姑息醫(yī)學與老年疾2課件

1、姑息醫(yī)學與老年疾病成都軍區(qū)總醫(yī)院老年科 張汝目的與要求要點姑息醫(yī)學簡介及定義姑息關懷的基本原則我國的姑息醫(yī)學現(xiàn)狀晚期癌癥和生命末期患者的處理原則姑息醫(yī)學現(xiàn)狀及定義姑息醫(yī)學定義1987年英國專家首次提出：對患有活動性、進展性的晚期疾病和生存期有限的患者的研究和處理臨床學科；其關心的焦點是生命質(zhì)量。WHO（2002）：是一部門臨床學科，它通過早期識別、積極評估、控制疼痛和緩解身心痛苦，從而改善面臨生命威脅的患者及其親屬的生命質(zhì)量。姑息關懷定義（palliative care） 姑息醫(yī)學的核心內(nèi)容是姑息關懷，通過多功能的執(zhí)業(yè)團隊對患者及其親人提供積極的、整體和全人的醫(yī)療和照護的臨床科學 1990 年

2、世界衛(wèi)生組織姑息醫(yī)學與內(nèi)科學 姑息醫(yī)學 內(nèi)科學緩解痛苦，提高質(zhì)量根治疾病、拯救生命關注整體、精神心理、心靈關注疾病結果、預后個體化 規(guī)范化規(guī)范化 個體化 腫瘤學 老年學臨終關懷生物醫(yī)學模式向“生物-心理-社會”轉化姑息醫(yī)學定義及范圍臨終關懷抗癌治療姑息醫(yī)學居喪支持死亡診斷Twycross RG.Introducing Palliative Care,1999姑息醫(yī)學的任務目標 維護和尊重生命 不刻意加速死亡、也不拖延死亡 提供緩解疼痛及其他痛苦癥狀的臨床醫(yī)療服務 對患者的精神心理和心靈關懷整合為一體 提供支持系統(tǒng)（患者、及其家屬）目標：使患者在生命終末盡可獲得能好的生命質(zhì)量，積極、從容走完人生

3、歷程姑息醫(yī)學的三個基本要素社會心理支持緩解癥狀團隊工作和合作關系希望真誠坦然姑息關懷的四個核心原則 姑息關懷的四個核心原則 自主權（尊重患者的人格） 向善 （向好的方面做，作善事） 仁慈 （最小的傷害） 公正 （資源的公平使用） 提倡 全人 - 滿足病人身體、心理、社會及靈性的需要 全家 - 生病期間及病人去世后家人的哀傷輔導 全程 - 延續(xù)性的哀傷（居喪）輔導 全隊 - 一組受過訓練的團隊照顧病人全家“ 四全照顧 ”臺灣安寧療護發(fā)展自1990年開始代表人物 “臺灣安寧之母” 趙可式博士 姑息關懷的多功能的團隊成員全隊心理治療師/精神病學專家義工職業(yè)治療師管理員其他健康照護專職人員物理治療師其

4、他治療師社會工作者營養(yǎng)師內(nèi)科醫(yī)生牧師護士患者家屬藥師姑息關懷團隊分工（1） 核心、領導、協(xié)調(diào) 制定緩解疼痛、痛苦計劃；對生命末期患者瀕死狀態(tài)的處理，維持患者的尊嚴與舒服，確保病人無痛苦；協(xié)調(diào)整個團隊工作。醫(yī)生姑息關懷團隊分工（2） 執(zhí)行醫(yī)囑，實施照護 提供各項基礎護理；在疼痛管理中占有主導地位；對病人和家屬提供整體關懷的支持和指導（家居復診、探視病人或電話隨訪）；專業(yè)化處理終末病人的痛苦狀況（疼痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、褥瘡、便秘等）；對家屬提供護理指導及對哀傷關懷提供支持和咨詢。 護士姑息關懷團隊分工（3） 心理精神輔導、生死教育 病人面臨逼近死亡時，出現(xiàn)精神心理問題及精神病狀態(tài)（焦慮、抑郁

