抗心絞痛藥藥理學(xué)23課件

1、第二十三章 抗心絞痛藥 Antianginal Drugs冠脈流量調(diào)節(jié)(心臟供血)231冠脈阻力灌注壓側(cè)枝循環(huán)舒張時間決定耗氧量的因素（需求） 心室壁張力1 心率2 心肌收縮力3 三項乘積4 心絞痛是由各種原因引起的暫時性心肌缺血所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化。冠脈供血不足心肌耗氧增加心肌缺血缺氧無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、K+等聚積，刺激神經(jīng)末梢心絞痛冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓心室壁張力心肌收縮力心率擴(kuò)張冠脈耗氧量心率心室壁張力心肌收縮力供需鈣通道阻滯藥受體阻斷藥硝酸酯類常用藥物分類（一）硝酸酯類(nitrate esters)（二）受體阻斷藥（三）鈣通道阻滯藥

2、硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯 （isosorbide dinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbide mononitrate）戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate）1234（一）硝酸酯類(nitrate esters)硝酸甘油（nitroglycerin）舌下含服首過消除12min起效，血漿半衰期為14min體內(nèi)過程藥理作用2改變心臟血液重新分布，有利于缺血區(qū)灌注1擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量舒張靜脈血管，降低心臟前負(fù)荷舒張動脈血管，降低心臟后負(fù)荷心室容積縮小心室壁張力下降耗氧量下降血壓下降心率加快改變心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)灌注1

3、選擇性舒張冠脈輸送血管2增加心內(nèi)膜下區(qū)血液灌注3刺激側(cè)支循環(huán)開放，增加缺血區(qū)的灌注輸送血管阻力血管非缺血區(qū)缺血區(qū)給硝酸甘油輸送血管擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)開放缺血區(qū)供血增加硝酸酯類擴(kuò)張血管作用機制松弛血管機制Ca2+ MLCK- MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的PK GC cGMP 硝酸酯類藥物MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶臨床應(yīng)用勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型（不穩(wěn)定型）臥位型變異型中間綜合征（急性冠狀動脈功能不全）梗死后心絞痛勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn) 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻繁的心絞痛 急性心肌梗死 心功能不全硝酸甘油不良反應(yīng)及耐受性 機制可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO過程中造成-S

4、H 耗竭有關(guān)。停藥后敏感性逐漸恢復(fù)。搏動性頭痛皮膚潮紅直立性低血壓耐受性其他硝酸酯類的臨床應(yīng)用硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯戊四硝酯預(yù)防心絞痛發(fā)作 （二）受體阻斷藥 普萘洛爾(propranolol) 美托洛爾(metoprolol) 阿替洛爾（atenolol） 拉貝洛爾（labetalol）藥理作用與機制1234降低心肌耗氧量改善缺血區(qū)血液供應(yīng)改善心肌代謝增加組織供血 -r 心肌收縮力 耗氧 HR 耗氧 舒張期延長心內(nèi)膜下區(qū)供血1穩(wěn)定型心絞痛2不穩(wěn)定型心絞痛3變異型心絞痛：不宜應(yīng)用【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】1.心肌耗氧 2.久用驟停引起心絞痛加劇或心梗3.誘發(fā)和加重哮喘 心肌縮力 射血t 心肌縮

5、力 心室排空 心室容積 硝酸酯類與受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng) 作用 硝酸酯類 受體阻斷藥 硝酸酯類+受體阻斷藥動脈壓 心率 心肌收縮力 抑制或不變射血時間 縮短 延長 不變舒張期灌流時間 縮短 延長 延長左室舒張末壓 不變或降低心臟容積 不變或縮小（三）鈣通道阻滯藥 維拉帕米(verapamil) 硝苯地平(nifedipine) 地爾硫(diltiazem) 普尼拉明(prenylamine) 哌克昔林(perhexiline) 降低心肌耗氧量 擴(kuò)張冠脈，開放側(cè)支循環(huán) 保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞作用機制與受體阻斷藥比較鈣通道阻滯藥的優(yōu)點 松弛支氣管平滑肌，對伴有哮喘的心絞痛有效 舒張冠脈，增加心

