以附為例談中藥超常劑量應教學課件

1、以附子為例談中藥超常劑量應用 一、火神派擅用附子，以大劑重用為特點火神派擅用附子表現(xiàn)在廣用、重用附子，尤以重用附子著稱，象吳佩衡、范中林、唐步祺、盧崇漢、李可等名家一般出手最少30克或60克，危急重癥則用至100克、200克，甚至500克，吳佩衡救治省立昆華醫(yī)院院長秦某獨子（13歲）的傷寒重癥，初診即用250克，后加至每劑400克，且晝夜連進2劑，合起來就是800克，終于挽回厥脫重癥，令人驚心動魄。二、附子超常應用的理由清 柯韻伯說“今之畏事者，用烏、附數(shù)分，必制熟而后敢用，更以芩、連監(jiān)制之，焉能挽回危證哉?！奔匆杂盟庉p靈著稱的溫病大家王孟英亦云：“急病重癥，非大劑無以拯其危。” 火神派醫(yī)家對

2、此外看法則相當一致，附子劑量與療效之間顯然存在正比關系。吳佩衡認為：“病至危篤之時，處方用藥非大劑不能奏效。若病重輕，猶兵不勝敵，不能克服。古有病大藥大，病毒藥毒之說，故面臨危重證候勿需畏懼藥毒而改投以輕劑。否則杯水車薪敷衍塞責，貽誤病機，則危殆難挽矣。” 以善用大劑量細辛著稱的河北省名醫(yī)劉沛然先生說：“藥量者，猶良將持勝敵之器關羽之偃月刀，孫行者之千斤棒也?！崩羁上壬f：“你收繳了他的青龍堰月刀，他還有什么威風！”“幾錢幾分雖然可以治好一些小病，但是治不了大病，在重危急癥領域起不了多少作用”（扶陽論壇）?！霸诩蔽Ｖ匕Y這塊，用小劑量的話，只能是隔靴搔癢”（人體陽氣與疾?。?。李可“一生所用附子超

3、過5噸之數(shù)，經治病人在萬例以上，垂死病人有24小時用附子500克以上者，從無一例中毒。”病大藥大，病輕藥輕，當然符合辨證論治的精神。辨證不單意味著分辨什么證，還包括分析證情輕重；論治不單意味著選方用藥，還包括投用劑量的大小。中醫(yī)“不傳之秘在量上”的說法正反映了斟酌藥量的重要性。有人說：“藥為經，量為緯”，藥味與劑量共同構筑處方，也說明遣藥與酌量兩個問題的同等重要性。三、附子應用的“三A”原則1. 所謂辨證，即堅持辨證論治的原則，鄭欽安所謂“總之用姜附亦必究其虛實，相其陰陽，觀其神色，當涼則涼，當熱則熱，何拘拘以姜附為咎哉? ”（傷寒恒論太陽少陰總論）附子用法，固然要講三因制宜，注意天時、地域、

4、個體差異等因素，但最重要的還是遵從辨證論治大法，所謂“病之當服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶。病之不當服，參、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”（醫(yī)法圓通卷）。堅決改變“人參殺人無過，大黃救人無功”的觀念。2. 所謂先煎，即附子要單獨先煎，這差不多是眾多火神派醫(yī)家的共識，吳佩衡先生所謂“附子只在煮透，不在制透，故必煮到不麻口，服之方為安全?！钡趽尵燃蔽Ｖ匕Y時，可相機權變，如李可先生認為：“按現(xiàn)代藥理實驗研究，附子武火急煎1小時，正是其毒性分解的高峰。由此悟出，對垂死的心衰病人而言，附子的劇毒，正是救命的仙丹?！币虼耍委熜乃ブ匕Y，倡用開水武火急煎，隨煎隨喂，或鼻飼給藥，24小時內，不分晝夜頻頻喂服13

5、劑，可收起死回生之效。 3. 所謂漸加，即開手宜從小劑量用起，得效后逐漸增加。李可先生有一方法可資參考，他從一個起始劑量如30克或60克用起，然后逐日遞增10克，一直吃到感覺舌麻或唇麻時為止，即以此時劑量守服下去。但此法應限于舌麻或唇麻為止，麻木面積若再擴大，則為附子過量跡象。四、藥典、教材法規(guī)劑量的局限性及其原因長期以來，中醫(yī)界一直存在一些不合理的陳規(guī)舊律，首先是指藥典、教材里的中藥法規(guī)劑量偏小，偏于保守，顯然不適應臨床實際，有人統(tǒng)計330多位全國中醫(yī)名家最常用的12種中藥包括黃芪、石膏、柴胡等的劑量，全部都高出藥典、教材法規(guī)數(shù)倍。是這些名醫(yī)集體都在違規(guī)，還是法規(guī)不當？這不明擺著的嗎！ 造成

6、這種局面，從根源上說，至少有兩點可以確認：1.“細辛不過錢”一錯千古。神農本草經將細辛列為上品。本經一般對常用而相對安全者列為上品，謂：“細辛，味辛溫，主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年?！?至北宋陳承本草別說首提“若單用藥末，不可過一錢，多則氣閉塞不通者死?！泵骼顣r珍本草綱目引用本草別說細辛限量之說，此后方書均不敢逾越雷池一步，細辛不過錢終成千古錯案。 清張志聰最先提出批評：“細辛乃本經上品藥也，味辛香無毒，主明目利竅，豈辛香之藥反閉氣乎？豈上品無毒而不可多服乎？方書之言，俱如此類學者，不善評察而遵信之，岐黃之門終身不能入矣?！标愋迗@贊成這一觀點：“陳承

7、謂細辛單用末，不可過一錢，多則氣閉不通而死。近醫(yī)多以此語忌用，而不知辛香之藥豈能閉氣？上品無毒之藥何不可多用？方書之言類此者不少，學者不詳察而遵信之，岐黃之門終身不能入矣！”2.本草綱目一語之失自明代李時珍在本草綱目中提出“古之一兩，今用一錢可也”之說后，一語之失，便把仲景的1兩等于15.6克變成了1兩等于3克，縮小了5倍之多！數(shù)百年來已成定律。無論是考古實物的證實，還是臨床實踐的證明，以及很多名醫(yī)的呼吁，藥典、教材至今仍在順舊“古之一兩，今用一錢”的原則，沿襲至今，致使中醫(yī)優(yōu)勢變?yōu)榱觿荩荒芤孕罢{理”輕淺之證和慢性病，危急重癥則難以作為?，F(xiàn)在，應該認真思考如何改變這種局面了。 五、幾點建議： 1. 認清目前中藥法規(guī)劑量偏小、保守的事實，由中醫(yī)科學院組織專題組研究改進，修改藥典相關內容。2. 首先以細辛為突破口，改變“細辛不過錢”的觀念，參考劑量可定為1015克。3. 盡快將目前的法規(guī)劑量改為“參考劑量”，按照辨證論治的原則，有經驗的醫(yī)生可以突破該劑量標準，不視為違規(guī)。 4. 挑選峻烈有毒之藥，拉出名單，醫(yī)生處方超過參考劑量者，蓋章以示負責，杜絕醫(yī)生濫用超常劑量。5. 優(yōu)先并迅速制定峻烈有毒之藥的炮制標準，