5、、譫妄、幻覺等），對病人的精神心理進行評估，精神性疾病進行治療干預。 心理治療師/精神病學專家姑息關懷團隊分工（4） 鍛煉及康復指導 幫助患者康復，讓患者重新感覺到被人需要和受人尊敬，能成為一個有用和創(chuàng)造性的人。工作的重點集中在治療性鍛煉、呼吸體育療法的技術，淋巴水腫的控制、電療和針灸、日常生活活動、各種作業(yè)能力等康復理療方面；心理的重塑和造瘺口的管理也屬于體育治療師和工作治療師的工作范圍。 物理治療師和職業(yè)治療師姑息關懷團隊分工（5） 膳食指導 負責根據(jù)病人的身體狀況和疾病情況，合理安排病人的膳食，使之既營養(yǎng)豐富又便于吸收，從而提高病人機體自身的抵抗力、改善生存質(zhì)量。 營養(yǎng)師姑息關懷團隊分工

6、（6） 合理用藥 負責對醫(yī)生的用藥按法規(guī)進行監(jiān)督，對不合理用藥提出建議；同時，對藥物的不良反應及時收集反饋意見、對其處理；協(xié)調(diào)臨床的需要與藥房工作的供求關系，明確建立為臨床第一線服務的意識。 藥劑師寧養(yǎng)團隊分工（7） 對病人及其家庭社會心理需求進行評估，并為其提供情緒支持，協(xié)助病人重建良好的家庭和社會關系；協(xié)調(diào)整合社會資源，為有需要的病人申請資助或聯(lián)絡其它社區(qū)資源；安排出入院計劃；招募、培訓和管理志愿者；協(xié)助處理寧養(yǎng)團隊成員之情緒、壓力問題；哀傷支持與輔導。 社會工作者姑息關懷團隊分工（8） 志愿貢獻個人的時間及精力，不為任何物質(zhì)報酬，在寧養(yǎng)團隊專職人員的組織和督導下，盡可能地幫助病人和家屬。

7、志愿者可以提供的服務包括：定期探訪病人，為他們提供具體照顧或精神心理支持，如家居清潔、剪發(fā)、肢體運動與按摩、陪同聊天、讀報、休閑娛樂等，協(xié)助組織各種病人和家屬的團體活動、社區(qū)宣傳活動等，以及協(xié)助機構內(nèi)其它工作。 志愿者（義工）姑息關懷服務范圍 住院服務-需要醫(yī)護照顧，或康復，或繼續(xù)治療 居家服務-減少經(jīng)濟負擔，與家人相聚時間增加 日間服務-物理、職業(yè)等附加治療，團體活動， 減輕家屬負擔 門診及咨詢服務等我國老年科姑息治療現(xiàn)狀腫瘤科、老年病科大夫普遍對姑息醫(yī)學缺乏認識, 不知道其重要性和必要性許多醫(yī)生仍堅持傳統(tǒng)醫(yī)學觀念, 醫(yī)療資源浪費嚴重對終末期 ( 瀕死) 患者概念模糊, 無法明確定義瀕死,

8、不能識別瀕死體征和癥狀, 對終末期 ( 瀕死)患者的處理不十分恰當晚期癌痛中, 麻醉性鎮(zhèn)痛劑使用仍存在誤區(qū): 度冷丁仍是許多醫(yī)生處理癌痛的首選或常用藥精神心理和宗教問題未能在治療中得到足夠的重視,居喪服務在我國尚未開展在與病人、家屬的交流中, 病人的自主權未能得到尊重姑息治療的有關倫理思考（1） 尊重患者的人格和主動權，在診療的不同階段，必須告之患者和家屬的真實信息，以便使他們做出有關治療的決定姑息治療的有關倫理思考（2）將姑息治療的思想引入抗腫瘤中，從疾病早期就把抗腫瘤治療與姑息治療結合。使患者得到科學的有計劃的治療，延長患者的生存，預防長期生存者的痛苦。 腫瘤中心發(fā)展綜合性的姑息治療服務，

9、保證患者治療的連續(xù)性。開展多中心協(xié)作，基礎與臨床結合的科學研究，以利推廣。姑息治療在腫瘤診治中的位置 抗腫瘤治療 姑息治療 腫瘤診斷 死亡 不正確的位置 抗腫瘤治療 姑息治療 腫瘤診斷 死亡 正確的位置 抗腫瘤治療 姑息治療 腫瘤診斷 死亡 早診條件缺乏 而造成的現(xiàn)實 以治愈為目的 姑息治療不同階段的重點 以姑息治療為目的 診斷 姑息治療 終末期居喪服務 關懷死亡姑息治療的有關倫理思考（3）遵守臨床治療的基本原則:把治療的利和弊維持在一個最好的可接受的平衡上這個原則還要結合三個前題重點在于生存尊重病人的意愿公平合理地利用有限的資源姑息治療的有關倫理思考（4）姑息治療中生活質(zhì)量的定義，與患者主觀