6、肌供血 抑制心肌作用弱、舒張外周血管，增強心臟泵血 功能 適用于伴有外周血管痙攣性疾病的心絞痛患者雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)的作用特點 雙嘧達(dá)莫是腺苷的增強劑。能抑制心肌細(xì)胞對腺苷的攝取，并減少磷酸二酯酶對cAMP的降解，二者的共同作用使冠脈擴(kuò)張，且主要擴(kuò)張冠脈的小阻力血管。心肌缺血時，處于缺血區(qū)的阻力血管由于缺氧已呈現(xiàn)代償性的擴(kuò)張狀態(tài)，故此時應(yīng)用本藥只能擴(kuò)張非缺血區(qū)的阻力血管，造成“竊血”現(xiàn)象，減少了缺血區(qū)的血液供應(yīng)，不利于心絞痛的治療。尼可地爾的作用特點 尼可地爾(nicorandil)是一新型血管擴(kuò)張藥。通過增加細(xì)胞內(nèi)cGMP的生成和鉀通道激活作用，較強地擴(kuò)張冠脈的輸送血管，無

7、“竊血”現(xiàn)象。臨床適用于緩解冠脈痙攣引起的心絞痛，不易產(chǎn)生耐受性。較大劑量時能顯著擴(kuò)張外周動脈，可用于輕、中度高血壓的治療。 掌握硝酸酯類藥理作用及作用機制 掌握受體阻斷藥藥理作用及臨床應(yīng)用 掌握鈣通道阻滯藥的抗心絞痛作用及臨床應(yīng)用 熟悉硝酸甘油的藥動學(xué)特點 熟悉受體阻斷藥的不良反應(yīng) 熟悉鈣通道阻滯劑臨床應(yīng)用的特點 熟悉尼可地爾的藥理作用及臨床應(yīng)用 了解硝酸酯類的不良反應(yīng)1.硝酸甘油沒有下列哪一種作用A.擴(kuò)張靜脈B.降低回心血量C.增快心率D.增加室壁肌張力E.降低前負(fù)荷2.普萘洛爾、硝酸甘油、硝苯地平治療心絞痛的共同作用是A.減慢心率B.縮小心室容積C.擴(kuò)張冠脈D.降低心肌氧耗量E.抑制心肌

8、收縮力答案答案3.硝酸甘油不擴(kuò)張下列哪類血管A.小動脈B.小靜脈C.冠狀動脈的輸送血管D.冠狀動脈的側(cè)支血管E.冠狀動脈的小阻力血管4.不具有擴(kuò)張冠狀動脈的藥物是A.硝酸甘油B.硝苯地平C.維拉帕米D.硝酸異山梨酯E.普萘洛爾答案答案5.下述哪種不良反應(yīng)與硝酸甘油擴(kuò)張血管的作用無關(guān)A.心率加快B.博動性頭痛C.直立性低血壓D.面部皮膚潮紅E.高鐵血紅蛋白血癥6.關(guān)于硝酸甘油的作用，錯誤的是A.擴(kuò)張腦血管B.擴(kuò)張冠狀血管C.心率減慢D.擴(kuò)張靜脈E.降低外周阻力答案答案7.對變異型心絞痛療效最好的藥物是A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝苯地平D.硫氮卓酮E.維拉帕米8.最常用的硝酸酯類藥是A.硝酸甘油

9、B.硝酸異山梨酯C.單硝酸異山梨酯D.戊四硝酯E.亞硝酸異戊酯答案答案9.硝酸甘油、維拉帕米治療心絞痛的共同點是A.縮小心臟體積B.減慢心率C.抑制心肌收縮力D.降低室壁張力E.增強心肌收縮力10.具有抗心絞痛和抗心律失常的藥物是A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝酸異山梨酯D.5-單硝酸異山梨酯E.硝苯地平答案答案A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝苯地平D.維拉帕米E.尼可地爾11.通過釋放NO產(chǎn)生擴(kuò)張血管的藥物是12.對變異型心絞痛最有效的藥物是13.伴有哮喘的心絞痛病人不宜選用的藥物是14.口服后肝臟首關(guān)消除最多的藥物是15.阻滯鈣通道的藥物是答案答案16.硝酸甘油可使A.心率加快B.外周阻力升高

