心肺復(fù)蘇新指南更新要點課件

1、三院院區(qū) 2015心肺復(fù)蘇指南解讀 重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū) 宋曉菊三院院區(qū)1：生存鏈一分為二2015（更新）：建議對生存鏈進行劃分，把在院內(nèi)和院外出現(xiàn)心臟驟停的患者區(qū)分開來，確認患者獲得救治的不同途徑。理由： 不論驟停在何處發(fā)生，所有心臟驟停后患者的治療護理都會匯集到院內(nèi)，一般在重癥監(jiān)護室提供心臟驟停后的救治。而在匯集到院內(nèi)之前，這兩種情況所需要的架構(gòu)和流程兩大元素大不相同。院外心臟驟停的患者將依賴他們的社區(qū)獲得救助。非專業(yè)救護人員必須識別出心臟驟停、進行呼救、開始心肺復(fù)蘇并給予除顫（即：公共場所除顫，PAD），直到接受過緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)培訓(xùn)的專業(yè)團隊接手后，將患者轉(zhuǎn)移到急診室和/或心導(dǎo)

2、管室。患者最終會被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護病房接受后續(xù)救治 院內(nèi)急救 院內(nèi)急救應(yīng)以團隊形式實施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。三院院區(qū)院外成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和2010年相同，繼續(xù)強調(diào)簡化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持(BLS)流程。國內(nèi)院前心臟驟停生存率極低（2%以下），正是因為我們在前三個環(huán)節(jié)極度缺乏，不認識心臟驟停、不會不敢心肺復(fù)蘇、社區(qū)或公眾場所沒有AED可以使用，只是撥打電話后等候急救車，其實就是等死的過程。鼓勵迅速識別無反應(yīng)情況2：鼓勵迅速識別無反應(yīng)情況1、鼓勵迅速識別無反應(yīng)情況，啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)。2、鼓勵非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)且沒有呼吸或呼吸不

3、正常（如喘息）時開始心肺復(fù)蘇的建議得到強化。2：鼓勵迅速識別無反應(yīng)情況3、教會公眾如何識別心臟驟停至關(guān)重要。作為公眾只需要判斷兩個指標(biāo)：反應(yīng)和呼吸。無反應(yīng)且無呼吸或僅僅是喘息，就是心臟驟停的標(biāo)志，就可以啟動心肺復(fù)蘇。不建議公眾去聽心跳、摸脈搏、看瞳孔、掐人中等。 2015（更新）：對社區(qū)來說，利用社會媒體技術(shù)，幫助在院外疑似發(fā)生心臟驟停的患者呼叫附近有愿意幫助并有能力實施心肺復(fù)蘇的施救者是有一定合理性的 理由：瑞典最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，使用手機調(diào)度系統(tǒng)時，旁觀者啟動心肺復(fù)蘇的比率顯著上升?？紤]到這種情況危害較低而有潛在益處，同時電子設(shè)備也無處不在，市政機構(gòu)可以考慮將這些技術(shù)融入到院外心臟驟停救治

4、系統(tǒng)中。3：充分利用社會媒體呼叫施救者成人基礎(chǔ)生命支持流程有所改變，反映了施救者可以在不離開患者身邊的情況下啟動緊急反應(yīng)（即通過手機）的現(xiàn)實情況。3：充分利用社會媒體呼叫施救者建議在有心臟驟停風(fēng)險人群的社區(qū)執(zhí)行公共場所除顫（PAD, Public-Access Defibrillation）方案。4：公共場所除顫（PAD）方案4：公共場所除顫（PAD）方案有證據(jù)明確一致表明，由旁觀者實施心肺復(fù)蘇并快速使用自動體外除顫器時，心臟驟停的存活率會增加。因此，及時獲得除顫器是急救系統(tǒng)的首要因素。微博用戶“唐神醫(yī)”3月21日發(fā)布微博稱：“在圣地亞哥海洋公園游玩時，遇到一個美國游客突發(fā)心跳驟停，倒在離我約

