慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療技術(shù)方案培訓(xùn)課件

1、慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療技術(shù)方案培訓(xùn)PPT課件Contents目錄01慢阻肺分級(jí)診療技術(shù)方案03分級(jí)診療概念與內(nèi)涵02分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)及流程01慢阻肺分級(jí)診療技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測(cè)和長(zhǎng)期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量chronic obstructive pulmonary diseaseCOPD患病率疾病負(fù)擔(dān)診治情況我國(guó)慢阻肺的現(xiàn)狀我國(guó)40歲及以上人群慢阻肺的患病率約為9.9%衛(wèi)生計(jì)生委2015年發(fā)布的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告我國(guó)慢

2、阻肺患病率我國(guó)慢阻肺疾病負(fù)擔(dān)慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)居第四位1234慢阻肺缺血性心臟病后背部和頸部疼痛腦血管疾病據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)居第四位（僅次于腦血管疾病、后背部和頸部疼痛、缺血性心臟?。┞璺问且环N慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長(zhǎng)期治療和管理慢阻肺癥狀隱匿，患者常于呼吸道癥狀逐漸加重時(shí)才就診，此時(shí)往往已到疾病的中晚期對(duì)于出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，醫(yī)療花費(fèi)巨大，而治療效果不佳我國(guó)還存在慢阻肺漏診、誤診、治療不規(guī)范現(xiàn)象慢阻肺診治情況目標(biāo)路徑標(biāo)準(zhǔn)慢阻肺分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)145632充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用指導(dǎo)慢阻肺患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療減輕呼吸道癥狀

3、發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治與康復(fù)方面的作用延緩肺功能的下降改善生活質(zhì)量預(yù)防、監(jiān)測(cè)并積極治療并發(fā)癥慢阻肺分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo) 各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢阻肺管理中的作用和任務(wù)基層醫(yī)院主要包括慢阻肺預(yù)防、高危及疑似患者的識(shí)別、患者教育、穩(wěn)定期治療、康復(fù)治療和長(zhǎng)期隨訪將疑似患者及時(shí)轉(zhuǎn)到二級(jí)及以上醫(yī)院，及早明確診斷，同時(shí)啟動(dòng)隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制二級(jí)醫(yī)院協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診和管理慢阻肺患者，開展雙向轉(zhuǎn)診，與三級(jí)醫(yī)院專家研究鑒別診斷、制定疑難病例的診治方案主要包括慢阻肺確診、患者綜合評(píng)估分組、戒煙干預(yù)、制定穩(wěn)定期分級(jí)治療方案對(duì)疑難、危重患者進(jìn)行診治，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和二級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，共同管

4、理慢阻肺患者，參加慢阻肺合并癥、并發(fā)癥等的診治及會(huì)診對(duì)于部分疑難病例，協(xié)助二級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師制定診治方案，評(píng)估急性加重，指導(dǎo)急性加重治療，鑒別診斷及治療并發(fā)癥。同時(shí)負(fù)責(zé)慢阻肺診斷和治療的質(zhì)量控制三級(jí)醫(yī)院路徑圖上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1初次篩查疑診慢阻肺患者隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進(jìn)一步評(píng)估和診治診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)2345呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變

5、，發(fā)熱等出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識(shí)不清等癥狀醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院處理的其他情況或疾病對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)67出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重,需要改變治療方案基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者02030401初次疑診慢阻肺，已明確診斷，確定治療方案慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評(píng)估了療效，且病情已得到穩(wěn)定

6、控制下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)慢阻肺患者的疑診、診斷與評(píng)估疑似患者的識(shí)別慢阻肺診斷與評(píng)估慢阻肺疑似患者的識(shí)別0102040301020304有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀的首次就診人群進(jìn)行肺通氣功能檢測(cè)有吸煙史的35歲及以上人群首次就診時(shí)建議進(jìn)行肺通氣功能檢測(cè)有職業(yè)粉塵暴露史、化學(xué)物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧接觸史的35歲及以上人群首次就診時(shí)建議進(jìn)行肺通氣功能檢測(cè)上述三類人群建議每年進(jìn)行一次肺通氣功能檢測(cè)慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)肺功能檢查如支氣管擴(kuò)張劑（吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）70%公式現(xiàn)病史個(gè)人史既往史家族史社會(huì)心理慢阻肺診斷與評(píng)估之現(xiàn)病史咳嗽、咳痰