10、C.室壁張力降低D.心臟前負(fù)荷降低E.心臟后負(fù)荷降低17.硝酸甘油與普萘洛爾合用治療心絞痛的結(jié)果是A.協(xié)同降低心肌耗氧量B.消除反射性心率加快C.縮小增加的左心容積D.減少硝酸甘油的用量E.消除低血壓答案答案18.硝酸甘油的不良反應(yīng)有A.面部皮膚潮紅B.直立性低血壓C.心率加快D.搏動性頭痛E.胃腸反應(yīng)19.普萘洛爾的作用有A.抗交感作用B.抑制腎素分泌C.抗心律失常D.抗高血壓E.抗心絞痛答案答案20.硝酸甘油可經(jīng)哪些途徑給藥A.舌下B.吸入C.脈注射D.口服E.經(jīng)皮給藥21.硝苯地平的適應(yīng)癥是A.穩(wěn)定型心絞痛B.不穩(wěn)定型心絞痛C.膽交痛D.腦血管病E.變異型心絞痛答案答案22.藥物緩解心絞

11、痛的途徑是A.舒張冠狀動脈B.促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成C.降低前后負(fù)荷D.減慢心率E.降低收縮力23.硝酸甘油抗心絞痛的機制是A.降低前后負(fù)荷B.降低室壁張力C.減慢心率D.舒張心外膜血管E.增加缺血區(qū)的供血答案答案24.硝酸甘油的臨床應(yīng)用有A.高血壓B.心絞痛C.慢性心功能不全D.外周血管痙攣性疾病E.抗休克25.普萘洛爾的藥理作用是A.減弱心肌收縮力B.慢心率C.擴(kuò)張冠狀動脈D.改善缺血區(qū)的供血E.促進(jìn)氧自血紅蛋白解離答案答案1.簡述硝酸甘油抗心絞痛的作用及作用機制。2.與受體阻斷藥相比鈣拮抗藥在治療心絞痛方面的優(yōu)點有哪些？3.硝酸酯類與受體阻斷藥合用治療心絞痛的理由是什么？4.簡述硝酸酯類藥物

12、產(chǎn)生耐受性的機制及防治措施。選擇題答案：1D6C7E8A9D10B2D3E4E5E11A16AC17ABCD18ABCD19ABCDE20ACDE12C13B14A15E21ABE22ABCDE23ABDE24BC25ABDE1. 硝酸甘油主要通過擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量，降低室壁肌張力而降低心肌耗氧量；擴(kuò)張小動脈，降低外周阻力，減少射血時間而降低心肌耗氧量；擴(kuò)張較大的冠狀血管(輸送血管和側(cè)枝血管，對小的阻力血管作用弱)而增加缺血區(qū)心肌供血和供氧量；同時，由于室壁肌張力降低，對垂直穿透心肌的冠狀血管的機械性壓迫力減少，而增加心內(nèi)膜缺血區(qū)的供血。硝酸酯類藥物進(jìn)人血管平滑肌細(xì)胞后與巰基化合物反應(yīng)產(chǎn)

13、生NO，直接或間接(以硝基硫醇的形式)激活鳥苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cGMP含量增加，最終使細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+減少并抑制收縮蛋白導(dǎo)致血管舒張。內(nèi)源性NO的產(chǎn)生則是以L-精氨酸為前體物質(zhì)，在NO合成酶的作用下在內(nèi)皮細(xì)胞生成NO，引起血管擴(kuò)張。2. 鈣拮抗劑較受體阻斷劑的優(yōu)點在于可松弛支氣管平滑肌，對伴有哮喘的心絞痛有效；舒張冠脈，特別對痙攣的冠脈，有強大的舒張作用；能增加心肌供血，抑制心肌作用弱，特別是硝苯地平類藥物由于舒張外周血管，降低射血阻抗及血壓下降反射性加強心收縮力，可增強心臟泵血功能；舒張外周血管，適用于外周血管痙攣性疾病，如間歇性跛行、脈管炎患者。3. 抗心絞痛藥聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用并減少不良反應(yīng)。以普萘洛爾為代表的抑制心臟作用較強的抗心絞痛藥，則可因心肌收縮力明顯抑制，使心室排空減少，心室容積增大而升高室壁肌張力，同時由于心肌收縮力減弱，也可致使射血時間延長，以上