5、10米的地方，一個人堅持胸外按壓約十多分鐘，等到除顫儀到位后成功將其心臟復(fù)蘇！海洋公園管理人員非常感謝，送了一頓可以單獨觀看鯨魚演出的自助大餐，彌補了沒看成表演的遺憾！”當(dāng)時患者的頸動脈已經(jīng)沒有搏動，呼吸停止，臉已經(jīng)紫了。唐子人沒有猶豫，馬上跪到堅硬的水泥地上，開始為其進行心肺復(fù)蘇，并招呼周圍的人撥打救助電話911。由于美國的公園里都配有自動除顫儀，僅胸外按壓了10分鐘左右，就有人送來自動除顫儀。這時，急救人員也趕到了，在他們的配合下，唐子人給患者進行了兩次除顫，并用上了氧氣面罩。之后，患者的心跳及自主呼吸得到恢復(fù)，面色也逐漸好轉(zhuǎn)。4：公共場所除顫（PAD）方案公共場所除顫 (PAD) 方案的

6、實施要求4個基本要素：預(yù)先計劃并經(jīng)過演練的急救反應(yīng)系統(tǒng)，理想情況下包括確認存在心臟驟停高風(fēng)險的地點和社區(qū)，確認該地區(qū)自動體外除顫器放置地點，并確保旁觀者知曉自動體外除顫器的地點，且通常由醫(yī)護人員監(jiān)督；對參與的施救者進行心肺復(fù)蘇和使用自動體外除顫器的培訓(xùn)；與當(dāng)?shù)丶本认到y(tǒng)整合；持續(xù)的質(zhì)量改進方案。4：公共場所除顫（PAD）方案美國每年30萬-40萬例心臟驟不到2分鐘1例我國每年有54.4萬例心臟性猝死(Sudden Cardiac Death，SCD)不到1分鐘就有1位同胞離開我們。SCD以突發(fā)性、不可預(yù)測性為特征，救治的成功率呈明顯的時間依賴性：如果4分鐘內(nèi)行有效的CPR和目擊者除顫(PAD)，

7、50% -70%以上SCD患者可生還。每提前除顫1分鐘SCD患者成活率增加7%-10%。及時的CPR、PAD和暢通的后續(xù)生存鏈，可以挽救大量的個體SCD患者美國現(xiàn)場CPR的成功經(jīng)驗在美國大多數(shù)州，警察、消防隊員、公共汽車司機、校車司機等國家公務(wù)員都需要經(jīng)過CPR培訓(xùn)后才能入職；在公共場所最方便的地方，都有AED；政府、醫(yī)院、急救系統(tǒng)、工廠、商店、學(xué)校等多方的共同努力，全民科普，依靠培訓(xùn)非專業(yè)技術(shù)人員、依靠非專業(yè)技術(shù)人員的積極參與，美國的現(xiàn)場CPR成功率已經(jīng)接近70%。盡管如此，現(xiàn)場CPR的成功率仍然有較大提升的空間，例如，在本屆AHA年會CPR科學(xué)研討會上一個報告指出，公共場所AED多放置于室

8、內(nèi)且并非24小時開放，因此，接受CPR的院外SCD中有21%即使附近有AED也無法接受除顫治療。美國夏威夷州的每個麥當(dāng)勞店，都有AED。店員都是經(jīng)過CPR培訓(xùn)的。幾乎每個成年人和學(xué)生都知道這東西是用來干啥的。中國的CPR現(xiàn)狀我國SCD救治的現(xiàn)狀基本是：目擊者等待急救人員到現(xiàn)場，看著SCD患者在死亡線上掙扎并死去。2010年上海世博會期間，居然最后因法律問題不在現(xiàn)場安放AED。本來就是為非專業(yè)施救者設(shè)計的AED，在我國被異化為“供專業(yè)人士用”，而且大多數(shù)地方規(guī)定、默認只有醫(yī)護人員才能使用。這種荒唐事情的后果，就是以下悲?。合啾让绹蠹s70%、日本接近50%的成功率，我國現(xiàn)場CPR的成功率1%；S

9、CD的救治成功率也直逼0%，院外SCD的存活率也逼近0三院院區(qū)5：強調(diào)調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇進一步強調(diào)了調(diào)度人員需快速識別可能的心臟驟停，并立即向呼叫者提供心肺復(fù)蘇指導(dǎo)（即調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇）。調(diào)度員不再是一個接線員能夠勝任。調(diào)度員必須是一個有經(jīng)驗的急救者，具備相當(dāng)?shù)臏贤寄芎蛶湍繐粽哐杆勹b別是否心臟驟停的指導(dǎo)者。如何建立高素質(zhì)的急救調(diào)度員隊伍是國內(nèi)各急救中心面臨的嚴(yán)峻問題。6：確定了單一施救者的施救順序確定了單一施救者的施救順序的建議：單一施救者應(yīng)先開始胸外按壓再進行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C），以減少首次按壓的時間的延遲。單一施救者開始心肺復(fù)蘇時應(yīng)進行30次胸外按壓后做2次人工

