感染性心內(nèi)膜炎于安石課件

1、 感染性心內(nèi)膜炎 沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科 于安石 1.掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和 治療方法 2.熟悉該病的病理、并發(fā)癥 3.了解其病因和發(fā)病機(jī)理 講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療概 述 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜 贅生物為大小不等，形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞 感染性心內(nèi)膜炎分類：病程進(jìn)展：急性 亞急性瓣膜情況：自體瓣膜心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 靜脈藥癮心內(nèi)

2、膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis) 鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%。急性：主要為金葡球，少數(shù)肺炎球菌、 淋球菌，A族鏈球菌。亞急性：草綠色鏈球菌，其次D族鏈球 菌、表皮葡萄球菌、真菌、立 克次體和衣原體為少見致病微 生物。 自體瓣膜心內(nèi)膜炎病 因一、亞急性： 至少占2/3，發(fā)病與下列因素有關(guān)：血流動力學(xué)因素： 有器質(zhì)性心臟?。盒呐K瓣膜?。憾獍?、主動脈瓣先天性畸形：室缺、動脈導(dǎo)管未閉、法 洛四聯(lián)征、主動脈縮窄自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 發(fā)病機(jī)制 一、亞急性贅生物常見部位：1、高速射流和湍流的下游，狹窄口外

3、的內(nèi)膜(如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面，主動脈瓣關(guān)閉不全瓣葉心室面，室間隔缺損的間隔右室側(cè)）。 可能與該處側(cè)壓下降和內(nèi)膜灌 注減少，有利于微生物沉淀、生長 有關(guān)。2. 高速射流沖擊心或大血管腔內(nèi)膜處可致局部損傷，也易于感染，如MI返流射流面對的左房壁，AI返流面對的二尖瓣前葉有關(guān)腱索和乳頭肌，未閉動脈導(dǎo)管射流面對的肺A壁等處的內(nèi)皮受損。 壓差小的部位（房缺、大室缺）或血流緩慢時（Af、HF）少見，瓣膜狹窄者較返流者少見。非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：細(xì)菌定居表面結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物（非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎）血小板聚集形成微血栓和f蛋白沉著結(jié)締組織膠原暴露內(nèi)膜內(nèi)皮受損湍流區(qū)瘢痕處心內(nèi)外因素 血小板微血栓和

4、纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 發(fā)病機(jī)制 一、亞急性暫時性菌血癥： 各種感染創(chuàng)傷所致菌血癥，如循環(huán)中的細(xì)菌定居于無菌性贅生物上，即可發(fā)生感染內(nèi)膜炎。 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 發(fā)病機(jī)制 一、亞急性細(xì)菌感染無菌性贅生物：1、發(fā)生菌血癥的頻繁程度和循環(huán)中細(xì)菌 的數(shù)量；2、細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白 的能力，草綠強(qiáng)、大腸弱，一旦細(xì)菌 定居即迅速大量繁殖，進(jìn)一步聚集新 的血小板和沉淀纖維蛋白層，使感染 的贅生物增大，厚的纖維蛋白層覆蓋 于贅生物外，阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入，為 其內(nèi)細(xì)菌的生存、繁殖提供良好的庇 護(hù)所。 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 發(fā)病機(jī)制二、急性： 主

5、要累及正常瓣膜，發(fā)病機(jī)制不清，可能由于病原菌來源于皮膚、肌肉、骨骼或肺等處的活動性感染灶，循環(huán)中含菌數(shù)量大、細(xì)菌毒力強(qiáng)，具高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力有關(guān)，因而利于細(xì)菌直接感染正常瓣膜，主動脈瓣受累常見。、局部心內(nèi)感染和擴(kuò)散；、贅生物碎片脫落致栓塞；、血源性播種病灶；、免疫系統(tǒng)激活所致影響， 脾腫大， 腎小球腎炎，關(guān)節(jié)炎，腱鞘炎，心包炎，微血管炎， 自體瓣膜心內(nèi)膜炎病 理感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物（一）發(fā)熱 發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀 除有些老年、心腎衰竭者外，幾乎均有。亞急性：全身不適，乏力，食欲不振，體重 下降等非特異癥狀，弛張熱6周的患者，急性者少見 2.貧血 較常見，為慢性疾病