10、的滿足程度有關（所謂生活質(zhì)量受人的身體、心理、社會和精神等因素的影響）定位：消滅疼痛，緩解癥狀世界衛(wèi)生組織要求患者從疼痛的折磨中擺脫出來醫(yī)生保證患者從診斷到死亡處于無痛的狀態(tài)姑息治療的有關倫理思考（5）關于延長生命推遲死亡的問題：可治愈或可延長生命的疾病要力爭治愈和緩解，讓病人有良好的生活質(zhì)量去工作或享受人生的樂趣缺乏治療手段的終末期患者,醫(yī)護人員用職業(yè)精神理解患者拒絕延長生命的措施 (只要不是病人在失望、抑郁、無助情況下的要求)不要用不惜代價、超過個人所能承擔的措施來延長無生活質(zhì)量的生存超過個人經(jīng)濟負擔去維持生命，或用機器來維持生命是與病人愿望相悖的，是不可取的 對臨近死亡而沒希望恢復健康的

11、 病人，沒有必要開拖延死亡的醫(yī)囑， 如：心臟復蘇、人工呼吸、靜脈高 營養(yǎng)、鼻飼、貴重抗菌素等。安樂死（euthanasia） 沒有痛苦的死亡 具有對緩解難治的痛苦所采取的結束生命的明確手段，是一種刻意采取的干預措施 安樂死是刻意置人于死的手段，讓不會死亡的人提前結束生命 合理不合法！姑息治療的有關倫理思考(6)“安樂死”的問題：WHO專家委員會認為：當延長生命不能改變病情，也不符合病人愿望時，停止推遲死亡的一些治療及措施在倫理上可接受醫(yī)生在與患者家庭或其代言人共同討論，決定臨終前是否搶救?是否停止一切輔助治療措施?當決定不再推遲死亡后采取的措施應視為合法不能停止止痛及癥狀控制治療晚期癌癥和生命

12、終末期處理對癥處理原則 評估：治療前對每一種癥狀進行診斷評估 解釋：對患者與家屬的解釋及溝通 處理：個體化治療（軀體癥狀、精神癥狀） 動態(tài)監(jiān)護：對處理及癥狀的連續(xù)監(jiān)測、評估 注意細節(jié)： 密切觀察病情變化 及時調(diào)整治療方案姑息醫(yī)療照護的內(nèi)容精神心理問題和心理照護疼痛處理厭食與惡病質(zhì)呼吸困難惡心嘔吐腸梗阻生命末期抑郁終末期譫妄，意識模糊，激越終末期鎮(zhèn)靜同理心的響應 Buckman建議，如果我們約略可以知道病人（存在靈性不安）的感受，最好是用同理心的響應(Empathic response)幫病人說出心中的話；反之，如果我們不確定病人是怎么想的，就以開放性問句去厘清，再設法給予同理心的回應。 心理照

13、護以真誠態(tài)度對待病人，關懷、支持、溫暖不要放棄，讓病人有生 的希望溝通與疏導，變消極為積極；引導病人在有限 的生命里作有益的事情尊重病人的主觀感受和交流的愿望；注意評估和處理抑郁和焦慮盡可能滿足病人的宿愿病情告知得知壞消息病人經(jīng)歷的心理過程：否定憤怒討價還價沮喪、抑郁接受腫瘤姑息治療案例靶向治療 老年晚期NSCLC患者中替代化療的一個選擇。據(jù)幾項在非老年患者中開展的靶向藥物I、II、III期試驗報道，這些新藥多具備良好的安全性，因此比細胞毒藥物更適合老年患者EGFR-TKILigandEGFREGFR-TK血管生長腫瘤轉移抑制凋亡侵 襲細胞增 殖吉非替尼 /厄洛替尼2007- 32006-10

