呼吸內(nèi)科各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度參考模板范本

1、呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是科室管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到科室的生存與發(fā)展。為使科室質(zhì)量與安全管理到位，并不斷持續(xù)改進(jìn)，依據(jù)國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生法規(guī)及河南省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，制定本科室制度。一、管理制度1實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由科護(hù)士長(zhǎng)配合，負(fù)責(zé)病房、門診、肺功能室、纖維支氣管鏡室的全面工作，完成就診病人的診療、科研、教學(xué)任務(wù)。2、實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，科主任每周查房一次。住院醫(yī)師每日查房二次，主治醫(yī)師每日查房一次。值班醫(yī)師實(shí)行12小時(shí)負(fù)責(zé)制。3、及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，不斷更新知識(shí)，開(kāi)展新業(yè)務(wù)。4、堅(jiān)持病歷書寫規(guī)范、危重病人及死亡病案的討

2、論制度、會(huì)診制度等，提高醫(yī)療質(zhì)量。5、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病房的管理，達(dá)到整潔、衛(wèi)生規(guī)范化，為病人創(chuàng)造一個(gè)舒適安靜的治療環(huán)境。6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，預(yù)防交叉感染，對(duì)特殊感染病人，應(yīng)設(shè)專門病房，嚴(yán)密隔離，積極搶救，努力提高治愈率。7、嚴(yán)格遵守紀(jì)律，相互理解，加強(qiáng)團(tuán)結(jié)，遵守醫(yī)德規(guī)范和醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。二、工作制度1、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，并確保其可以真正得到落實(shí)。2、定期對(duì)科室人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。3、對(duì)科室工作人員定期考核，考核合格方可上崗。4、對(duì)病人進(jìn)行傳染病尤其是肺結(jié)核甄別，并采取及時(shí)、正確的救治、轉(zhuǎn)診措施。5、認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度?？剖也季?、分區(qū)合理，人流、物流合理，所有物品、區(qū)域的標(biāo)識(shí)與標(biāo)

3、志明確、清楚。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔、污物品分開(kāi)放置。6、嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理規(guī)范和消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗和消毒，必要時(shí)戴手套。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉(zhuǎn)運(yùn)、處理等工作。8、認(rèn)真貫徹執(zhí)行傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例，指定專人負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告工作（尤其是肺結(jié)核）。醫(yī)務(wù)人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報(bào)告時(shí)限和內(nèi)容要求，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静?。要及時(shí)將傳染病報(bào)告卡和傳染病信息報(bào)預(yù)防保健科或醫(yī)院總值班室，并與醫(yī)院感染管理科溝通。必要時(shí)，可直接向所在的衛(wèi)生廳行政部門

4、和疾病預(yù)防控制部門報(bào)告。對(duì)排除傳染病的案例，要及時(shí)修正報(bào)告。9、與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)密切配合，開(kāi)展有關(guān)肺結(jié)核的宣傳教育工作。10、醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配合必要的防護(hù)物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補(bǔ)救措施。三、核心制度（一）首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真、按時(shí)記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；3、首診

5、醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。（二）病歷管理制度1、成立一級(jí)質(zhì)控小組，由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)

6、、科護(hù)士長(zhǎng)組成，負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、配合二、三、四級(jí)質(zhì)控部門對(duì)病歷的審查評(píng)價(jià)工作。3、貫徹執(zhí)行河南省衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002)193號(hào)) 及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。4、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（1）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審

7、查簽名。（2）平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（3）新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。（4）重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記

8、錄。（5）各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。5、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷） 歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。6、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印。7、依據(jù)河南省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。（三）醫(yī)囑執(zhí)行制度

9、及流程1、醫(yī)囑執(zhí)行制度：（1）醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不行代錄醫(yī)囑。（2）執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。（3）醫(yī)生在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及開(kāi)始的執(zhí)行時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定的時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問(wèn)或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告,不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。（4）病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并

10、交由管床的責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。（5）在執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故的發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。（6）一般情況下，護(hù)士不行執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。 （7）凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在交班報(bào)告中詳細(xì)交班。（8）病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時(shí)停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。（10）護(hù)士每班應(yīng)

11、查對(duì)醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入工作站查看有無(wú)新開(kāi)醫(yī)囑。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有的醫(yī)囑每周總核對(duì)一次。并在醫(yī)囑核對(duì)登記本上簽名，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對(duì)情況。（11）無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。（12）根據(jù)醫(yī)囑和各項(xiàng)處置內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行累計(jì)收費(fèi)。隨時(shí)核對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充收費(fèi)。附：醫(yī)囑種類長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，需要時(shí)