6、性貧血 心臟：1、心力衰竭 為最常見并發(fā)癥 主要由瓣膜關(guān)閉不全引起 2、心肌膿腫：常見于急性，可發(fā)生于心臟 任何部位，以瓣周組織特別 是主動脈瓣環(huán)多見，可致房 室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯3、急性心肌梗死 大多由冠脈栓塞所致4、化膿性心包炎 主要見于急性5、心肌炎 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 并發(fā)癥 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 并發(fā)癥 （二）細(xì)菌性動脈瘤 多見于亞急性患者 （三）遷移性膿腫 多見于急性患者 （四）神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞； 腦細(xì)菌性動脈瘤； 腦出血； 中毒性腦??； 腦膿腫； 化膿性腦膜炎 、三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 并發(fā)癥 （五）腎臟 大多數(shù)患 者有腎損害，包括： 腎動

7、脈栓塞和腎梗死多見于急性患者 免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者 腎膿腫，不多見一、常規(guī)檢驗：尿液：鏡下血尿，輕度蛋白尿 肉眼血尿腎梗死RBC管型，大量蛋白尿彌漫性腎小球腎炎血液： 亞急性者貧血，WBC正?；蜉p度 急性者WBC，明顯核左移自體瓣膜心內(nèi)膜炎實驗室和其他檢查 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 實驗室和其他檢查二、免疫學(xué)檢查： 高丙種球蛋白血癥， 循環(huán)中免疫復(fù)合物 類風(fēng)濕因子（+） 血清補(bǔ)體 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 實驗室和其他檢查三、血培養(yǎng)：是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法 本病菌血癥持續(xù)性，無需在體溫升高時采血?？股刂委熐跋炔裳?，間隔1小時采血1次共3次，每次采血102

8、0ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗。已用過抗生素者，停藥27天后采血 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 實驗室和其他檢查四、X線檢查：肺部多數(shù)小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺瘀血或肺水腫征。主動脈細(xì)菌性動脈瘤可致主動脈增寬。五、心電圖 偶見急性心肌梗死 房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 實驗室和其他檢查六、超聲：如超聲發(fā)現(xiàn)贅生物，瓣周并發(fā)癥等證據(jù)，可幫助明確IE診斷。 經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50-75%贅生物， 經(jīng)食道超聲檢查能探測出1:800。 （二）心內(nèi)膜受累證據(jù) 超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE瓣周膿腫推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見瓣葉或支撐

9、結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開；或新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）。次要標(biāo)準(zhǔn) （一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）發(fā)熱，體溫38； （三）血管現(xiàn)象：主要動脈栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害； （四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子； （五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽性，或與IE一致的活動性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)； （六）排除超聲心動圖的次要標(biāo)準(zhǔn)。確診：滿足2項主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項主要標(biāo)準(zhǔn)+3項次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項次

10、要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿足1項主要標(biāo)準(zhǔn)+1項次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項次要標(biāo)準(zhǔn)。急性與亞急性感染性心內(nèi)膜炎鑒別要點（一）急性與亞急性感染性心內(nèi)膜炎鑒別要點（二）急性與亞急性感染性心內(nèi)膜炎鑒別要點（三）風(fēng)心病并感染性心內(nèi)膜炎與風(fēng)濕活動鑒別要點（一）風(fēng)心病并感染性心內(nèi)膜炎與風(fēng)濕活動鑒別要點（二）風(fēng)心病并感染性心內(nèi)膜炎與風(fēng)濕活動鑒別要點（三）風(fēng)心病并感染性心內(nèi)膜炎與風(fēng)濕活動鑒別要點（四）自體瓣膜心內(nèi)膜炎治 療 （一）抗微生物藥物治療用藥原則：早期應(yīng)用，送35次血培養(yǎng)后開始治療；充分用藥，足量足程；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物未明確時， 急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。 亞急性者：針對大

11、多數(shù)鏈球菌；分離出病原微生物時，應(yīng)作藥敏試驗外科手術(shù)治療有些威脅生命的心內(nèi)并發(fā)癥，對抗生素?zé)o反應(yīng)，而手術(shù)治療可改善患者的預(yù)后。因此，有嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效的患者應(yīng)及時考慮手術(shù)治療。手術(shù)指征： 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 預(yù)后 未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般6個月。 治愈后的5年存活率僅607，10在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病。自體瓣膜心內(nèi)膜炎預(yù)防 預(yù) 防 有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時，應(yīng)予防IE 一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對草綠色鏈球菌 二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對腸球菌 人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 (prothetic valve endocarditis)術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常