14、姑息治療走向前臺，配角變主角 姑息治療的前提和最重要的內(nèi)容：腫瘤治療呼喚人文關懷時代發(fā)展使然人類對自身和自然的認識深化使然姑息治療的發(fā)展使然止痛（鎮(zhèn)痛、卻痛、驅痛、制痛）癌性疼痛的認識和規(guī)范處理癌癥疼痛研究的現(xiàn)狀 1982年WHO癌痛治療專家委員會 1986年出版Cancer Pain Relief提出到2000年在 全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”的目標 1994年美國、1996年歐洲、1997年英國均出版專著 使用三階梯止痛療法可使80%的癌痛緩解癌癥姑息治療的三個階段第一階段 抗癌治療與姑息治療相結合。針對：可以或可能根治的癌癥患者。目的：主要緩解癌癥及抗癌治療所致的癥狀，對癥支持治療，保

15、障治療期的生活質(zhì)量第二階段 抗癌治療可能不再獲益時，應以姑息性治療為主。針對：無法根治的晚期癌癥患者。目的：緩解癥狀，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量第三階段 為預期生存時間僅幾周至幾天的終末期癌癥患者提供臨終關懷治療及善終服務癌痛的姑息治療 2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下共識：疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)“消除疼痛是患者的基本人權”第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議. 2001年2月腫瘤治療呼喚人文關懷癌癥疼痛的處理癌癥疼痛研究的現(xiàn)狀我國癌癥止痛的發(fā)展癌癥疼痛的分類、分級三階梯止痛療法 （一）與病人或家屬有關的原因 1 病人/家屬不愿告訴醫(yī)護人員病人存在疼痛2 認為疼痛是

16、疾病和治療的必然結果3 病人與止痛專科醫(yī)護人員缺乏交流，對止痛藥物 的鎮(zhèn)痛能力信心不足4 僅在疼痛劇烈時使用止痛藥物5 因副作用停止用藥，但并未通知醫(yī)護人員6 病人希望做一個“好”病人而不愿意報告疼痛 7 恐懼使用阿片類強藥物，懼怕產(chǎn)生藥物“成癮”8 病人和家屬不會報告疼痛 （二）與醫(yī)護人員有關的原因 1 醫(yī)務人員接受疼痛治療的教育明顯不足2 忽視病人疼痛的存在，如殘留的術后疼痛/放療和 化療并發(fā)的疼痛/與癌癥無關的疼痛等 3 對疼痛評價不夠重視和確切4 對癌癥疼痛治療的特點認識不足，藥物鎮(zhèn)痛效果 不佳時，很少想到其他鎮(zhèn)痛方法5 未能識別出病人由于各種原因掩飾疼痛的假像 導致對疼痛的評估不足，

17、鎮(zhèn)痛藥物用量/強度不足6 認為阿片類藥僅在癌癥病人的終末期大量使用7 未對病人進行指導，使病人不會報告疼痛 8 過度擔心引起呼吸抑制得危險性 （三）麻醉藥品的管理和治療費用的影響 1. 擔心藥品被非法轉移，造成非醫(yī)療途徑使用，導 致藥政管理過嚴，不便于病人得到足夠的藥物。2. 錯誤地認為麻醉藥品管理麻煩，供病人使用的麻 醉藥品種類過少。3. 限制麻醉藥品的發(fā)放量。4. 辦理麻醉藥品管理卡的手續(xù)煩瑣，使病人不能及 時得到足夠的止痛藥物。5. 病人無能力支付疼痛治療所需的費用，限制了疼 痛治療方案的選擇。6. 病人或家屬不愿意為治療疼痛支付更多的費用。1.性質(zhì)2.程度癌痛的臨床評估 WHO癌痛病因

18、分類癌癥本身78.1%軟組織 內(nèi)臟 骨癌癥相關6.0%便秘 肌緊張 痙攣抗癌治療8.7%化療相關黏膜炎并發(fā)疾病7.2%骨關節(jié)炎三階梯止痛治療原則 按階梯給藥 經(jīng)口服用藥 按時給藥 個體化原則 監(jiān)測的原則三階梯止痛療法第一階梯非阿片類藥物輔助用藥第二階梯弱阿片類藥物非阿片類藥物輔助用藥第三階梯強阿片類藥物非阿片類藥物輔助用藥疼痛進行性增加疼痛持續(xù)性或進行性增加癌癥緩解疼痛The world Health Organization非阿片類藥奈普生 (0.25 bid ) 布洛芬 (0.6 bid ) 消炎痛 (25mg tid )莫比可 (7.5mg qd ) 百樂來 ( 0.4 bid ) 瑞力芬 (1.0