7、、呼吸困難、喘憋、胸悶、氣短等的出現(xiàn)時(shí)間、程度支氣管哮喘、冠心病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素吸煙史、被動(dòng)吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史，化學(xué)物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時(shí)期下呼吸道感染史有無(wú)慢阻肺、哮喘等家族史年齡在35歲以上人群，如存在以下情況，應(yīng)考慮慢阻肺，并進(jìn)一步進(jìn)行肺功能檢查。以下線索并不是診斷慢阻肺所必須的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越大。確診則需有肺功能檢查結(jié)果。呼吸困難進(jìn)行性加重(逐漸惡化)通常在活動(dòng)時(shí)加重持續(xù)存在(每天均有發(fā)生)患者常描述為：呼吸費(fèi)力、胸悶、氣不夠用、喘息慢性咳嗽可為間歇性或無(wú)咳痰慢性咳痰可為任何

8、類型慢性咳痰接觸危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)家中烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵家族史慢阻肺家族史表1 診斷慢阻肺的主要線索慢阻肺診斷與評(píng)估之現(xiàn)病史1測(cè)量身高、體重2有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫3有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語(yǔ)顫、胸部叩診、肺下界移動(dòng)度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音慢阻肺診斷與評(píng)估之體格檢查慢阻肺診斷與評(píng)估之肺功能分級(jí)根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行肺功能分分級(jí)肺功能結(jié)果輕度FEV180%預(yù)計(jì)值中度50%FEV180%預(yù)計(jì)值重度30%FEV150%預(yù)計(jì)值極重度FEV130%預(yù)計(jì)值表2 慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)（基于支氣管擴(kuò)張劑后FEV1

9、）患者FEV1/FVC0.705.綜合評(píng)估。慢阻肺綜合評(píng)估包括氣流受限程度（表2）、對(duì)患者呼吸癥狀的影響（表3）、對(duì)患者生活質(zhì)量的影響（表4）、遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療（表5）。呼吸困難評(píng)價(jià)等級(jí)呼吸困難嚴(yán)重程度呼吸困難嚴(yán)重程度簡(jiǎn)略描述0級(jí)只有在劇烈活動(dòng)時(shí)才感到呼吸困難費(fèi)力才喘1級(jí)在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短走快會(huì)喘2級(jí)由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息平路會(huì)喘3級(jí)在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣百米會(huì)喘4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難稍動(dòng)就喘慢阻肺診斷與評(píng)估之對(duì)患者呼吸癥

10、狀的影響表3 mMRC呼吸困難問(wèn)卷（改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷）表4 慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）問(wèn)卷慢阻肺診斷與評(píng)估之對(duì)患者生活質(zhì)量的影響1我從不咳嗽0 1 2 3 4 5我總是咳嗽2我肺里一點(diǎn)痰都沒有0 1 2 3 4 5我肺里有很多痰3我一點(diǎn)也沒有胸悶的感覺0 1 2 3 4 5我有很重的胸悶的感覺4當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我并不感覺喘不過(guò)氣來(lái)0 1 2 3 4 5當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我感覺非常喘不過(guò)氣來(lái)5我在家里的任何活動(dòng)都不受慢阻肺的影響0 1 2 3 4 5我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響6盡管我有肺病我還是有信心外出0 1 2 3 4 5因?yàn)槲矣蟹尾?duì)于外出我完全沒有信

11、心7我睡得好0 1 2 3 4 5因?yàn)槲矣蟹尾∥宜貌缓?我精力旺盛0 1 2 3 4 5我一點(diǎn)精力都沒有慢阻肺患者綜合評(píng)估6.慢阻肺合并癥評(píng)估（二級(jí)及以上醫(yī)院完成）慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會(huì)對(duì)慢阻肺的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。（1）心血管疾病（包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓）；（2）骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認(rèn)知功能障礙；（3）肺癌；（4）重癥感染；（5）代謝綜合癥和糖尿病。這些合并癥會(huì)影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要完成病史、體檢、基本項(xiàng)目及部分推薦項(xiàng)目檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院完成推薦項(xiàng)目及選擇

12、項(xiàng)目的檢查，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)因素、肺功能損害以及并存臨床疾患的評(píng)估。7.慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)8.影響慢阻肺患者預(yù)后的因素對(duì)初診患者應(yīng)通過(guò)全面詢問(wèn)病史、體格檢查、各項(xiàng)輔助檢查以及相關(guān)問(wèn)卷評(píng)估，完成慢阻肺的綜合評(píng)估，找出影響慢阻肺預(yù)后的危險(xiǎn)因素、評(píng)價(jià)并存其他臨床疾患等因素，并據(jù)此進(jìn)行慢阻肺危險(xiǎn)分層，量化評(píng)估預(yù)后（表7）。1.治療目標(biāo)2.健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制3.中醫(yī)健康管理減輕當(dāng)前癥狀，包括緩解癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐力，改善健康狀況；降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，包括防止疾病進(jìn)展，防止和治療急性加重，減少病死率。戒煙；減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露，加強(qiáng)呼吸防護(hù)。減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通