12、立即執(zhí)行。備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）二種。1、醫(yī)囑執(zhí)行流程 ：（1）醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑（2）醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。（3）查對(duì)醫(yī)囑無(wú)質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。（4）醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。（5）醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。（6）醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。（四）查對(duì)制度1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名

13、、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。（五）三級(jí)醫(yī)師查房制度1、按照醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行12小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房

14、。3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師) 臨時(shí)檢查患者。4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。6、查房?jī)?nèi)容：（1）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、

15、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。（2）主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（3）主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、

16、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。（六）醫(yī)生值班交接班制度1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院匡師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。2、病區(qū)均實(shí)行12小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各

17、項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務(wù))科。5、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。6、值班醫(yī)師不

18、能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。（七）會(huì)診制度1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住

19、院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。5、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室

20、應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政(務(wù))科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政(務(wù))科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政(務(wù))科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)政(務(wù))科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。6、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（八）疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例

21、、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。2、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。（九）死亡病例討論制度1、凡死亡病例均要在科內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成。特殊病例及時(shí)完成。尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)完成

22、。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療護(hù)理過(guò)程是否及時(shí)適當(dāng)、存在哪些有待改進(jìn)的問(wèn)題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持，治療組醫(yī)護(hù)人員必須參加，其它有關(guān)人員也應(yīng)參加，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派員參加。3、討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)主要病情及診療、搶救過(guò)程，上級(jí)醫(yī)師分析病情，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，提出死亡病例診斷和死亡原因。參加討論的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情演變、搶救過(guò)程、死亡原因、死亡病例診斷等進(jìn)行全面分析、討論，充分發(fā)表意見(jiàn)。最后由主持人對(duì)死亡病例診斷和死亡原因作出結(jié)論。4、經(jīng)管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄在病程記錄中。科室死亡病例

23、討論登記簿由科主任指定人員記錄，要與病歷記錄相符。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救過(guò)）、討論意見(jiàn)（主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷和主持人簽名。（十）危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)

24、由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。（十一）新技術(shù)準(zhǔn)入制度1、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)

25、規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。2、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政(務(wù))科。3、醫(yī)政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政(務(wù)) 科召開(kāi)

26、學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。7、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。（十二）轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度1、住院病人因病情需要轉(zhuǎn)往他科治療時(shí)，必須先請(qǐng)他科會(huì)診(詳見(jiàn)會(huì)診制度)，經(jīng)會(huì)診同意后方可轉(zhuǎn)科。2、轉(zhuǎn)科病人其病歷要求按河南省病歷書寫規(guī)范執(zhí)行，應(yīng)有完整的請(qǐng)會(huì)診醫(yī)囑和會(huì)診記錄。3、轉(zhuǎn)科前，由主管醫(yī)師開(kāi)具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知對(duì)方科室，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。4、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)派人陪護(hù)病人轉(zhuǎn)入科，向值班醫(yī)護(hù)人員交代有關(guān)情況，面交病歷后方能離去。5、轉(zhuǎn)入(接收)科室醫(yī)護(hù)人員

27、應(yīng)熱情接待轉(zhuǎn)科病人，優(yōu)先安排病床，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)開(kāi)出醫(yī)囑，書寫轉(zhuǎn)入記錄。6、欲轉(zhuǎn)科而會(huì)診，雙方科室對(duì)是否立即轉(zhuǎn)科有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)貫徹首科首診負(fù)責(zé)制的原則，直至雙方科室意見(jiàn)一致為止。7、未經(jīng)會(huì)診或會(huì)診科室不同意轉(zhuǎn)科而將病人強(qiáng)行轉(zhuǎn)科所引起的醫(yī)療事故或糾紛，由轉(zhuǎn)出科室負(fù)全部責(zé)任。8、凡需轉(zhuǎn)科病人而原收住科室不請(qǐng)求會(huì)診，直接開(kāi)出院，再重新辦理人院手續(xù)住他科，由此引起的醫(yī)療事故或糾紛，由原收住科室負(fù)全部責(zé)任。9、病人的病情確需轉(zhuǎn)科，經(jīng)會(huì)診后應(yīng)接收科室不得拒絕和推諉，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部或院長(zhǎng)裁決，對(duì)拒不執(zhí)行而發(fā)生的醫(yī)療事故或糾紛，由應(yīng)接收科室負(fù)全部責(zé)任。10、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，不能診治的病人，由主

