截肢一般原則精選課件

1、截肢的一般原則關(guān)節(jié)外科袁國輝內(nèi)容截肢率適應癥手術(shù)原則術(shù)后處理并發(fā)癥定義截肢術(shù)：通過一塊或多塊骨骼截除部分肢體。關(guān)節(jié)離斷術(shù)：通過關(guān)節(jié)截除部分肢體。一、截肢率1、按年齡 中老年：最高，血管疾病相關(guān) 年輕成年人：創(chuàng)傷及后遺癥 兒童：先天缺如為主。2、性別 男性（75%）女性3、部位 85%發(fā)生于下肢二、適應癥絕對指征：傷肢血運喪失或無法修復的病肢。一般指征：（1）周圍血管疾?。?）創(chuàng)傷（3）感染（4）腫瘤（5）神經(jīng)損傷（6）先天畸形（一）周圍血管疾病包括：動脈硬化、糖尿病伴動脈硬化、其他血管疾病老年人常見動脈硬化合并糖尿病治療困難，截肢率高注意事項：1、術(shù)前檢查：心、腦、腎循環(huán)情況2、嚴格控制感染3

2、、病人營養(yǎng)狀態(tài)4、術(shù)后恰當處理（二）創(chuàng)傷 血供不可修復、肢體嚴重損毀。重點：精確判斷損傷范圍。斷肢再植判斷：保全肢體功能大于假肢功能。（多次手術(shù)、廣泛瘢痕、住院時間長費用高）評分系統(tǒng)：肢體末端碾壓綜合癥分數(shù)（mangled extremity severity score MESS） MESS評分7分：保肢MESS評分7分：截肢特殊創(chuàng)傷 1、熱燒傷/凍傷 保守治療，直至能精確判斷損傷范圍 2、 電燒傷 難以判斷損傷范圍； 切除壞組織，保留活性皮膚、肌肉。（三）感染藥物或其他手術(shù)方法治療無效的急、慢性感染。 如： 爆發(fā)性氣性壞疽 慢性骨髓炎、骨折不愈合并發(fā)感染、慢性竇道癌變、結(jié)核感染根治性骨切除

3、。（四）腫瘤 良性腫瘤： 腫瘤巨大、局部切除后肢體功能喪失 惡性腫瘤 無轉(zhuǎn)移擴散 截肢平面防止局部復發(fā)（五）神經(jīng)損傷神經(jīng)營養(yǎng)性潰瘍（六）先天性畸形 自然病程清楚，預計獲得較好術(shù)后功能 嬰兒期/幼兒期 （如：完全性腓側(cè)半肢畸形、脛側(cè)半肢畸形）三、手術(shù)原則（一）閉合性截肢（二）開放性截肢（一）閉合性截肢1、止血帶優(yōu)點：出血少、手術(shù)野清晰、手術(shù)順利、縮短手術(shù)時間壓力：上肢40kPa，下肢80kPa 注意點：a.缺血性病變禁用止血帶 b. 惡性腫瘤、感染等禁用驅(qū)血帶， 抬高5分鐘；2、截肢平面 便于假肢安裝手術(shù)需要 a.最重要的原則：術(shù)中判斷盡可能保留肢體長度。 b.有利于安裝假肢 c.特殊要求：手、

4、足指（趾）截肢要盡可能保留長度（特別是拇指），足趾應注意盡可能保留第一、五跖骨頭。理想截肢平面上臂：從肩峰向遠端 量至1520cm的范圍前臂：從鷹嘴向遠端 量至 515cm的范圍大腿：從大轉(zhuǎn)子向遠 端量至1525cm范圍小腿：從脛骨平臺向 遠端量至515cm范圍 3、皮瓣 根據(jù)截肢平面選擇皮瓣類型； 避免瘢痕與深面骨質(zhì)粘連，安裝假肢困難，破潰。皮瓣設(shè)計要求1、皮瓣包括皮膚、皮下和深筋膜2、上肢皮瓣前、后瓣等長3、下肢皮瓣前瓣長于后瓣4、手、足部皮瓣掌（跖）側(cè)長于背側(cè)4、肌肉 一般原則：稍遠于骨骼截斷平面，肌肉回縮。肌肉成形截肢/張力性肌肉固定術(shù)大于截骨端5CM；禁忌癥：血管病變，軟組織血運臨界

5、狀態(tài)。5、血管、神經(jīng)的處理 殘端斷面尋找血管和神經(jīng) 大的血管：雙重結(jié)扎貫穿結(jié)扎 大的神經(jīng)：輕輕牽拉、封閉、利刀切斷、自然回縮 7、骨骼 環(huán)切骨膜 鋸斷骨骼 銼平銳緣禁止過度骨膜剝離環(huán)狀死骨； 8、引流 必須放置； 術(shù)后4872小時拔除。（二）開放性截肢 適用：感染和伴有廣泛組織破壞及大量異物污染的嚴重創(chuàng)傷。目的：預防/消滅感染，避免殘端切口破潰。1、內(nèi)翻皮瓣開放性截肢術(shù)2、環(huán)形開放性截肢術(shù)1、內(nèi)翻皮瓣開放性截骨術(shù)截骨近端制作皮瓣切斷肌肉、結(jié)扎血管、切斷神經(jīng)、截骨縫線穿過皮瓣邊緣、基底部組織和筋膜凡士林紗布覆蓋，包扎術(shù)后1014天二期閉合創(chuàng)面2、環(huán)形開放性截肢術(shù)環(huán)形切開皮膚至深筋膜，皮膚自然回縮

6、回縮皮緣切斷肌肉結(jié)扎血管、切斷神經(jīng)、截骨凡士林紗布覆蓋，包扎肉芽組織瘢痕固定/疤痕愈合閉合截肢端：再次截肢縫合；殘端翻修；殘端成形修復。四、術(shù)后處理1、硬性包扎術(shù)畢時將一石膏管型固定在截肢端。優(yōu)點：防止水腫，促進愈合； 減輕疼痛，恢復直立姿勢； 縮短住院時間； 易于適應永久性假體。2、臨時假肢硬性包扎后，借助臨時假足開始行走。 即刻：術(shù)后開始 快速：710天 早期：23周（截肢端愈合后） 晚期：截肢端成熟后即刻或早期戴假肢行走，創(chuàng)面愈合不良發(fā)生率升高。3、軟性包扎（傳統(tǒng)） 無菌敷料包扎； 彈力繃帶纏繞； 抬高肢端； 術(shù)后1014天拆線。五、并發(fā)癥1、血腫任何血腫必需抽出2、感染膿腫徹底引流，分泌物培養(yǎng)3、壞死 輕微 保守治療； 嚴重 楔形切除/近端再截肢4、攣縮5、