妊娠期高血壓疾病78177課件

1、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 米春梅 妊娠高血壓疾病 概 述定義 妊娠期特有的疾病 出現(xiàn)高血壓、蛋白尿 分娩后隨之消失 發(fā)病率 國內(nèi) 94 國外 712 初產(chǎn)婦 年齡40歲 多胎妊娠 有病史及家族史 慢性高血壓 慢性腎炎高危因素（1） 高危因素（2） 抗磷脂綜合征 糖尿病 血管緊張素基因陽性 營養(yǎng)不良 低社會經(jīng)濟(jì)狀況 1、免疫機(jī)制 1）妊娠被認(rèn)為是自然同種異體移植 2）母兒間免疫失衡 血管內(nèi)皮細(xì)胞病變 妊娠期高血壓疾病 病 因2、胎盤淺著床 妊娠期高血壓疾病子宮張力過高 有全身血管病變 “胎盤淺著床” 3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損細(xì)胞毒性物質(zhì) 炎性介質(zhì) 血管內(nèi)皮損傷 ET 、NO 、PGI2/TXA2比例失調(diào)

2、妊娠期高血壓疾病4、遺傳因素 有家族遺傳傾向 可能與基因突變有關(guān)5、營養(yǎng)缺乏 低蛋白血癥 鈣、鎂、鋅、硒等缺乏 血壓升高 6、胰島素抵抗 胰島素抵抗 高胰島素血癥 NO合成 、脂肪代謝紊亂 前列腺素E2合成 外周血管阻力 妊娠期高血壓疾病病理生理變化 全身小血管痙攣全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少 對母兒造成危害 甚至母嬰死亡 病理生理 腦 腦血管痙攣 腦水腫、缺氧 血栓形成及出血 感覺遲鈍、視力下降 失明、昏迷、腦疝病理生理 眼 視網(wǎng)膜滲血 視網(wǎng)膜水腫視網(wǎng)膜血管痙攣 眼花、視力模糊 視網(wǎng)膜剝離，突然失明 監(jiān)測： 動靜脈比值由正常2:3 變?yōu)?:2或1:4病理生理 腎臟 腎小球及內(nèi)皮細(xì)胞脹腫 腎血流量

3、 、腎血管痙攣 少尿、無尿、腎衰竭 監(jiān)測：腎功能、尿比重 尿蛋白定性、定量 病理生理 肝臟 肝功能異常 轉(zhuǎn)氨酶 鹼性磷酸酶 子癇前期 肝動脈周圍阻力 門靜脈周圍壞死 監(jiān) 測：肝功能 肝包膜下血腫形成 肝破裂危及生命病理生理 心血管 血管痙攣、BP 、外圍阻力 心肌缺血、間質(zhì)水腫 心力衰竭 監(jiān)測:心電圖、胸片、心臟彩超 病理生理血液1、容量 血液濃縮 紅細(xì)胞比容上升 2、凝血 HELLP綜合征 監(jiān)測: 血R、血液流變學(xué) 胎盤血管急性動脈粥樣硬化 胎盤缺血、缺氧、退變 FGR,胎兒窘迫，胎盤血管破裂 胎盤早剝、母嬰死亡 監(jiān) 測: 胎盤功能檢查 胎兒成熟度檢查 病理生理 子宮胎盤血流灌注對孕婦的影響

4、 妊娠高血壓性心臟病 胎盤早剝 肺水腫 凝血功能障礙 腦出血 急性腎功能衰竭 HELLP綜合征 產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭 對胎兒的影響 胎兒窘迫 FGR 死胎 死產(chǎn) 新生兒窒息，死亡分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期 輕度BP140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。 重度BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）

5、；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板100109 /L妊娠合并慢性高血壓BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后分類及臨床表現(xiàn) 重度子癇前期的臨床癥狀和體征 收縮壓160180mmHg，或舒張壓110mmHg 24小時尿蛋白5g 血清肌酐升高 少尿，24小時尿500ml 肺水腫 微血管病性溶血 血小板減少 肝細(xì)胞功能障礙（血

6、清轉(zhuǎn)氨酶-AST、ALT升高） 胎兒生長受限或羊水過少 癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、 上腹部或右上腹部痛）子 癇 臨床表現(xiàn) 面部充血、口吐白沫、深昏迷 全身高張陣攣驚厥，無呼吸動作抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但仍昏迷意識恢復(fù)、困惑、易激惹、煩燥 治 療 1、妊娠期高血壓 (1)休息 (2)鎮(zhèn)靜 (3)密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài) (4)間斷吸氧 (5)飲食 2、子癇前期（住院治療） 休息 鎮(zhèn)靜 解痙 降壓 合理擴(kuò)容 必要時利尿 密切監(jiān)測母胎狀態(tài) 適時終止妊娠 原則 解 痙首選藥物為硫酸鎂1）作用機(jī)制 抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿 骨骼肌松弛 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素 緩解血管痙攣平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣

7、離子水平下降 解除血管痙攣 提高孕婦和胎兒血紅蛋白親和力 改善氧代謝 2）用藥指征 控制抽搐及防再抽搐 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐解 痙 - 硫酸鎂鎮(zhèn) 靜1) 安定（地西泮 ) 口服 2.5mtid 10m肌注或靜脈慢推 15分鐘后可重復(fù)用2) 冬眠藥物 哌替啶 100mg 冬眠號 氯丙嗪 50mg 異丙嗪 50mg +10%GS 500ml靜脈滴注 降 壓 指征 a、血壓160/110mmHg 舒張壓110mmHg 平均動脈壓140mmHg者 b、原發(fā)性高血壓 c、妊娠前高血壓已用降壓藥 選擇原則 a、對胎兒無毒副作用 心每搏輸出量 b、不影響 腎血漿流量 子宮胎

8、盤灌注量 c、不致血壓急劇下降 降 壓 降壓藥物1）肼屈嗪 周圍血管擴(kuò)張劑 降壓快 副作用： 頭痛、潮熱、心率加快 可以口服、靜推 心衰者不宜用 3）硝苯地平 鈣離子通道阻滯劑 4）尼莫地平 鈣離子通道阻滯劑選擇性擴(kuò)腦血管 副反應(yīng)： 頭痛、心悸、顏面潮紅 降壓藥物2）拉貝洛爾 、腎上腺素受體阻斷劑 該藥顯效快 副反應(yīng)：頭皮刺痛及嘔吐降壓藥物5）甲基多巴 中樞性降壓藥 6）硝普鈉 強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑 代謝產(chǎn)物（氰化物）用藥72小時妊娠期應(yīng)禁用降壓藥物擴(kuò) 容一般不主張 指征 紅細(xì)胞壓積35% 全血粘滯度3.6 血漿粘度1.6 用于嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血 可選用人血白蛋白、血漿、全血利尿藥物 一般

9、不主張 指征: 全身水腫 急性心力衰竭 肺水腫 血容量過多伴有潛在肺水腫 呋噻米: 伴心衰常用 甘露醇: 腦水腫有效護(hù)理評估（一）病史（二）身心狀況：血壓、蛋白尿、水腫、抽搐、昏迷等 1.正確評估血壓情況 2.評估水腫情況 3.留24小時尿查尿蛋白定量 4.高度重視子癇前的一些癥狀 5.特別注意子癇時的情況（三）診斷檢查 血液檢查 肝腎功能測定 尿液檢查 眼底檢查 其它可能的護(hù)理診斷及合作性問題體液過多有受傷的危險潛在并發(fā)癥：胎盤早剝預(yù)期目標(biāo)妊娠期高血壓未發(fā)展成子癇前期子癇前期未發(fā)生子癇及并發(fā)癥妊娠期高血壓患者了解孕期保健的重要性，積極配合產(chǎn)前檢查及治療。護(hù)理措施妊娠期高血壓疾病的預(yù)防妊娠期高

10、血壓孕婦的護(hù)理子癇前期孕婦的護(hù)理妊娠期高血壓疾病孕婦產(chǎn)時及產(chǎn)后護(hù)理預(yù) 防 1、建立三級婦幼保健網(wǎng)，開展圍妊娠期及 圍生保健工作。 2、加強(qiáng)健康教育，自覺進(jìn)行產(chǎn)前檢查。 3、指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息。 4、孕20周開始補(bǔ)鈣，每日1-2g。 妊娠期高血壓孕婦的護(hù)理保證休息調(diào)整飲食加強(qiáng)產(chǎn)前保健子癇前期孕婦的護(hù)理1.一般護(hù)理 左側(cè)臥位，保持安靜，準(zhǔn)備常用物品。 每4小時測一次血壓，注意詢問孕婦自覺癥狀。 注意胎動、胎心、宮縮情況。 適當(dāng)限鹽，計24小時出入水量，查尿蛋白定量、肝腎功能、二氧化碳結(jié)合力等。子癇前期孕婦的護(hù)理2.用藥護(hù)理 硫酸鎂給藥方法 a、靜脈給藥 b、肌注給藥 毒性反應(yīng) 正常孕婦血Mg濃度 0.751mmol/L 治療有效濃度 1.7mmol/L 發(fā)生鎂中毒 3mmol/L 子癇前期孕婦的護(hù)理2.用藥護(hù)理：用硫酸鎂的注意事項(xiàng) a、定時檢查膝反射是否減弱或消失； b、呼吸不少于16次/min； c、尿量每小時不少于25ml或24小時不少于600ml d、備10%葡萄糖酸鈣解毒 e、腎功能不全應(yīng)減量或停用 f、監(jiān)測血鎂濃度 g、產(chǎn)后24小時停藥 子癇孕婦的護(hù)理1.協(xié)助醫(yī)生控制抽