28、管醫(yī)師提出，科主任同意，醫(yī)務(wù)部或總值班與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或請(qǐng)會(huì)診，征得對(duì)方同意后方可轉(zhuǎn)院。醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等病人轉(zhuǎn)院須與醫(yī)保辦聯(lián)系。11、轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，轉(zhuǎn)送途中可能加重病情導(dǎo)致生命危險(xiǎn)者，應(yīng)暫留院處理，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)消除后再行轉(zhuǎn)院，如患者或家屬執(zhí)意要求立即轉(zhuǎn)院，須在病程記錄中記錄并在知情同意書上簽字。12、轉(zhuǎn)送病員要確保安全，征求患者意見(jiàn)，交待注意事項(xiàng)。重癥病人轉(zhuǎn)院，須與病人家屬及單位聯(lián)系解決有關(guān)護(hù)送問(wèn)題。重癥病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派送醫(yī)護(hù)人員護(hù)送并與被轉(zhuǎn)醫(yī)院有關(guān)人員做好交接手續(xù)。13、轉(zhuǎn)院時(shí)由主管醫(yī)師寫好詳細(xì)病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去，并辦好有關(guān)手續(xù)，不得將原始病歷帶走。14、轉(zhuǎn)院病人按出院病人處理。15

29、、烈性傳染病、精神病等患者不得轉(zhuǎn)外省市治療。（十三）分級(jí)護(hù)理制度1、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理四種。護(hù)理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)識(shí)。2、特級(jí)護(hù)理：（1）病情依據(jù)：病情危重隨時(shí)需搶救的病人和監(jiān)護(hù)病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種疑難、復(fù)雜的術(shù)后病人。（2）護(hù)理內(nèi)容： 入搶救室或監(jiān)護(hù)室，安排專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)格觀察病情及生命體征變化，隨時(shí)測(cè)量并記錄。 制定護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)病人病情變化，提出護(hù)理問(wèn)題和措施，并及時(shí)修正，注意效果的評(píng)價(jià)。備齊搶救藥品、器械，保證應(yīng)急使用。設(shè)特護(hù)記錄單，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，真實(shí)。 對(duì)病人做到七知道（姓名

30、、診斷、治療、病情、護(hù)理、飲食、心理），認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全。 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真完成各項(xiàng)搶救措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。3、一級(jí)護(hù)理：（1）病情依據(jù)：病人病情危重，需絕對(duì)臥床休息，生活不能自理者，如手術(shù)后、休克、昏迷、高熱、大出血、肝腎功能衰竭等。（2）護(hù)理內(nèi)容： 密切觀察病情變化及治療效果，15-30分鐘巡視一次。 做到七知道，協(xié)助病人解決生活需要。 注意了解心理動(dòng)態(tài)，做好心理護(hù)理。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。 做好家屬的心理指導(dǎo)，并做好宣傳、教育、指導(dǎo)工作。 做好護(hù)理記錄，做到準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)。4、二級(jí)護(hù)理：1、病情依據(jù)：病情較重，但病情穩(wěn)定，但

31、仍要臥床者，如老年體弱、慢性病不適過(guò)多活動(dòng)者。2、護(hù)理內(nèi)容： 臥床休息，根據(jù)病情可床邊輕度活動(dòng)。 每1-2小時(shí)巡視一次，觀察病情和用藥后的反應(yīng)效果。 給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人的身心需要。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。5、三級(jí)護(hù)理：（1）病情依據(jù)：病人病情較輕，生活能自理，離床活動(dòng)者，如疾病恢復(fù)期和即將出院的病人。（2）護(hù)理內(nèi)容： 督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次，觀察病情。 進(jìn)行衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。 掌握病人的病情變化和心理狀態(tài)。（十四）住院患者身份識(shí)別、轉(zhuǎn)接與登記制度1、醫(yī)護(hù)人員在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確

32、認(rèn)患者身份。2、檢查RICU、病情危重、意識(shí)障礙、輸血、不同語(yǔ)種或語(yǔ)言交流障礙等患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識(shí)。3、護(hù)士在為患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙核對(duì)?！巴髱А庇涊d信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、科別、診斷、過(guò)敏史等。由病房責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。4、護(hù)士在給使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示時(shí)，必須雙人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。佩戴“腕帶”標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，注意觀察佩戴部位皮膚無(wú)擦傷、血運(yùn)良好。5、有創(chuàng)治療活動(dòng)、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，并至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，核對(duì)床頭卡和腕帶，確認(rèn)患者身份。6、

33、在診療活動(dòng)前，實(shí)施者必須親自與患者或其家屬進(jìn)行溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證對(duì)患者實(shí)施正確的操作。7、圍手術(shù)期患者“腕帶”使用時(shí)間必須依據(jù)護(hù)理部規(guī)定，即手術(shù)前一日開(kāi)始使用，手術(shù)后病情危重期間使用（直至改為二級(jí)護(hù)理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用三日，結(jié)束后由病房負(fù)責(zé)護(hù)士核對(duì)后取下。8、急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、ICU之間患者識(shí)別，必須有患者身份識(shí)別的如下具體措施：（1）急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；出示患者在急診就診的復(fù)寫病例、入院病例；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，無(wú)誤后方可離開(kāi)。（2）門診急診患者與ICU、手術(shù)

