生之效。 3. 所謂漸加，即開(kāi)手宜從小劑量用起，得效后逐漸增加。李可先生有一方法可資參考，他從一個(gè)起始劑量如30克或60克用起，然后逐日遞增10克，一直吃到感覺(jué)舌麻或唇麻時(shí)為止，即以此時(shí)劑量守服下去。但此法應(yīng)限于舌麻或唇麻為止，麻木面積若再擴(kuò)大，則為附子過(guò)量跡象。四、藥典、教材法規(guī)劑量的局限性及其原因長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)界一直存在一些不合理的陳規(guī)舊律，首先是指藥典、教材里的中藥法規(guī)劑量偏小，偏于保守，顯然不適應(yīng)臨床實(shí)際，有人統(tǒng)計(jì)330多位全國(guó)中醫(yī)名家最常用的12種中藥包括黃芪、石膏、柴胡等的劑量，全部都高出藥典、教材法規(guī)數(shù)倍。是這些名醫(yī)集體都在違規(guī)，還是法規(guī)不當(dāng)？這不明擺著的嗎！ 造成

6、這種局面，從根源上說(shuō)，至少有兩點(diǎn)可以確認(rèn)：1.“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”一錯(cuò)千古。神農(nóng)本草經(jīng)將細(xì)辛列為上品。本經(jīng)一般對(duì)常用而相對(duì)安全者列為上品，謂：“細(xì)辛，味辛溫，主咳逆，頭痛，腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長(zhǎng)年?！?至北宋陳承本草別說(shuō)首提“若單用藥末，不可過(guò)一錢(qián)，多則氣閉塞不通者死?！泵骼顣r(shí)珍本草綱目引用本草別說(shuō)細(xì)辛限量之說(shuō)，此后方書(shū)均不敢逾越雷池一步，細(xì)辛不過(guò)錢(qián)終成千古錯(cuò)案。 清張志聰最先提出批評(píng)：“細(xì)辛乃本經(jīng)上品藥也，味辛香無(wú)毒，主明目利竅，豈辛香之藥反閉氣乎？豈上品無(wú)毒而不可多服乎？方書(shū)之言，俱如此類(lèi)學(xué)者，不善評(píng)察而遵信之，岐黃之門(mén)終身不能入矣?！标愋迗@贊成這一觀(guān)點(diǎn)：“陳承

7、謂細(xì)辛單用末，不可過(guò)一錢(qián)，多則氣閉不通而死。近醫(yī)多以此語(yǔ)忌用，而不知辛香之藥豈能閉氣？上品無(wú)毒之藥何不可多用？方書(shū)之言類(lèi)此者不少，學(xué)者不詳察而遵信之，岐黃之門(mén)終身不能入矣！”2.本草綱目一語(yǔ)之失自明代李時(shí)珍在本草綱目中提出“古之一兩，今用一錢(qián)可也”之說(shuō)后，一語(yǔ)之失，便把仲景的1兩等于15.6克變成了1兩等于3克，縮小了5倍之多！數(shù)百年來(lái)已成定律。無(wú)論是考古實(shí)物的證實(shí)，還是臨床實(shí)踐的證明，以及很多名醫(yī)的呼吁，藥典、教材至今仍在順舊“古之一兩，今用一錢(qián)”的原則，沿襲至今，致使中醫(yī)優(yōu)勢(shì)變?yōu)榱觿?shì)，只能以小劑“調(diào)理”輕淺之證和慢性病，危急重癥則難以作為?，F(xiàn)在，應(yīng)該認(rèn)真思考如何改變這種局面了。 五、幾點(diǎn)建議： 1. 認(rèn)清目前中藥法規(guī)劑量偏小、保守的事實(shí)，由中醫(yī)科學(xué)院組織專(zhuān)題組研究改進(jìn)，修改藥典相關(guān)內(nèi)容。2. 首先以細(xì)辛為突破口，改變“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”的觀(guān)念，參考劑量可定為1015克。3. 盡快將目前的法規(guī)劑量改為“參考劑量”，按照辨證論治的原則，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以突破該劑量標(biāo)準(zhǔn)，不視為違規(guī)。 4. 挑選峻烈有毒之藥，拉出名單，醫(yī)生處方超過(guò)參考劑量者，蓋章以示負(fù)責(zé)，杜絕醫(yī)生濫用超常劑量。5. 優(yōu)先并迅速制定峻烈有毒之藥的炮制標(biāo)準(zhǔn)，