幽門螺桿菌診斷與治療課件

1、幽門螺桿菌診斷和治療幽門螺桿菌共識會議1999年，海南三亞會議， “我國對Hp若干問題的共識意見-海南共識”。2003年，安徽桐城會議， “第二次全國Hp感染處理共識意見-桐城共識”。2007年，江西廬山會議， “第三屆全國Hp感染處理共識意見” 。一、 H.py1ori感染的診斷1H.py1ori感染的診斷方法： 侵入性方法 快速尿素酶試驗(RUT) 胃黏膜直接涂片染色鏡檢 胃黏膜組織切片染色鏡檢 細菌培養(yǎng) 基因檢測方法 非侵入性 C或 C尿素呼氣試驗(UBT) 血清和分泌物(唾液、尿液等)抗體檢測 糞便H.py1ori抗原檢測(HpSA) 基因芯片和蛋白芯片檢測等。常用H.pylori 檢

2、測法的敏感性和特異性檢測項目敏感性（%）特異性（%）細菌培養(yǎng)70 92100組織切片染色93 9995 99RUT88 9888 98UBT90 9989 99糞便H.pylori抗原89 9687 94血清H.pylori 抗體88 9986 992H.py1ori感染的診斷標準： 以下方法診斷陽性者可診斷Hpylori現(xiàn)癥感染：(1)胃黏膜組織快速尿素酶試驗、組織切片染色、Hpylori培養(yǎng)三項中任一項陽性；(2) C或 CUBT陽性；(3)HpSA檢測(單克隆法)陽性； (4)血清Hpylori抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感染(H.py1ori根除后抗體滴度在5、6個月后降至正常)從未治療者可視

3、為現(xiàn)癥感染3當消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在應用PPI或抗生素時，有可能使許多檢測方法(血清學檢測除外)包括RUT、細菌培養(yǎng)、組織學以及UBT呈現(xiàn)假陰性此時,推薦血清學試驗或多種方法檢查確認。H.pylori 診斷方法使用說明推薦使用證據(jù)等級推薦級別使用抑酸藥者應在停藥至少兩周后進行檢查1bA血清學檢測仍是流行病學調查的首選，唾液和尿液H.pylori 抗體檢測適用于兒童H.pylori 感染的流行病學調查1bA血清學檢測在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、胃MALT 淋巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在使用PPI 或抗生素2aB胃黏膜有活動性炎癥高度提示存

4、在H.pylori 感染；活動性消化性潰瘍患者排除NSAID 因素后，H.pylori 感染的可能性 95%。因此在上述情況下，如H.pylori 檢測陰性，則要高度懷疑假陰性的可能。不同時間或多種方法檢測可取得更可靠的結果1bBRUT陽性就可以進行H.pylori 根除治療2aA 二、幽門螺桿菌根除治療方案2007 年廬山共識H.pylori 根除適應證H.pylori 陽性疾病必須支持消化性潰瘍早期胃癌術后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛慢性胃炎伴消化不良癥狀計劃長期使用NSAID胃癌家族史不明原因缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）其他H.pylori 相關性胃?。ㄈ缌馨?/p>

5、細胞性胃炎、胃增生性息肉、Mntrier ?。﹤€人要求治療一線治療方案治療方案 PPI/RBC (標準劑量) + C (0.5) + A (1.0) PPI/RBC(標準劑量) + C(0.5)/A(1.0)+ M(0.4)/F(0.1) PPI (標準劑量) + B (標準劑量) + C (0.5) + A (1.0) PPI (標準劑量) + B (標準劑量) + C (0.5) + M (0.4)/ F (0.1)注：PPI：質子泵抑制劑，目前有埃索美拉唑 20 mg、雷貝拉唑 10 mg、蘭索拉唑 30 mg、奧美拉唑 20 mg、泮托拉唑40 mg；RBC：枸椽酸鉍雷尼替丁 350

6、mg；C：克拉霉素；A：阿莫西林；M：甲硝唑；F：呋喃唑酮；B：鉍劑( 枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等)； 各方案均為2 次/d1PPI三聯(lián)7d療法仍為首選(PPI+兩種抗生素) 。2當甲硝唑耐藥率40時首先考慮PPI+M+CA。3當克拉霉素耐藥率15-20時首先考慮PPI+C+AM。4RBC三聯(lián)療法(RBC+兩種抗生素)仍可以作為一線治療方案。5為提高H.py1ori根除率，避免繼發(fā)耐藥可以將四聯(lián)療法作為一線治療方案。 6由于H.py1ori對甲硝唑和克拉霉素的耐藥，呋喃唑酮、四環(huán)素和喹諾酮類耐藥率低、療效相對較高，因而也可作為初次治療方案的選擇。 7在H.py1ori 根除治療前至少2周，不得應用對