34、室、病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；出示患者在急診就診的復(fù)寫病例、入院病例；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者自然情況、生命體征、意識(shí)狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診患者與ICU、手術(shù)室、病房對(duì)接記錄單，無(wú)誤后方可離開(kāi)。（3）病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真查對(duì)，做好手術(shù)前準(zhǔn)備；認(rèn)真與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、藥物情況等，并填寫病房與手術(shù)室患者對(duì)接記錄單。（4）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍應(yīng)按識(shí)別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術(shù)室與病房患者對(duì)接記錄單，無(wú)誤后方可離開(kāi)。（5）病房與ICU轉(zhuǎn)

35、接患者：由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證搬運(yùn)安全；病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：意識(shí)、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫病房患者與ICU對(duì)接記錄單，無(wú)誤后方可離開(kāi)。（十五）特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 在緊急搶救患者的情況下，由于時(shí)間緊迫，很多操作不能按常規(guī)進(jìn)行，“三查七對(duì)”也很難做到，醫(yī)務(wù)人員之間不能有效溝通，因此容易造成醫(yī)療事故和診療差錯(cuò)，給患者安全帶來(lái)隱患，所以必須建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通。1、主要措施（1）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，在執(zhí)行時(shí)有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。（

36、2）對(duì)接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。2、關(guān)鍵流程（1）特殊情況下，醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通非常重要，尤其是在緊急搶救危急重癥患者的情況下，醫(yī)生在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)可能因?yàn)榫o張等原因出現(xiàn)口誤，執(zhí)行醫(yī)囑的醫(yī)護(hù)人員也可能因?yàn)槟承┰蚨?tīng)錯(cuò)或記錯(cuò)醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑。措施要求對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，一方面可以讓醫(yī)生鑒別護(hù)士接受的信息是否正確，有無(wú)混淆，另一方面可使醫(yī)生對(duì)下達(dá)的醫(yī)囑再次進(jìn)行確認(rèn)，避免醫(yī)療差錯(cuò)。（2）對(duì)于“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果的記錄要求，是

37、為了確?！拔＜敝怠眻?bào)告的準(zhǔn)確性，避免口頭報(bào)告所產(chǎn)生的誤差。在臨床中，“危急值”的數(shù)值不僅直接指導(dǎo)著臨床用藥，而且關(guān)系到患者的生命安危。如患者血鉀濃度過(guò)低或過(guò)高時(shí)都必須及時(shí)搶救，否則將發(fā)生猝死，類似檢驗(yàn)結(jié)果的記錄必須準(zhǔn)確、可靠。臨床上，往往由于某些原因，檢驗(yàn)結(jié)果不能及時(shí)被記錄，醫(yī)生多采取事后“補(bǔ)記”的方式，但由于記錄不及時(shí)，容易發(fā)生遺漏。因此，按照措施之相關(guān)規(guī)定正確記錄重要檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于保障患者安全尤為重要。（十六）危急值報(bào)告制度1、“危急值”報(bào)告程序（1）醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、

38、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在危急值報(bào)告登記本上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。（2）臨床科室人員在接到“危急值”報(bào)告電話后，應(yīng)在臨床科室危急值報(bào)告登記本上做好記錄，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。（3）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。（4）主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的

39、“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。2、 “危急值”報(bào)告制度的落實(shí)情況，將納入醫(yī)院績(jī)效考核。醫(yī)技科室如未按要求向臨床科室報(bào)告危急值結(jié)果，則XXXX；臨床科室未及時(shí)處理一次則XXX，病歷無(wú)記錄一次則XXXX；危急值報(bào)告登記本登記不及時(shí)、漏登或缺項(xiàng)過(guò)多，則XXX。3、各臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報(bào)告制度。4、要求（1）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序。科室要有專人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度落實(shí)情況，確保制度落實(shí)到位。（

40、2）文件下發(fā)之日起，“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能科室對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。（十七）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度1、目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。2、適用范圍 適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告表格和程序上報(bào)，不屬本醫(yī)

41、療安全（不良）事件報(bào)告內(nèi)容之列。3、 醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級(jí)劃分（1）定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（2）等級(jí)劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：級(jí)事件（警告事件） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。級(jí)事件（不良后果事件） 在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 級(jí)事件（未造成后果事件） 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微

42、后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級(jí)事件（隱患事件） 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。4、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則：（1）級(jí)和級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、衛(wèi)生部重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào) 告制度的規(guī)定以及我院差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度執(zhí)行。（2）、級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作