13、風(fēng)。降低兒童時(shí)期的重度下呼吸道感染。合理膳食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡攝入。適量運(yùn)動(dòng)。保持心理平衡。中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估，體質(zhì)辨識(shí)或辨證。生活質(zhì)量測(cè)評(píng)。運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：情志調(diào)理：生活指導(dǎo)：辨證施膳慢阻肺穩(wěn)定期的治療糖皮質(zhì)激素支氣管擴(kuò)張劑慢阻肺穩(wěn)定期的治療4.藥物治療磷酸二酯酶4抑制劑慢阻肺穩(wěn)定期的治療之藥物治療藥物治療應(yīng)遵循以下原則：優(yōu)先選擇吸入藥物，堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律治療，個(gè)體化治療。（表8）慢阻肺穩(wěn)定期的治療之非藥物治療慢阻肺的非藥物治療：戒煙，疫苗，肺大泡切除術(shù)、肺減容手術(shù)，康復(fù)治療，氧療，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療等（表9）。010203 慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者可以在 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療；基層治療包括適

14、當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度，單一吸入2-受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入2-受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物。對(duì)較嚴(yán)重的病例可給予較大劑量霧化治療，并加用抗菌藥物。 （1）癥狀明顯加重， 如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難； （2）重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫）；（4）有嚴(yán)重的伴隨疾病（如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常）；（5）初始治療方案失敗；（6）高齡；（7）診斷不明確； （8）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療無(wú)效或條件欠佳。 AECOPD患者收入ICU指征，包括：嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；意識(shí)障礙（如嗜睡、昏迷等）；經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥（PaO2 70

15、mm Hg）無(wú)緩解甚至惡化，和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH值7.30）無(wú)緩解，甚至惡化；需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓藥物的?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療二級(jí)及以上醫(yī)院住院治療二級(jí)及以上醫(yī)院ICU住院治療慢阻肺急性加重期的治療02分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)及流程慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)建立慢阻肺患者分級(jí)診療健康檔案健康檔案功能定位團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)流程明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式明確慢阻肺分級(jí)診療服務(wù)流程依據(jù)確定建立建立慢阻肺患者分級(jí)診療健康檔案根據(jù)慢阻肺患病率、發(fā)病率、就診率和分級(jí)診療技術(shù)方案建立聯(lián)通二級(jí)及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的電子健康檔案（含慢阻肺專病信息）

16、確定適合分級(jí)診療服務(wù)模式的患者數(shù)量，評(píng)估病情和基本情況明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位負(fù)責(zé)慢阻肺的早期篩查和臨床初步診斷按照上級(jí)醫(yī)院已制定的疾病診療方案進(jìn)行規(guī)范診治，監(jiān)督患者治療依從性建立健康檔案和專病檔案，做好信息報(bào)告工作實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南與規(guī)范，制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案實(shí)施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救

17、治對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)二級(jí)及以上醫(yī)院功能定位三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治，對(duì)二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)簽約?？漆t(yī)師二級(jí)及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師（含相關(guān)專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師）全科醫(yī)生基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類醫(yī)師）社區(qū)護(hù)士TEAM建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式1導(dǎo)向3結(jié)合1發(fā)揮以患者醫(yī)療需求為導(dǎo)向二級(jí)及以上醫(yī)院基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？迫平】倒芾砑膊≡\療緊密結(jié)合充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、診療、健康管理等方面的作用明確慢阻肺分級(jí)診療服務(wù)流程基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程二級(jí)及以上醫(yī)院服務(wù)流程簽約服務(wù)流程上轉(zhuǎn)患者流程基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程簽約服務(wù)流程診斷 確診納

18、入簽約建檔開展接診患者并進(jìn)行初步診斷對(duì)診斷為慢阻肺的患者，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)建立專病檔案必要時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院確診對(duì)可以納入分級(jí)診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約按簽約內(nèi)容開展日常治療上轉(zhuǎn)患者流程判斷 溝通聯(lián)系確定共享上轉(zhuǎn)全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系二級(jí)及以上醫(yī)院全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過(guò)信息平臺(tái)與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通二級(jí)及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)將患者上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院初診患者流程接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程二級(jí)及以上醫(yī)院服務(wù)流程初診患者流程診斷 制定納入轉(zhuǎn)診評(píng)估接診患者并進(jìn)行診斷對(duì)診斷為慢阻肺的患者，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)定期派?？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)巡診、出診，對(duì)分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估制定治療方案可