7、H.py1ori有抑制作用的藥物PPI、H2受體拮抗劑 (H：RA)和鉍劑，以免影響療效。 8治療方法和療程：各方案均為2次d ,療程7d或10d(對于耐藥嚴重的地區(qū),可以考慮適當延長到14d，但不要超過14d)。服藥方法：PPI早晚飯前服用，抗生素飯后服用。補救治療方案治療方案PPI（標準劑量）+ B（標準劑量）+ M（0.4 tid）+ T（0.75 bid）/T（0.5 tid）PPI（標準劑量）+ B（標準劑量）+ F（0.1）+ T（0.75 bid）/T（0.5 tid）PPI（標準劑量）+ B（標準劑量）+ F（0.1）+ A（1.0）PPI（標準劑量）+ L（0.5 qd）+

8、A（1.0） 1治療原則： 四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選 。再次治療應視初次治療的情況而定盡量避免重復初次治療的抗生素。 2較大劑量甲硝唑(04 tid)可克服其耐藥四環(huán)素耐藥率低兩者價格均較便宜與鉍劑和PPI組成的四聯(lián)療法可用于補救治療或再次治療。 3呋喃唑酮耐藥率低療效較好但要注意藥物的不良反應。 4對于甲硝唑和克拉霉素耐藥者應用喹諾酮類藥如左氧氟沙星或莫西沙星作為補救治療或再次治療可取得較好的療效 。5治療方法和療程： 各方案均為2次d(除表中個別標明者外)療程7d或10d，對于耐藥嚴重的地區(qū)， 可考慮延長療程至14d以增加H.py1ori根除率，但不要超過14d 。在治

9、療過程中必須密切觀察藥物的不良反應對根除治療失敗者建議按以下方法進行：1了解患者以前治療時用藥的依從性,判斷治療失敗的原因。2有條件者根據(jù)藥敏試驗結果選擇有效抗生素。3近年文獻報道序貫治療對初治者有較高療效(90以上)，但我國的資料尚少，需在這方面進行研究。4推薦使用的其他抗生素：如喹諾酮類、呋喃唑酮、四環(huán)素等。5對多次治療失敗者可考慮讓患者停藥一段時間(2 -3個月或半年)，使細菌恢復原來的活躍狀態(tài)以便提高下次H pylori的根除率。三、幽門螺桿菌耐藥現(xiàn)狀 1、流行病學調查表明，我國幽門螺桿菌感染率總體上仍然很高，成人中感染率達到40%-60%。 2、隨著幽門螺桿菌耐藥率上升，常規(guī)三聯(lián)療法

10、（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或遠低于80%。 3、在第三次共識中推薦的用于根除治療的6種抗生素中，耐藥率甲硝唑 60%-70%, 克拉霉素20%-30%, 左氧氟沙星30%，耐藥顯著影響根除率；其他抗生素阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率仍較低（15%-20%）地區(qū), 首先推薦鉍劑四聯(lián)方案，如果無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法。 鉍劑安全性的薈萃分析表明，在根除幽門螺桿菌治療中含鉍劑的方案與不含鉍劑方案相比，除糞便黑色（鉍劑的顏色）有差異外，其余并無差異，提示短期服用（1-2周）鉍劑有很高安全性。6、鉍劑四聯(lián)除上述經(jīng)典方案外，還可加入PPI+克拉霉素+阿莫

11、西林，或PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或PPI + 阿莫西林 +氟奎諾酮類。Hp根除治療失敗的原因 Hp菌株的因素 Hp對抗生素產(chǎn)生耐藥是導致根除失敗的最主要原因 Hp毒力因子對根除治療的影響不同基因型Hp菌株的混合感染Hp根除治療失敗的原因 宿主因素宿主基因型胃內pH患者的依從性宿主免疫狀態(tài)性別及年齡吸煙、飲酒Hp根除治療失敗的原因 環(huán)境因素衛(wèi)生條件居住擁擠程度水源Hp根除治療失敗的原因 治療方案的因素抗生素的選擇療程藥物不良反應Hp抗生素耐藥問題Hp對抗生素的耐藥具有不可避免性過快的細菌耐藥性及多耐藥菌株的出現(xiàn)與不合理用藥有關Hp根除成本急劇增加我國Hp耐藥問題不可忽視如何正確認識并應對由于

12、Hp耐藥對防治工作帶來的沖擊，是當前亟待解決的問題我國的Hp抗生素耐藥現(xiàn)狀甲硝唑50% 100% ( 平均73. 3% ) 克拉霉素0 40% ( 平均23. 9% ) 阿莫西林0 2. 7%Hp耐藥性存在明顯的地區(qū)差異左氧氟沙星55. 7%(44 /79) ，原發(fā)耐藥率為26. 6% 莫西沙星55. 7% (44 /79) ，原發(fā)耐藥率為26. 6%全國16 個省市的流行病學調查：最近研究顯示：中國幽門螺桿菌耐藥狀況以及耐藥對治療的影響-全國多中心臨床研究. 胃腸病學, 2007不同地區(qū)Hp抗生素耐藥現(xiàn)狀AmoxycillinClarithromycinMetronidazoleTetrac