10、呼吸。Questions：溺水患者發(fā)生心跳驟停應(yīng)該采用什么施救順序？Product BProduct CAairwayBbreath2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南第12.11 溺水Ccirculation7：繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的特點 以足夠的速率和幅度進行按壓 保證每次按壓后胸廓完全回彈，避免倚靠在患者胸部 盡可能減少按壓中斷 避免過度通氣 可提供反饋的訓(xùn)練機制如何保證高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，是目前公眾和醫(yī)護心肺復(fù)蘇中最大的問題。需要更多、更頻繁的、擁有科學(xué)評價體系的訓(xùn)練。8：建議的胸外按壓速率100-120次/分心肺復(fù)蘇過程中每分鐘的胸外按壓次數(shù)對于患者能否恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC

11、) 以及存活后是否具有良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。8：建議的胸外按壓速率100-120次/分設(shè)定按壓速率的上限值基于一項大規(guī)模注冊研究分析，該分析發(fā)現(xiàn)過快的按壓速率（超過140次/分鐘）和按壓幅度不足有關(guān)。當(dāng)按壓速率超過120次每分鐘時，按壓深度會由于劑量依存的原理而減少。如當(dāng)按壓速率在 100-119 次每分鐘時，按壓深度不足約占35%，而當(dāng)按壓速率提高到 120-139 次每分鐘時，按壓深度不足占50%，當(dāng)按壓速率超過140次每分鐘時，按壓深度不足的比例達70%9：建議的成人胸外按壓幅度5-6厘米相比于較淺的按壓，大約5厘米的按壓深度更有可能取得較好結(jié)果。盡管有關(guān)按壓深度是否有上限的證據(jù)較

12、少，但最近一項很小的研究表明，胸部按壓深度過深（大于2.4 英寸6厘米）會造成損傷（不危及生命）。如不使用反饋裝置，可能難以判斷按壓深度，并很難確認按壓深度上限。施救者必須認識到，胸部按壓深度往往過淺而不是過深。10：減少按壓中斷在大多數(shù)研究中，更多按壓次數(shù)可提高存活率，而較少按壓則會降低存活率。進行足夠胸外按壓不僅強調(diào)足夠的按壓速率，還強調(diào)盡可能減少中斷這一心肺復(fù)蘇關(guān)鍵因素。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時存在這兩種情況），會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。10：減少按壓中斷每分鐘的實際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣道、進行人工呼吸 或進行自動體外除顫器分析）的次數(shù)和持

13、續(xù)時間決定。用駕車旅行來進行類比，解釋按壓速率和中斷對復(fù)蘇期間實施的總按壓次數(shù)的影響。11：旁觀者給予納洛酮的方案如果有疑似危及生命的、與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，可以考慮由旁觀者給予納洛酮。癮君子終于有了救命神器，這款納洛酮自動注射器，關(guān)鍵時刻可以救命。對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。11：旁觀者給予納洛酮的方案院前可以推薦給非專業(yè)施救者使用的注射藥物不多。腎上腺素筆（用于救治過敏性休克）是另外一款。12：同時進行幾個步驟鼓勵經(jīng)過培訓(xùn)的施救者同時進行幾個步驟（即同時檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時間。13：RRT和MET由多名經(jīng)過訓(xùn)練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計的辦法，同時完成多個步驟和評估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由1名施救者啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)，第2名施救者開始胸外按壓，第3名進行通氣或者取得球囊面罩進行人工呼吸，第4名取回并設(shè)置好除顫器）。15：按壓分?jǐn)?shù)至少60% 判斷減少按壓中斷的標(biāo)準(zhǔn)是以胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，按壓分?jǐn)?shù)（Compression Fraction）應(yīng)大于60%。胸外按壓深度、速度、回彈可以通過身體訓(xùn)練達到標(biāo)準(zhǔn)，但是在搶救過程，如何全程關(guān)注并始終貫徹減少