13、yclineLevofloxacinMultidrugsAmerica8/352(2.2%)118/402(29.3%)177/401(44.1%)11/393(2.7%)NA53/352(15.0%)Africa113/172(65.6%)NA159/172(92.4%)58/132(43.9%)0/40(0.0%)NAAsia60/517(11.6%)1,544/8,139(18.9%)192/517(37.1%)11/456(2.4%)106/908(11.6%)21/252(8.3%)Europe3/599(0.5%)352/3156(11.1%)420/2,459(17.0%)14/

14、599(2.1%)148/614(24.1%)204/2,272(8.9%)Overall184/1,640(11.2%)2,014/11,697(17.2%)948/3,549(26.7%)94/1,580(5.9%)254/1,562(16.2%)278/2,876(9.6%)De Francesco et al. 2010, J Gastrointestin Liver DisHp抗生素多藥耐藥現(xiàn)狀CLA+MTZ (%)CLA+LEV (%)MTZ+LEV (%)CLA+MTZ+ LEV (%)CLA+MTZ+ RIF (%)CLA+LEV+ RIF (%)CLA+LEV+ RIF+MT

15、Z (%)AlaskaBulgaria4.94.9Germany13.40.90.080.7Hong Kong5.23.7Ireland2.2Italy4.3Italy3.51.64.90.8Japan6.6Sweden0.6De Francesco et al. 2010, J Gastrointestin Liver DisHp抗生素耐藥主要種類 耐硝基咪唑類 耐大環(huán)內酯類 耐-內酰胺類 耐喹諾酮類耐硝基咪唑類的耐藥機制有效成分硝基咪唑是藥物前體，須經(jīng)氧不敏感的NADPH硝基還原酶還原成亞硝基衍生物后方可發(fā)揮殺菌作用最常見的是編碼氧不敏感的NADPH硝基還原酶的rdxA基因和編碼NADPH

16、黃素氧化還原酶的frxA基因的突變也有報道fdxh、fdxB等基因的單獨突變耐大環(huán)內酯類的耐藥機制克拉霉素抗菌機制是藥物進入菌體細胞內，與核糖體緊密結合，作用于23S rRNA肽鏈轉移酶，從而抑制蛋白質合成23S rRNA發(fā)生基因突變時，肽鏈轉移酶結構被破壞，使得克拉霉素與核糖體的結合減弱，不能發(fā)揮藥物作用最常見的是核糖體23S rRNA的A2142G或A2143G單個位點突變的引起也有報道其他位點的突變如A2116G，G2141A，A2144T，T2182C，G2224A等 耐-內酰胺類的耐藥機制-內酰胺類抗生素通過與細菌內膜靶蛋白PBPs(青霉素結合蛋白)結合，抑制肽聚糖代謝的終末階段而發(fā)

17、揮抗菌作用Hp中已發(fā)現(xiàn)了3種高分子量的PBPs和6種低分子量PBPsPBPs序列中氨基酸的突變以及細胞膜通透性改變是耐藥的主要原因耐喹諾酮類的耐藥機制喹諾酮類抗生素作用的靶酶是DNA促旋酶和拓撲異構酶。這類抗生素對細菌作用是通過與DNA、DNA促旋酶或拓撲異構酶發(fā)生交互作用形成三元復合物，誘導DNA和拓撲異構酶發(fā)生構型改變，干擾DNA的合成gyrA基因突變導致DNA促旋酶的結構改變，使之與抗生素親和力下降，是產(chǎn)生耐藥性的主要原因其他耐藥機制四環(huán)素的殺菌機制主要是其作用于細菌核蛋白體，16SrRNA的突變是導致Hp耐藥的主要原因丙酮酸氧化還原酶(porCDAB)和酮戊二酸氧化還原酶(oorDAB

18、C)功能缺陷可能與呋喃唑酮耐藥有關抗生素合理使用的管理力度不大，非處方用抗生素類藥物相對普遍。未完成全程用藥：多數(shù)Hp感染者在采用抗菌治療后臨床癥狀迅速好轉；低收入人群。不合理用藥與Hp耐藥的關系未能合理聯(lián)合和全程用藥是一個重要原因不合理用藥與Hp耐藥的關系多種臨床感染疾病的抗菌治療中抗生素的使用與Hp根除治療相比較，劑量小、療程短動物飼料中大量添加抗生素根除Hp目的以外的抗生素的使用是一個原因細菌耐藥造成Hp根除成本急劇增加Hp根除方案單一抗生素二聯(lián)治療三聯(lián)或四聯(lián)治療一線抗Hp藥物不斷更新療程的延長Hp根除成本增加解決途徑減少繼發(fā)性耐藥發(fā)生提高耐藥菌株感染者的根除，減少原發(fā)性耐藥在普通人群中啟動在群體Hp耐藥性監(jiān)測指導下的聯(lián)合用藥方案推薦策略Hp根除治療更強調和關注首次根除治療的成功率！原發(fā)性耐藥發(fā)生原因：Hp根除治療根除率下降第1次根除治療結束后耐藥菌株感染者增多人群中迅速出現(xiàn)耐藥菌積累Hp原發(fā)耐藥比例增加解決方法：啟